中医对舒张性心力衰竭的认识
摘要：舒张性心力衰竭指一组具有心力衰竭症状和（或）体征，以心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征，本文对该病的中医认识进行综述，尤其对该病的病因病机、辨证分型及治疗进展，做一个较为全面的阐述。
舒张性心力衰竭；DHF;左室射血分数正常的心力衰竭
关键词
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舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）指一组具有心力衰竭症状和（或）体征，以心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。DHF可导致肺循环和体循环淤血而出现心力衰竭症状和体征。流行病学研究显示，40%~60%的慢性心力衰竭患者属于DHF，且多发生在老年、女性，有高血压、糖尿病史的人群。在临床上常发生于心力衰竭的早期且早于收缩功能障碍出现，因此减缓DHF病程发展，甚至治愈的重要性不言而喻。目前，DHF巳成为中西医临床研究的热点。中医并无“舒张性心力衰竭”，的病名，但根据其临床表现，舒张性心力衰竭可归属于“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“胸痹”等病证范畴。
1西医对DHF的认识
1.1DHF的病因及发病机制
许多疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病等，可通过不同机制导致DHF，其中最常见的原因是高血压。目前认为DHF的发病机制主要有两方面：①心室主动松弛能力受损：心脏在正常舒张期间细胞质中的钙离子需重新进人肌浆网，使细胞质钙离子降低，实现心室肌的松弛，若是钙转运异常则导致心肌细胞内钙蓄积，心肌无法有效松弛从而影响舒张功能。②心室壁僵硬度增加：导致心肌僵硬度增加的因素包括心肌纤维化、心肌局部病变和某些全身性疾病。
1.2西医诊断标准
早在1998年欧洲心脏协会认为诊断舒张性心衰应同时满足以下3点：①有充血性心衰的症状或体征；②左室收缩功能正常或轻度异常，LVEF＞45%；③左室充盈、舒张期扩张度降低、僵硬度不正常的证据。
而在2007年，欧洲心脏病学会（ESC）的心衰和心脏超声组发表了有关舒张性心衰专家共识，他们将舒张性心衰称为左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF），表现为左心舒张功能不全。诊断HFNEF需具备3个条件：①充血性心衰的症状或体征；②正常或轻度异常的左室收缩功能；③舒张性心功能不全的证据。
1.3 DHF的西医治疗
ESC于2005年提出舒张性心衰的治疗方案：I类推荐包括积极控制血压（证据水平A），控制房颤心律和控制心室率（证据水平C），应用利尿剂控制肺淤血和外周水肿（证据水平C）；IIa类推荐对有症状性或可证实的心肌缺血患者，考虑冠状动脉血运重建（证据水平C）；类b推荐包括房颤患者转复为窦性心律（证据水平C），使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB类药物逆转左室肥厚（证据水平C），谨慎使用洋地黄类药物缓解心力衰竭症状（证据水平C）。
2中医对DHF的认识
2.1中医对舒张性心衰的认识是包含在对心力衰竭认识中的。最早对“心衰”症状进行描写的是《内经》，例如《素问?举痛论》提到“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”；《灵枢?胀论》“心胀者，烦心短气，卧不安”；《素问?痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”等；而最早提出“心衰”一词的是晋代《脉经?卷三?脾胃第三》：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”
2.2DHF的病因病机中医认为舒张性心衰的病位以心为主，波及肺、脾、肾等多个脏器，病机为心之气虚，阴虚为主，涉及瘀血、水饮、痰浊，可因感受外邪、劳倦过度、情志刺激等诱发。魏美琴认为本病病机以气阴两虚为基础，兼以气滞血瘀、心脉阻滞。陈守宏等认为本病病机主要在气虚，气虚则无以推动水液运行，聚集成痰，痹阻胸阳。李晓认为本病多属于本虚标实。初期以气阴虚为多见，临床常见气阴两虚，痰瘀互结的证型。后期阴损及阳，导致阳气虚衰，临床多见阳气虚衰，痰瘀阻滞的证型。许杰认为该病的发生与肾虚有关，总以本虚标实为特点，病机以气、血、阴、阳亏虚为本，以瘀血、痰饮阻滞为标。朱波等认为心衰为病，虽是心气虚衰，但究其根本实是源于肾气匮乏，发病早中期以心气虚损为主，可伴有脾肺气虚，若至心衰后期则心肾俱衰，肾脏阴阳两虚，无以相济，则痰浊内生。肾气日衰，终致病重难复。
2.3DHF的辨证分型目前对DHF辨证分型的研究比较少，也没有统一的分型标准。多数医家认为本病的中医证型一般是先出现心气虚或心气阴两虚，而后阴损及阳，逐渐出现血瘀水停，心肾阳虚、阳虚水泛、阴阳两虚等证。邓乐巧等对86例心脏舒张功能不全患者的四诊资料进行收集分析后结合临床，认为心脏舒张功能不全患者应分为四大症候群：①心脾两虚、气血亏虚型；②心肾阳虚、痰瘀水互结型；③肝肾阴虚、肝阳上亢型；
④脾胃气虚、痰浊中阻型。张济海将本病辨证分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚四型。李晓则将本病分为气阴两虚、痰瘀互结和阳气虚衰、痰瘀阻滞两种证型。
2.4中医对DHF的治疗李晓对于气阴两虚、痰瘀互结型的DHF，以益气养阴、化痰活血为法，方用十味温胆汤加减治疗；而对于阳气虚衰、痰瘀阻滞型，以温阳益气、化痰通络为法，方用自拟强心汤（黄芪、生晒参、桂枝、茯苓、法半夏、陈皮、葶苈子、丹参、血竭、三七粉等）加减治疗，取得了不错的效果。魏美琴等以益气活血为法自拟药方（人参、黄芪、丹参、郁金、当归、熟地黄、炙甘草等）治疗DHF，总有效率为85. 0%，治疗前后左室舒张功能指标有显著性改善（P<0.05），更有效地控制心率，减少心肌耗氧。朱波以滋补心肾、养阴化痰为法，药物主要组成为生炙黄芪、麦冬、山萸肉、海藻、桂枝、蒲黄、路路通等的“心衰1号”治疗冠心病舒张性心衰，不仅疗效较好，心功能也能得到明显的改善。张颖莉等将110例舒张性心力衰竭患者随机分为对照组52例（抗心衰西药规范治疗）和治疗组58例（在西医治疗基础上加用益心舒胶囊：人参、麦冬、五味子、丹参、黄芪、川芎等益气活血之品），服药3个月后观察两组临床疗效及测定治疗前后心脏舒张功能指标，发现治疗组总有效率优于对照组（P<0.05）。张晓雷采用温阳益气活血化痰方法，对30例冠心病伴有左室舒张功能障碍患者进行治疗，较好地改善了老年DHF的左室舒张功能。
3问题与展望
近年来，中医在治疗DHF的理论和临床实践上都积累了不少经验，取得了一定进展，运用中医药治疗DHF不仅疗效好，能明显改善心功能指标，而且不良反应少，但由于中医对本病的认识时间短，缺乏统一公认的诊断分型标准，缺乏大规模随机对照的研究，许多经验和成果难以被推广和承认。因此，笔者认为现阶段中医在DHF研究上应首先对本病辨证规律进行归纳总结，在取得了一定成果后再进行临床辨证分型。我们相信，在越来越重视治未病的今天，中医药在治疗DHF方面将有着相当的发展潜力和治疗前景。
黄孟龙郑峰
细说舒张性心力衰竭诊断篇北京协和医院朱文玲 定义 舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。 过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。 当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前，患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。 有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。 流行病学 舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。 1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。
诊断舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。 临床表现 当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。 超声心动图 多普勒二尖瓣血流频谱 舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT）二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相
舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32,33]。 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E 峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 三．循证医学证据 治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。 四．治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
舒张性心衰和收缩性心衰临床比较探讨蔡志龙 发表时间：2016-08-04T14:22:19.703Z 来源：《医药前沿》2016年8月第22期作者：蔡志龙 [导读] 总之，目前在预防和治疗心衰疾病中，主要采取经验性治疗，准确的判断患者的心衰类型，是治疗的前提和关键。 蔡志龙 （福建省晋江县安海医院心内科福建晋江 362261） 【摘要】目的：研究分析舒张性心衰和收缩性心衰临床表现差异。方法：选取我院收治心衰患者186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF），比较分析两组患者的临床资料，探讨影响舒张性心衰和收缩性心衰的因素和差异。结果：舒张性心衰组（HF-PEF）患者的平均年龄较大，高血压和女性患者占比较高。舒张性心衰(HF-PEF)组患者的白蛋白、血钠、血氯的指标水平均明显高于收缩性心衰(HF-REF)组患者，但舒张性心衰(HF-PEF)组患者的心率、肌酐（Cr）、血尿酸、血钾、脑钠肽(BNP)水平均明显低于收缩性心衰（HF-REF）组患者，差 异具有统计学意义（P<0.05）。结论：舒张性心衰和收缩性心衰存在不同的差异，因此不同类型的心衰应采取不同的预防和治疗手段。 【关键词】心力衰竭；舒张性;心力衰竭，收缩性;临床特点；危险因素 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0146-02 随着我国人口老龄化加剧，心衰的发病率呈直线上升趋势[1]。心衰主要分为舒张性心衰和收缩性心衰，虽然两种心衰的症状和体征具有相似性，但是两种心衰在临床特征和发病机制及治疗措施等方面均存在明显差异。本研究通过对舒张性心衰和收缩性心衰患者在病因和临床表现及危险因素的差异进行比较，为临床治疗提供有效的防范和治疗措施。本报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2007年12月～2014年2月期间收治心衰患者共186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF）平均年龄（67.3±14.2）岁，所有患者均符合2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南的判断标准[2]。 1.2 方法 首先查阅所有选取患者的临床资料，主要包括：患者的既往疾病史、基本心血管病史、体格检查指标、心脏超声检查、用药情况及实验指标。其中实验指标是所有患者入院第二天清晨空腹取外周静脉血检的检查结果，心脏超声则屈患者入院第3d内的首次心脏超声检查结果。其次根据超声心动图检查和生化指标检查结果进行比较分析舒张性心衰和收缩性心衰的临床差异。 1.3 统计学方法 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，采用计量资料比较t检验，并以（x-±s）表示，若（P＜0.05），则差异显著，有统计学意义。 2.结果 2.1 比较两组患者的相关资料及合并症 舒张性心衰组（HF-PEF）患者平均年龄较大，女性患者及合并高血压患者占比明显高于收缩性心衰组（HF-REF）。比较两组患者心功能情况，HF-PEF组患者的心功能分级主要以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为主，HF-REF组心功能主要以Ⅲ、Ⅳ为主。 表1 比较两组患者心功能分级情况 * 3.讨论 目前，主要通过患者左心室射血分数（EF）来区分舒张性心衰与收缩性心衰，但判断EF临界值的标准不一致，如西欧国家调查心衰通常以EF≥0.40作为临界值，国外研究数据显示：舒张性心衰（HF-PEF）占所有心衰发生占比达到40%～60%，平均占比55%[3]。而本研究根据我国2014年心力衰竭的诊断和治疗指南将本次EF临界值定为0.45。结果显示HF-PEF占比67.74%，由此发现，我国舒张性心衰发生率高于收缩性心衰。本研究通过对HF-PEF心衰和HF-REF心衰的相关资料及合并症进行比较分析，结果显示：HF-PEF患者中女性及高血压患者占比较大，且该组患者的平均年龄明显高于HF-REF组，由此可得，随着年龄的增加，人体心肌僵硬程度不断增加，容易导致左心室
?名老中医经验? 郭维琴教授对心力衰竭的中医认识与辨治 王亚红1,王振涛2 (1.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;2.河南省中医院,河南 郑州 450002) 关键词:心力衰竭;病因病机;辨证论治;郭维琴 中图分类号:R541.6+1 文献标识码:A 文章编号:1003-5028(2003)10-0012-02 郭维琴是北京中医药大学东直门医院教授,业医30余载,学贯中西,临床经验丰富,尤其在中医药防治心血管疾病方面有较好的疗效,现将郭师对心力衰竭的中医认识与辨治介绍如下,以飨同道。 1 病名认识 心力衰竭简称心衰,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。临床上,心衰分为左心衰、右心衰、全心衰,左心衰患者以心悸、喘息不得卧为主要表现,右心衰以心悸、下肢水肿、颈静脉怒张、肝肿大为表现,全心衰包括左心衰和右心衰。 中医无心衰之病名,从其临床表现看,心力衰竭属中医“心悸”、 “喘证”、 “水肿”、“心水”、“痰饮”范畴。中医文献中虽无心力衰竭这一病名,但对心力衰竭的病因、临床表现都有描述,如:《素问?痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”又曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《金匮要略?水气病脉证并治》:“心水者,其身重,而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿。”又曰:“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮作也。”《灵枢?五邪》:“邪在肝,则两胁痛……恶血在内。” 2 病因病机认识 心病日久致心气虚,气虚血瘀,可见颈部青筋暴露,胁下积块,爪甲青紫,心悸。心气虚,脾肾失于濡养,导致脾气虚,日久致脾肾阳虚,水液不化,水液上凌心肺,可出现心悸、咳、喘,水液犯溢肌肤、脏腑,可出现水肿、胁下积块颈部青筋暴露。本病主要病位在心、脾、肾,涉及肺、肝,从临证看,郭师认为本病病机为本虚标实,本虚为心、脾、肾气虚,心、脾、肾阳虚,标实为血瘀、水泛。 3 辨证论治 郭师在临床上将心衰辨证分为以下五型:①气虚血瘀 收稿日期:2003-05-15 作者简介:王亚红(1967-),女,博士,主治医师,从事心血管疾病的临床及科研工作。型:临床常见如心悸,劳则心悸加重,气短,疲乏无力,下肢水肿为心脾气虚,胁下积块,口唇色暗为血瘀,苔薄白,脉沉无力或结代。以益气活血,健脾利水治法。郭师常选用方药:党参、黄芪、丹参、泽兰、车前子、茯苓、白术、桑白皮、葶苈子。 ②气虚阳虚型:心悸,喘息动则尤甚,脘腹冷痛,四末欠温,下肢水肿为心脾阳虚,胁下积块,触之即痛,口舌紫暗,爪甲紫暗为阳虚血凝,苔薄白腻,舌胖,脉沉无力。以益气活血,温阳利水为治法。常用方药如:党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、干姜、桂枝、苍术、白术、苏子、车前子、茯苓。③水犯心肺型:临床常见心动悸,休息亦悸,喘息不得卧,咳吐白色泡沫痰为水犯心肺,畏寒肢冷,身疲倦怠,腰以下水肿,胁下积块,触之即痛,口干不欲饮为脾肾阳虚水泛,唇舌紫暗,爪甲至节紫暗为阳虚血凝,苔白腻水滑,脉沉无力或结代。以益气活血,温阳利水,化饮定喘为治法。郭师常用方药:党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、桂枝、附子、白术、猪苓、茯苓、车前子、白果、白芥子。④气阴两虚型:心悸气短,劳则加重,自汗胁下肿块,下肢水肿按之不起,倦怠嗜卧为心脾气虚,盗汗两颧暗红,虚烦不眠,五心烦热为阴虚,舌暗红,苔少或剥脱,脉沉细结代。以益气活血,育阴安神为治法。选用方药为:党参、黄芪、麦冬、五味子、泽兰、女贞子、鳖甲、桑白皮、葶苈子、合欢皮、远志、炒酸枣仁、知母。⑤气血两虚型:心悸气短,动则心悸,神疲乏力,食欲欠佳,食后腹胀,腰酸腿软,腰以下肿,胁下积块质硬为心脾肾气虚,头晕眼花,面色无华,记忆力差,不寐多梦为血虚,舌暗淡体胖,有齿痕,脉沉细。主要治法为益气养血安神。方药为:党参、黄芪、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、桑白皮、葶苈子、泽兰、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、茯神木。 4 讨论 心主一身之血脉。由于心病日久,心气虚衰,心阴耗损,往往导致阴阳俱虚。心气虚则血脉鼓动无力,血行不畅,形成血瘀,诸脏腑失去濡养而虚衰,若肺气虚,肺血瘀阻则气短、咳喘,脾虚津液运化不利则痰饮内生,肾阳虚气化不利则尿少、水肿,肝血瘀滞而胁下积块,周身气机失调。郭师认为治疗原则宜益气温阳,活血利水。关于益气药的应用,心主血脉,气为血帅,气行则血行,郭师重用益气药,如党参、黄 ? 2 1 ?
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血。它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭[1]。舒张性心力衰竭受到广泛重视和较为深入的研究。与心肌张力发生和缩短受损所致的收缩性心力衰竭不同，舒张性心力衰竭系心室充盈异常所致。这是由于心脏通过有效收缩、实现射血功能的过程中，心室必须具有良好的充盈性能，使其容量、压力很快恢复至收缩前状态。而且，心脏功能的完成不仅依赖左右心室的收缩与舒张，同样有赖于左右心房的收缩与舒张。只有依赖这种由心房、心室共同协调参与的心脏舒缩活动，心脏的射血功能才能得以很好的完成。因此，从广义上讲，病理状态下的舒张性心力衰竭应包括左右心房、左右心室的舒张功能衰竭。由于左心室在整个心脏机械活动中承受的压力负荷最高，做工最大，受损机会最多。 症状体征 ⒈症状单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难。合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难、气急等左心衰竭症状，又有腹胀、尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现。后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现。舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。 ⒉体征单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强、心尖部可闻及收缩期杂音、主动脉瓣第二音亢进；梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音；主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音；缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝、病理性第三心音等。合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭，其体征与典型的充血性心力衰竭无异，主要是左、右心衰竭体征加原发心脏病体征，仔细体检便可发现。 疾病病因 引起单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为4类：
三、中医对心衰的认识 心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。临床上有急、慢之分。急者见：怔忡，气急，不能平卧，呈坐状，面色苍白，汗出如雨，口唇青紫，阵咳，咳粉红色泡沫痰，脉多疾数。慢者见：心悸，短气不足以吸，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇爪甲青紫，烦躁，腹胀，右胁下癥块，下肢浮肿。急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病情演变较缓，但因其虚实错杂，治疗也较难，故对病情较重者，应采取综合治疗。 心衰为心脏气力衰竭，故病位在心，但与肺、脾、肝、肾均有密切的关系。病性属本虚标实，虚实夹杂之证。病初以气虚、阳虚为主，因病者体质不同，可兼有阴血亏虚；随病情发展，心气日渐衰竭，血瘀、水结也逐渐加重，故在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。 辨其病机，主要为源于五脏功能失调所致的心肾阳虚，肺肝血瘀。心衰为全身性疾病，“心者，君主之官……主不明则十二官危。”心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养，肺气闭而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧；肝失疏泄，所藏之血瘀而不泄，则见胁下癥块，肌肤黄染；脾失健运，则腹胀纳呆；肾失开阖温化而尿少、浮肿。故心衰可出现上述证候表现。 心衰之疾，以体用俱病，阳衰气弱，血瘀水结为病机核心，发时为危、为重，缓时无危及生命之征。故治疗时应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，辨明本虚标实，以益气温阳，化瘀利水为治疗大法。本虚：有气虚，阳损，阴伤，或气阴两虚，或阴阳俱损之分；标实：为气滞，血瘀，水结。在急性发作时，以治标为主，调其营卫，祛邪为务，根据病邪之不同及轻重之异，分别采取解毒、清热、化痰、平喘、化瘀、利水等法。在缓解期则以治本为主，益气温阳为法，并依据气、血、阴、阳亏虚之不同而攻补兼施之。 心衰各证候之间可以相互转化，气虚可发展为阳虚或兼阴虚；气阴两虚可加重而转为阴阳俱损或阳衰气脱证，本虚兼标实而见气虚血瘀或阳虚水泛。心衰若治养不当，可转为心源性脱证，甚者导致死亡，预后不良。
12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石
英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行
健康讲座-心力衰竭 什么是心力衰竭？ 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 基本病因 原发性心肌损害：缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重 诱因 感染呼吸道感染最常见 心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发 心脏负荷加重血容量增加,摄钠盐过多或输液过多过快,过度的体力劳累或情绪激动 治疗不当不适当的停药 原有心脏病变加重或并发其他疾病：贫血、甲亢 心力衰竭的类型 按心衰的部位：左心衰、右心衰和全心衰 按病程：急性和慢性心衰
按心衰特点：收缩性和舒张性心衰 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 NYHA Ⅰ：活动时无症状 NYHA Ⅱ：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降 NYHA Ⅲ：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降 NYHA Ⅳ：休息时有症状 临床表现 早期表现——症状 窦性心动过速，面色苍白 活动时易疲劳，重体力活动时出现呼吸困难 左心衰早期，可仅有夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸闷 右心衰早期，仅角上腹部胀痛、系肝淤血肿大所致 早期表现——体征 舒张期奔马律 交替脉 颈静脉充盈 间质性肺水肿
慢性心力衰竭临床表现 一、左心衰竭 （一）症状 1肺循环淤血所致的程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 2.咳嗽及咯血 3.倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、神志错乱及精神症状 4.少尿及肾功能不全症状 （二）体征 1 肺部湿性啰音 2 原有心脏病体征 左心衰体征：心率增快、P2亢进、舒张期奔马律、心尖区SM杂音，严重者可有紫绀 二、右心衰竭 （一）症状 主要由体静脉淤血所致 症状: 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿多等
近年来临床观察发现，在具有典型心力衰竭(心衰)临床表现的患者，约30-40%的患者左室射血分数正常或仅轻度降低。对这些患者，近来的认识趋向一致，即舒张性心衰是他们的主要问题，从而扩展了我们对心衰的认识。对舒张性心衰的概念、发生机制和治疗加以了解，对临床充血性心衰的处理有重要的意义。 一、定义 舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合症[1]。从概念上讲，舒张性心衰时，心室腔在舒张期不能接受足够的血液是由心室舒张性能减低和/或心室僵硬度增加引起的，而不是由前负荷异常引起的。 舒张功能障碍的患者，临床可以有、也可以无心力衰竭表现，可以伴有、也可以不伴有收缩功能异常。舒张期是从心肌不产生力量和收缩到恢复至初始长度的时间过程。当这一过程延长、减慢、或者不完整时，即可定义为舒张性心功能不全(diastolicheartdysfunction)。 二、流行病学资料 由于目前尚缺少对舒张性心力衰竭的前瞻性临床研究，因而确切地讲，目前尚没有关于舒张性心衰较准确的发生率和较可靠的流行病学资料。在左室功能不全研究(SOLVD)中[2]，30%心力衰竭患者的左室收缩功能在代偿范围，提示舒张性心衰的发生率约为30%;在其他一些回顾性的研究中[3]，舒张性心力衰竭的发生率在20%～40%间;社区研究[4]报告则为50%。 舒张性心衰的发生与患者的年龄和性别有关。有报道[5]，在60岁以下患者舒张性心衰的发生率(incidence)为15～25%，在60～70岁患者为35～40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。女性患者的发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。 三、发生机制 引起舒张性心功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制二部分[6]。前者包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些机制在导致舒张功能不全和DHF的病理生理过程中发挥重要作用。
对心衰病（急慢性心力衰竭）的认识 中医无“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全称，但有心衰的记载。《素问?逆调论》写到“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“夫不得卧，卧则喘者是水气之客也”。汉代张仲景提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”。支饮表现“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”；心水表现为“身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并在伤寒论创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等。《圣济总录?心脏门》中提出了“心衰”一词，“心衰则健忘，心热则多汗，不足胸腹肋下与腰背隐痛，惊悸恍惚，少颜色、舌体强”。《医参》“主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”近年来，对心衰病因病机的认识已基本趋于一致，即为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮。标本俱病，虚实夹杂，是心衰的病理特点。 本病总的病机为气虚血瘀阳虚水泛病位涉及心、肺、脾、肾。气虚：心、肺气虚，血脉运行不畅，则见心悸、气短自汗、唇舌爪甲紫暗、胁下有积块。阳虚：为心、脾、肾阳虚。心阳虚，胸阳不展，则血脉瘀阻；脾肾阳虚，水饮内停，且寒饮易乘虚上泛，则见心悸，上泛于肺则喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，水饮外溢则水肿，甚则鼓胀，四末欠温根据患者身体素质的不同，临床也可兼见阴虚，血虚者，故临床分型时也有气阴两虚，气血两虚型。 无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更加戕害心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。 临床常见有风湿性心脏病发作心力衰竭的病人，其病因病机是风寒湿邪由心脉传入心，心阳受损，火衰则脾阳亏虚，脾虚不能制
临床病例：患者女，65岁，绍兴东湖人，因反复胸闷活动后气促三年再发三天入院。患者近三年来反复出现活动后气促并进行性加重，半年前开始出现安静时亦感气促，动辄尤甚，严重时不能平卧，频发夜间阵发性呼吸困难，乃至端坐呼吸。患者自诉有慢性咳嗽史10余年，8年前曾服用“河南药”，4年前停服。多次在市区几家医院就诊，均诊断为“AECOPD，冠心病，全心衰，心功能4级”，经抗炎、化痰、平喘及强心利尿等处理后症状可缓解，但缓解时间不长，短则一周长则一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺内脂、阿斯美、喘康速气雾剂等，但病情控制欠理想，近一年来几乎每月住院一至二次。此次入院前3天在无明显诱因下气促加重，自行服用上述药物无效。体格检查：端坐位，不能平卧，口唇发绀，呼吸21次/分，肝颈征（-），双肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺中等量湿性罗音，心率100bpm，心界稍大，无杂音，下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞；超声心动图：左房内径40mm，LVEDS，LVEF50%，E峰﹤A峰；血气分析正常。 临床问题 研究证明，在传统上认为是充血性心力衰竭的病人中，30%-40%的患者主要是由原发性舒张功能异常所致。晚近亦有学者称之为“射血分数正常的心衰”，其发生机理主要是心肌缺血、心肌纤维化、心肌肥大及室壁肥厚导致心室的僵硬度增加，舒张期压力上升，左房压升高，产生与收缩功能异常完全相同的症状和体征。区分患者系“收缩衰竭”抑或“舒张衰竭”或是二者兼有，对临床治疗的选择至关重要。舒张性心衰的1年、3年、5年的生存率与收缩功能不全并无差异，因此也是一种致命的临床疾患，值得引起临床关注。 策略与证据 诊断收缩或舒张功能不全引起的心衰，在症状和体征上难以区别二者，但舒张功能不全者心衰射血分数不降低，心脏不大，二者可通过特殊的仪器进行鉴别，如超声心动图，心导管，放射性核素，无创血流动力学监测也具有重要价值。 舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，2006年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，LVEF>50％和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 三、左室舒张功能不全的征象：1、侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mPCW>12mmHg；或左室舒张末压LVEDP>16mmHg, 或左室松弛时间常数τ〉48ms, 或左室腔僵硬度常数b>。 2 、组织
谈中医对心衰的认识 徐左北 （江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213003） 关键词：心力衰竭；充血性；中医认识 中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2007)02- 0007- 02 充血性心力衰竭是临床重症。中医文献中无心力衰竭之病名，而是将此病格列在喘证、水肿、痰饮、阴水、惊悸、怔忡等病证中，其中部分论述与现代的“心衰”症状及体征十分接近，中医对其证治研究颇多，为后世临证施治打开了方便之门。 1 对心衰的病因认识 1.1肾虚水泛 《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，……肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”《素问·藏气法时论篇》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风。”认为心衰水肿、血瘀、喘咳、不得卧，其肿咳多认为系肾虚水泛所致，此论对后世医家影响颇深，多宗此说，以“肾水”为主。《医学入门·水肿论阴阳》：“阳水先肿上体，肩背手脯手三阳经，阴水先肿下肢，腰腹髀足三阴经”。《医学心读·水肿胀满》“虚人水肿者，上虚不能制水也，水虽制于脾，实则流于肾，肾本水脏而寓焉，命门火衰、既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之症多属火衰也。” 1.2心有水气 《金匮·水气病》认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”言明其病为“水”，其位在“心”，认为肿系“心水”，是对“肾水”论的进一步发展。《华佗中藏经》亦曰：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。”《伤寒明理论》云：“由水停心下，心言火而恶火，水既内停，心不自安，则为悸也。”即指水饮凌心为悸。 1.3心气不足 心脉痹阻 《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”认为“心衰”悸、烦、喘是因心气不足、心脉痹阻。《素问·平人气象论篇》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《杂病源流犀烛·怔忡源流》则说：“怔忡……或由阳气内虚，或由阴虚内耗。”《金匮要略·痰饮咳嗽篇》所云：“喘满，心下痛坚，面色黧黑，其脉沉紧。”王清任说：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。 2 对心衰证候的认识 2.1对心衰水肿的认识 《素问·水热穴论篇》云：“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”《灵枢·水胀篇》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水以成矣。”《济生方》云：“肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝衍肿，面浮腹胀，小便不利，外肾或肿，甚则肌肉崩溃，足胫流水。”皆认为心衰水肿为“肾水”所致。 2.2对心衰喘咳的认识 《外台秘要·咳嗽》：“心咳，咳而唾血”，《景岳全书·喘促》云：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，……劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”是对劳力性呼吸困难的论述。《石室秘录·喘病治法》道：“凡人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚， 一卧则喘”，是对夜间阵发性呼吸困难的论述。 2.3对心衰怔忡心悸的论述 《杂病源流犀浊》云：“怔忡……或由水饮停于心下，水气乘心。”言明怔忡之因。《医碥》则详述心衰心悸之候：“悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。……一由于停饮，水停心下，心火为水所逼，不能下达而上浮，故动而不安也，必有气喘之证，肾水上浮凌心，义亦如之，而治有异，肾阴上泛之水，宜益火。” 2.4对心衰血瘀的论述 《诸病源候论·虚劳浮肿候》示：“肾虚则水气流溢，散瘀皮肤，故令身体浮肿，若气血俱涩，则多变为水病也。”《医林改错》述及：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血病则累气，……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”这些论述阐明心阳不足，行血无力，血流迟滞，瘀而成水。 2.5对全心衰的论述 《诸病源候论·水肿咳逆上气候》详述云：“肾主水，肺主气，肾虚不能制水，故水妄行，浸溢皮肤而身体肿满，流散不已，上乘於肺，肺得水而浮，浮则上气而咳嗽也。”是对全心衰的论述。《千金要方·心脏》则对心衰的病程进展进行了论述：“病先行于心者，心痛一日之肺喘咳，三日之肝，胁痛支满，五日之脾，闭塞不通，身痛体重。”《医宗必读·脉候》则言明心衰预后：“喘而气逆，脉数有热不得卧，难治，上气喘嗽而肿，肩息，脉浮大者死。” 3 对心衰治疗认识 3.1对心衰水肿的治疗 利尿是治疗水肿最基本的方法，《金匮要略·水气病脉证并治》中论述水肿治疗要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”此至当之论，然肿满最慎于下，当辨其阴阳。《景岳全书·肿胀》说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”对心血瘀阻之肿多用活血化瘀；对肾阳不足的水肿多治以温阳利水。指出了心肾的相互关系，提出了病本在肾的理论，并根据这一理论制定出命门水亏，命门火衰，真阳不振者，宜扶阳益火。 3.2对心衰喘咳的治疗 《明医杂著·胀论》释曰：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满，此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主而行水饮之，脾土受伤不能制水则水湿妄行浸渍肌肉。水既上溢则邪反浸肺，气不得降而生喘矣，此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主。” 3.3对心衰怔忡心悸的治疗 《医宗金鉴》云：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣，肾气丸温阳气以行水，虽所主不同，而利小便则一也”。《丹溪手镜·悸》示：“凡治悸者，必先治饮，以水停心下，散而无所不至，浸于肺则喘咳；浸于胃则哕噎；溢于皮肤则肿；渍于肠则利 收稿日期：2006-10-09 作者简介：徐左北（1960-），男，江苏苏州人，主任中医师，学士，主要研究方向：老年医学。 7
心衰病中医护理方案护理效果总结 一、基本情况 心衰病是国家中医药管理局确定的首批“13 个优势病种中医护理方案”中的病种之一, 2016 年04 月至06 月，我科收治心衰病27例，所有患者都纳入“心衰病中医护理方案”实施对象,其中纳入中医临床路径管理的 1 例，患者平均住院日10。5 天。 辨证分型统计如下：心肺气虚、血瘀饮停证13 例，肾精亏虚、阴阳两虚证1例,阳虚水泛证2例，心脾两虚证2例,气阴两虚、心血瘀阻证6 例，阳气亏虚、血瘀水停证3例。 应用的主要辨证施护方法：体位护理、活动护理、情志护理、强心药用药护理、皮肤护理、生活照顾、饮食护理、、正确测量体重、准确记录出入水量、辨证饮食指导、排便指导等。 应用的主要中医护理技术：耳穴贴压、艾炙、穴位贴敷、针刺、中药灌肠. 二、护理方案应用情况分析 (一）主要中医护理措施应用情况 1．主要辨证施护方法应用情况
2．中医护理技术应用情况
中医护理技术应用频率高的项目是耳穴贴压和穴位贴敷，其次是灸法、针刺.分析其原因：1．耳穴贴压和穴位贴敷主要是由责任护士根据患者的症状主动与主管医生沟通并实施，因此应用的主动性高。2．无创伤，患者易于接受。3．用物及操作方法简单，临床易于实施. （二）依从性和满意度分析 1．患者对中医护理技术的依从性和满意度
依从性较好的中医护理技术是耳穴压豆、穴位贴敷。分析其原因：1、操作方法简单，无创伤、无痛苦,患者易于接受.2、国家相关政策，如医保政策的支持，为上述方法的实施提供了保障。 护理满意度较高的中医护理技术是穴位贴敷、耳穴压豆。分析其原因：它能减轻心衰病患者喘促、胸闷心悸、神疲乏力、尿少肢肿等不适症状，配合其他治疗有较好的效果，因此患者的护理满意度也较高. 本次总结中，针刺、中药灌肠的应用病例数较少，因此不做分析.
舒张性心力衰竭 定义： 定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正 常的临床综合征。 很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈 压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚性 心肌病、高心病或高心病早期。 病因： DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患 病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥 厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺 血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。 舒张功能损害。DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性 心肌病、心肌淀粉样变等。 多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。 DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺 血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非 扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室 的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点： 心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿 舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。 临床表现： 舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%，或有左心室舒张功能受限的证据。
浅谈慢性心力衰竭的中医药治疗 慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，是各种心血管疾病的终末阶段，该病中医属“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，中医药在治疗此病方面可收到标本兼治的效果，笔者根据临床经验，并查阅相关文献，对慢性心力衰竭中医药治疗进行探讨。 标签：心力衰竭；慢性；中医药疗法 慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指患者由于各种心血管疾病导致心脏的血液输出量减少[1]，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现[2]。美国心脏协会把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血功能的结果，其临床表现复杂，发病率与病死率居高不下，是严重影响我国居民健康长寿、生活质量的重要疾病之一。运用中医理论辨证治疗慢性心力衰竭疗效显著，值得进一步研究探索。 1 中医对慢性心力衰竭的认识 从我国古代医籍《皇帝内经》等相关描述中可以看出，中医自古就对类似心衰症候群的病因病机及治疗有所认识，《内经》中“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出”[3]，详细记载了此类疾病可有心悸、烦躁、呼吸困难、水肿等症。宋代《圣济总录·心脏门》中就有“心衰”一词。《金匮要略》中有：“心水者，其人身重（肿）而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似心衰的水肿。 近代，中医学将心衰归属于“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，尽管临床表现多端，对其病机的认识已基本达成共识，主要为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，以心肾阳虚为根本，标实为血瘀、水饮、痰浊等，是病理基础，病位以心为本，与肺、脾、肝、肾关系密切。据其病机，治疗原则应以益气温阳为法，佐以利水消肿、活血祛瘀。 2 典型病例 患者，丁某，男，75岁，主诉“反复胸闷憋喘两年余，加重半月余”，既往“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅳ级”病史两年余，平素予服用抗心衰西药，反复住院治疗，主症：胸闷，憋喘甚，不能平卧，稍动即作，卧床休息亦不能缓解，恶心，腹胀，纳差，尿少，舌暗，舌体胖大，舌边齿痕，苔白，脉沉细，查体：T 36.3℃P 98次/min R 24次/min BP 140/90 mmHg，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸粗，双肺底可闻及湿性啰音，心律欠齐，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性浮肿，心电图示：窦性心律室上性早搏左前分支传导阻滞ST-T改变，心脏彩超示：EF 34.8%左心增大伴左室壁运动整体性减弱二尖瓣中-重度返流右心稍大伴三尖瓣中度返流肺动脉高压主动脉瓣退行性变伴轻度返流左心功能不
舒张性心力衰竭的发病机制 04级临床3班第1小组谭文诗石砚刘征宇李墨梁运邦陈文昊 摘要： 在心衰患者中，约30%~50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。引起舒张性功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制两部分。心肌外因素包括血液动力学负荷异常，心包结构的改变。心肌自身的机制主要包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些因素一起导致室壁僵硬、心肌顺应性降低、心肌舒张程度减小，左心室舒张期充盈不足，即使收缩能力正常心输出量仍不足及充盈压升高导致肺静脉高压，最终导致肺循环和体循环淤血的临床综合征。 关键字：舒张性心衰、舒张功能、心肌、充盈压 正文： 自从1984 年Doughterty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患者以来，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）已成为基础和临床研究的热点。舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能（心肌松弛性和顺应性）异常为特征的临床综合症[1]。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。DHF 可单独存在，称为单纯（又称孤立性）DHF；亦可与SHF 同时出现，称为混合性DHF。单纯DHF 是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。心室收缩功能正常，通常指左室射血分数（LVEF）≧40%~50%，心衰的症状是由左室舒张功能障碍所致[2]，Framingham 研究表明高血压病是这类患者的常见的基本病因。而老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[4]。舒张性心衰的发生与患者的年龄有关。有报道[3]在60岁以下的患者舒张性心衰的发生率15-25%，60-70岁的患者为35-40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。这里我们就具体深入的讨论舒张性心衰的发病机制。 DHF 发病机理和病理生理[5] DHF 的发病机制可分为心肌因素和心肌外因素两部分。 心肌因素包括： 1．心肌细胞内因素 1．1钙平衡、钙浓度、钙转运异常 钙平衡、钙浓度、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常。 当心肌收缩期结束后，开始进入舒张期。肌浆网上的钙泵对钙离子进行重摄取，胞质内钙离子浓度降低，Tn-C失活，原肌凝蛋白恢复原位，重新掩盖肌动蛋白位点，即凝蛋白和肌动蛋白脱离接触，肌肉松弛。这是目前较为公认的心肌舒张模式。钙离子对心肌舒张功能的影响还不仅体现在与心肌肌丝的直接作用上，对于一些钙离子依赖的蛋白和第二信使，尤其是影响钙离子流入、释放和再摄取的钙调蛋白，钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ，甚至是心衰时突变基因的转录，其间钙离子都起重要的调节作用。以下的一些因素都会影响钙