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授权同意书

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全国XXX管理平台:

今同意授权xxxxxx有限公司为“全国xxxx管理平台”在xx地区的运营机构,负责本网站管理平台业务在当地的业务拓展工作等事宜,请贵方授予“授权书”给xxxx有限公司,以便于开展相关工作。

被授权机构:xxxx有限公司(盖章)

授权人:__________________

授权期限:____年___月__日至____年__月__日

授权日期:_______年_____月_____日

授权合约或同意书范本

授權合約或同意書(範本) _中央研究院_(以下簡稱甲方)同意將__________________(著作名稱),依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予_ (以下簡稱乙方)使用,約定條款如下: 第一條授權標的 本授權合約或同意書所指之授權標的,係指下列各項之著作財產權,其內容條列如下: 一、語文著作: 共_ __篇; 著作編號、名稱: 二、攝影著作: 共_ __張; 著作編號、名稱編號: 三、圖形著作: 共_ _張; 著作編號、名稱: 第二條授權範圍 甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內,做下列之利用: 一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權 標的之權利。 二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途: 1.非營利目的之個人、機構或團體 □研究教學、論文、報告等。 □教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類:光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。 2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體 □教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。 □平面廣告出版物:月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、 平面廣告宣傳等。 □電子媒體類:光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類:光碟、網頁、電視 傳播、多媒體廣告宣傳等。 三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時,無須再取得甲方之書面授 權,但須製作清冊告知甲方,並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿30日前定期交付該清冊。 四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時,乙方 同意支付甲方衍生權利金。

第三條使用方式 一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時,須以適當之方式註明係由甲方授 權,並加註來源或出處。 二、除上述授權標的之授權範圍外,非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以 其作為商業用途,不在本次甲方授權範圍之內。 三、乙方保證對上列授權標的之使用方式,無誤用、曲解之情形。 第四條再授權禁止 未經甲方書面同意,乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品,不在此限。 第五條授權期間 自民國__ _年_ _月_____日止起,至民國__ _年_ _月_____日止。 第六條授權費用及衍生權利金 一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。 二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金,衍生權利金以每年度商 業性使用衍生性產品之純益之10% 計算,並於簽約後每年度12月31日前結 算。乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。 第七條回饋條款 一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時,須優先詢問乙 方有無能力生產;如乙方無能力或無意願生產時,需優先無償授權甲方另覓廠 商生產。 二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於 授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。 第八條權利擔保 甲方擔保本同意書之授權標的,均具有合法、完整之著作權。 第九條同意書之解釋及爭議處理 本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。 本同意書如有任何爭議,雙方同意先以協調方式處理,無法協調解決者,甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。 第十條同意書內容變更

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 (范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言,空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分) 知情同意书 尊敬的患者: 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究(或临床治疗研究)。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术治疗研究(或临床治疗研究)以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否参加此项临床(或新技术)研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术(或研究)的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 (1)研究背景和研究目的(本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性,其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实) (2)目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍 (3)关于此项临床(或新技术)研究背景资料(包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。 研究概况() (本研究将在医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加)。 (本研究已经得到批准,医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。) 主要研究内容() 过程与期限() 如果参加研究将需要做以下工作:

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史,对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格,将按以下步骤进行研究(按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目)治疗观察将持续天。 治疗后第天:您应 治疗后第天:这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要,因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗,如果您需要进行其它治疗,请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定: 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善,以及本项研究可能帮助开发(展)一种新治疗方法,以用于患有相似病情的其他病人。 (4)列出排除(不宜参加)标准 (5)参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。(详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险,包括临床治疗风险和试验风险。) 如果在研究中出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与医疗新技术研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。(如发生与临床研究相关的损害时,您可以获得治疗和相应的补偿。) 您在研究期间需要按时到医院随访,做一些理化检查,这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 (6)有关费用(说明哪些检查和治疗对患者是免费的,哪些检查和治疗患者需自己承担费

(完整版)临床试验知情同意书模板

知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××,且(如有额外标准,请说明,例如:已经服用××药物××年以上),我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息,请您仔细阅读,并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问,您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论,以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究,也可随时退出研究,且不会受到处罚,也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加,我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本,供您保存。 您参加本次研究是自愿的,本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××(名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致) 【研究单位】中山大学附属第三医院××科(如为多中心研究,请标注为“×××医院为研究牵头单位,中山大学附属第三医院医院为参与单位”) 【主要研究者】×××(即主要研究医师、项目负责人,一般不超过2人) 【研究资助者】(若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”,若为厂家发起的则写为“厂家名称”;若为科研课题支撑的就写课题资助单位) 【为什么要进行该项研究?】 (请描述研究目的和背景,语言须通俗易懂。主要回答:本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题,邀请患者/健康人参与本项目的原因)

【本研究如何进行?】(请描述研究的设计及过程,以下仅为示例,请根据实际研究内容填写) 本研究为×××××研究(例如:多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等),您将被随机分配到治疗组和对照组,治疗组将接受××治疗,以及××××检查;对照组将进行××常规治疗,以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格,收集您所有需要观察的数据,在××时候(时间点,例如:在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等)采集您×××ml血液,留取×××尿液进行研究分析(必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本),最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】(如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同,请分别列举,例如,对照组:1.入选标准为×× 2.排除标准为××;治疗组:1. 入选标准为××2.排除标准为××) 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为:×××× 2.排除标准为:×××× 3.中途退出标准为:××××(例如,受试者主动撤回知情同意书) 【我参加本研究的时间将有多长?】(请根据实际情况填写,阐述研究每个阶段的时间和随访次数) 您参加本研究的时间将持续×年(×周),在此期间,您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成: 【我有哪些责任?】(请根据实际的研究内容进行填写,以下仅为范例)如果您决定参加本研究,您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要,因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用,并及时指导您。您必须按医生指导用药,并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来,包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么?】(如无需随访,可省略此项)

知情同意书(范例)

知情同意书(范例) 《XXXXXXXXXXXXXX》研究 受试者知情同意书 受试者须知 研究批准文号:受试者姓名: 身份证号:联系电话: 住址: 尊敬的受试者: 您将被邀请参加一项临床研究,本知情同意书提供给您一些信息,在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请医生给予解释,帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景:(包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展) 本研究目的:简要说明研究要达到的最终目标(评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性) 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料(包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等)。 研究概况 (本研究将在医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加,受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。) (本研究已经得到批准,伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。) 主要研究内容: 过程与期限: 检查操作: 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群,另外还有1)正参加其它临床研究的患者;2)研究人员认为其它原因不适合临床研究者。

四、如果参加研究将需要做什么? 1.在您入选研究前,医生将询问、记录您的病史,并进行检查。 您是合格的纳入者,您可自愿参加研究,签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究,我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2. 若您自愿参加研究,将按以下步骤进行: 简单叙述受试者分配流程,告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法(药物:剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号;采用的治疗和诊断仪器:生产厂家、生产企业许可证、注册证号等) 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 作为受试者需要您配合的其它事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊(随访阶段,医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况)。对您的随访非常重要,因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用,并及时对您进行指导。 您必须按医生指导用药,并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装,并将正在服用的其它药物带来,包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗,请事先与您的研究医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定: 五、参加研究可能的受益 写明受试者可能获得的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效,但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效,您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能出现的不良反应(已预知及未预知)、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便,并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 例:如果在研究期间您出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访,做一些检查,这些占用您的一些时间,也可能给您造成麻烦或带来不方便。 七、费用 告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免,哪些需要自己负担; 告知受试者出现不良反应时,申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如(医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件,被证实确实与

临床研究知情同意书基本格式

XX医院病人知情同意书基本格式 一、知情同意书●告知页 1、研究背景; 2、研究目的; 3、研究方法及步骤; 4、研究持续的时间; 5、受试者风险与受益; 受试者因参加研究应获得合理补偿;减轻或者免除受试者在受试过程中而承担的经济负担(与研究相关的药物和检查、检测费用)。 在知情同意书中,明确受试者若发生与试验药物有关的不良反应或严重不良反应时,应获得积极、免费治疗及相应的经济补偿,所有费用由申办者支付。 考虑适当减免或免除受试者在参与研究中所产生的随访检查、挂号、交通费用等。 6、风险防范与救治预案 7、保密措施; 8、自愿原则; 9、病人应该了解的其他事项; 二、知情同意书●同意签字页 包括病人同意申明,病人签名及联系电话、研究者签名及联系电话等。 一式三份提交全套申报审查材料(含附件) XX医院临床试验专委会 同意申明(模板)

本人已仔细阅读“临床研究受试者须知”,已了解这是一项新药安全性及有效性评价的临床研究,临床试验研究者已就此药的特点和可能存在的不良反应向我做了详细解释,并对有关问题给予了解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后,志愿参加本试验。我已充分理解: 1、此项研究是经国家食品药品监督管理局批准的临床试验(批件号为:)。 2、作为受试者,我将遵守受试者须知要求,自愿参加本试验,并与研究人员充分合作,如实、客观地向研究人员提供参加本研究前的健康状况及相关情况。 3、本临床试验的结果只用于科研目的,除外国家食品药品监督管理局、XX医院伦理 委员会、申办单位、研究者或监查员等,我参加试验及试验中的个人资料均属保密,将依照 法律规定得到保护。 4、我自愿参加本研究,如果在临床试验中出现不可预知的不良反应,我将得到医生和申 办单位妥善积极的免费治疗,如果发生与研究药物有关的严重不良事件,除得到妥善积极的 免费治疗外,申办者将会负责由此引起的相关治疗费用及赔偿。 5、我参加本临床试验完全是自愿的,我可以拒绝参加或在任何时间退出试验,而不会 遭到歧视或报复,我的医疗待遇与权益亦不会受影响。 联系电话:联系电话: 受试者签名:研究者签名: 日期:年月日日期:年月日

肖像权使用授权书及同意书四篇

肖像权使用授权书及同意书四篇 篇一:肖像权使用授权书 甲方:____________ 性别:________ 国籍:______________ 联系方式:__________________________,护照号码:_________________ 乙方:____________ 鉴于:_____年____月___日至______年____月___日期间,甲方系乙方聘用的员工。甲方在职期间,作为乙方员工,无偿拍摄了系列带有乙方产品的图片用于乙方宣传企业文化及产品品质,同时亦树立了甲方积极正面形象。鉴于甲方已与乙方协商解除聘用协议,现双方就乙方继续使用带有甲方肖像的产品图片或者照片的相关事宜达成如下一致意见,以资共同遵守。 一、甲方确认,乙方在甲方任职期间拍摄的甲方照片并无偿用于宣传册的相关事宜系经甲方授权许可,不存在任何侵犯甲方肖像权的情形。 二、甲方确认,甲方离职后,乙方有权继续无偿、排他的、不限地域的永久使用甲方照片或带有甲方肖像的产品图片或者照片,乙方可将甲方照片或带有甲方肖像的产品图片用于对外宣传,包括但不限于制作成宣传册、宣传广告或其他方式。 三、乙方不得授权第三方将上述图片或照片改成毁谤、猥亵、淫秽或者任何违法图片。 四、甲方承诺,由乙方拍摄的上述图片或照片,未经乙方同意,甲方不得自行另作他用或授权第三方使用。

五、任何一方违反本协议约定,应向守约方支付违约金人民币______元。 六、因本协议的履行发生争议的,双方应友好协商,协商不成的,应向乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。 七、本协议一式贰份,双方各执壹份。 甲方:乙方: 日期:日期:

知情同意书.doc

曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人(患者)性别年龄岁住院号 受托人(委托代理人)性别年龄岁住院号 与患者关系 本人(委托人)于年月日因病住院,在本次住院期间,有关本人病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的委托代理人,代为行使本人住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权 代表本人签字,委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果, 由本人承担。 在本次住院期间,本人有权撤销或变更授权委托,但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 委托代理人签名(手印) (手印) 年 年 月 月 日 日

曲阜市中医院陵城院区 输血(血液制品)治疗同意书 患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议: 根据病情,患者需要输注血液(全血或成分血)/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得 以顺利进行的有效措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况: 诊断:血型: 输血史:有无妊娠史:无孕产 输血前有关检查结果:□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性 □乙肝五项定量□梅毒 2、输血指征:拟输血成分/血液制品名称: 3、拟实施的输血方案:□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他: 治疗潜在的风险和对策: 在患者接受输血(血液制品)治疗前,医师已经向我明确说明有关输血(血液制品)治疗中可能 存在的风险。医院为患者提供的血液(血液制品)虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测,但受到 当前科技水平的限制,现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期是指机体被病毒感染后,到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。)因此输入经过检测正常的血液(血液制品),仍有可能发生经血(血液制品)传播传染性疾 病,同时,也可能发生不良反应。 医师告知我,如下输血(血液制品)治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同,医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特 殊问题。 1、感染肝炎(如乙肝、丙肝等)、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应,如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、 凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况,严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。 医师陈述:我已经告知患者(患方)有关输血(血液制品)治疗的原因、必要性以及输血(血液制品) 治疗可能存在的风险和不良反应,并解答了有关输血(血液制品)治疗相关的问题。 医师签名: 患者(患方)知情选择: 有关输血(血液制品)治疗的原因、必要性以及输血(血液制品)治疗可能存在的风险和不良反 应,医护人员已经向我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血(血液制品)过程中 上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血(血液制品)治疗并自主、自愿承担可能出现的风 险,若在输血(血液制品)治疗期间发生意外紧急情况,同意接受医院的必要处置。 患方签名(手印)与患者关系签署地点

(完整版)心理咨询知情同意书样本

为切实贯彻“以人为本,助人自助”的原则,维护来访者和咨询师的利益,保证心理咨询的顺利进行,就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明: 一、咨询说明 1. 咨询保密原则:保密是心理咨询的工作原则之一,也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论,来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说,来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外:(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。(2)来访者的问题涉及法律责任。(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时须隐去来访者的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询中的管理,不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时,需征得来访者同意。 4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商,双方严格遵守。 5.心理咨询不能代替药物治疗,请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理咨询机构及咨询师,只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务,不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果,不承担责任。 二、来访者的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。

2. 自愿。来访者有权决定中止或结束咨询,可以自主选择咨询师,与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。 4. 尊重咨询师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的,不要希望一次咨询就“根治”。 6.遵守约定的咨询时间。 7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断,不能隐瞒精神类相关病史。 8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后,在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。 9.你有权利在任何时候终止咨询;但是,来访者如要改变时间的设置,请尽早直接与咨询师协商。 三、咨询师的权利和义务 1.真诚。热情诚恳地接待每一位求助者,耐心倾听,建立互相信任的咨访关系。 2.保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿,接受来访者的情绪情感。 4. 当咨询师个人有限制时,坦诚地告诉来访者并及时转介。 5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 6. 四、咨询费用 在居住地咨询费用:网络咨询每小时200元,面询每次(50分钟)200元。 咨询费用原则上是预先付费。 五、双方承诺

知情同意书签字制度

知情同意书签字制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定,患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务,维护医院的合法权益,特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起,科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书,必须由术者或第一助手填写并签字,大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书,应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书,患者需要输血时,由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书,在介入检查治疗前,由术者向患者交待知情内容并签字。

e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书,在患者需要透析时,由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书,在美容整形前,由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书,由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等,应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待,由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书,按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中,患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。 医疗行为知情同意制度 作者:延庆县医院 ://.bjyqyy 规章制度 2021年6月12日 (20xx年5月修订)

拔牙知情同意书范本模板

拔牙知情同意书 姓名:性别:年龄: 尊敬的病友及家属: 感谢您对本院的信任!为了更好的为您服务,让您尽快得到有效的治疗及护理,同时也为了保障 您的就医权和知情权,请仔细阅读以下内容: 疾病介绍和治疗建议: 1. 医生已知我患有 2. 需要在麻醉下进行(是、否) 手术潜在风险: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责: 1. 药物及麻醉过敏史、手术史; 2. 血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等); 3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等; 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史; 5. 处于月经期或妊娠期哺乳期; 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后岀血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 我理解治疗后如果我不遵循医嘱,可能会影响效果。 患者病史和身体情况:

拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体情况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“V”表示。如果病员隐瞒病史, 第1页共3页 造成不良后果,由病员自行负责 1. 拔牙史(有口无口) 2. 药物过敏史及麻醉过敏史(有口无口) 3. 血液疾病(血友病,血小板减少性紫癜,白血病,贫血)(有口无口) 4. 心脏病史,高血压,肝脏病,肾脏病,糖尿病,甲亢,等疾病(有口无口) 5. 处于月经期或妊娠期(是口否口) 6. 空腹(是口否口) 7. 处于急性炎症期(是口否口) 是否长期服用抗凝药物(常见为肝素或阿司匹林)(是口否口) 是否有心理及精神疾患(是口否口) 患者知情: 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、在的其 可能存他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。我了解在拔牙手术后需要休息,痛疼或肿胀会影响到正常工作。我了解在拔牙手术我所承担的费用。 我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。 拔牙注意事项: 1. 紧咬棉球1 小时后,轻轻吐出; 2.24 小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面,避免剧烈运动; 3.24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊;

同意书范本

同意书范本 导读:本文同意书范本,仅供参考,如果觉得很不错,欢迎点评和分享。 同意书范本(一) 为切实贯彻“以人为本,助人自助”的原则,维护来访者和咨询师的利益,保证心理咨询的顺利进行,就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明: 一、咨询说明 1、咨询保密原则:保密是心理咨询的工作原则之一,也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论,来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说,来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外:(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。(2)来访者的问题涉及法律责任。(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时须隐去来访者的个人化信息。 2、为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询中的管理,不会透漏给其他任何单位和个人。 3、如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时,需征

得来访者同意。 4、每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商,双方严格遵守。 二、来访者的权利和义务 1、以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。 2、自愿。来访者有权决定中止或结束咨询,可以自主选择咨询师,与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3、自主。努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。 4、尊重咨询师。 5、坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的,不要希望一次咨询就“根治”。 6、遵守约定的咨询时间。 三、咨询师的权利和义务 1、真诚。热情诚恳地接待每一位求助者,耐心倾听,建立互相信任的咨访关系。 2、保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3、尊重。尊重来访者的思想和意愿,接受来访者的情绪情感。 4、当咨询师个人有限制时,坦诚地告诉来访者并及时转介。 5、避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询

知情同意书的内容要求与样板

知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇,通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中,避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言;避免使用“我理解”或“你理解”的词语;避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话;不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求: 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程,如访问和操作过程(包括哪些为试验性的操作) 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适,需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益,需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外,人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病,是否补偿和/或提供诊疗,谁将负责支付这些补偿和诊疗费。

9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题,应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象,研究的经费来源和是否有利益冲突,以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述;在信息保密性部分,授权发布医疗或研究数据;说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处;如果需要,有人体研究对象的同意书(Assent),有证人。 知情同意书的模板 模板1: 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之前,了解该研究的目的和内容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍,并和您的医生、家人和朋友讨论。如果有什么不清楚地,或您想了解更多的内容,请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。 研究的目的是什么?

各种同意书

德宏州第二人民医院 腹腔穿刺术知情同意书 姓名:性别:年龄:病案号: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患者,需要在麻醉下进行手术。 腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝病、心脏病、肾病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。 腹腔穿刺术的目的是: □明确腹水的性质,协助诊断; □适量抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环; □向腹腔内注入药物; 其他 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等; 2)局部麻醉过敏,药物毒性反应; 3)穿刺部位局部血肿; 4)心血管症状:穿刺期间发生高血压、脑血管意外、心率失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等; 5)穿刺及留置道管失败; 6)术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要行二次手术; 7)留置道管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等; 8)穿刺损伤肠管,穿刺肠管致感染性腹膜炎; 9)穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝脏等; 10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连; 11)穿刺放夜后可致血压下降或休克。

同意书格式

同意书格式 导读:本文是关于同意书格式,希望能帮助到您! 同意书格式 1、标题:双方单位名称事由,协议书三部分组成。 2、正文:条款内容 1、同意目的 2、同意目的责任 3、协议的时间和期限 4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类} 5、履行条款期限 6、违反条款的责任处理 7、落款{签署} 8、签署日期 同意书范文(一) 姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。 药物流产也称抗早孕,是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物,这是效果肯定的药物,痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻,完全流产率达90%~95%。 在实施过程中可能会出现下列并发症,其发生率虽然很低,

但也时有发生,且与个体因素有关。 1、过敏性反应,有的甚至会发生过敏性休克; 2、胃肠道反应,如恶性、呕吐等; 3、腹痛; 4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术; 5、阴道出血时间长,一般持续10天至2周,最长可达1~2个月;或实然阴道大量出血;需急诊刮宫,甚至需要输血抢救; 6、感染。 ***已将以上可能出现的并发症告知患者及家属,如同意行药物流产请签字。 患者签字:________ 或家属签字:_________ 同意书范文(二) 档案号:病历号: 主人姓名: 地址: 电话: 宠物爱称: 年龄: 性别: 体重: 种类:口犬口猫口其他 品种:

特征: 就诊原因: 临床诊断结果: 实施安乐方式: 声明: 由于您的爱宠,目前已处于生命垂危状态;或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态;或者由于其他某些特殊原因,应主人要求为早日减少爱宠的痛苦,对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后,我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。 主人认可: 1. 我已详细阅读本同意书; 2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。 3. 动物遗体处置意见: ○自行处理; ○交医院处理。(详见动物遗体处置办法及收费标准) 宠物主人签字:医生签字: 日期:日期:

软件授权同意书

软件授权同意书 ______________(以下简称甲方)同意将______________(APP/APK 应用软件名称),依本同意书所载授权予______________(以下简称乙方)使用,约定条款如下: 第一條授权目标 本许可协议或同意书所指之授权目标,系指______________(APP/APK 应用软件名称)可在____________(以下简称乙方)所研发之平板或手机平台上预载使用。 第二條使用方式 一、乙方用户许可证目标时,须以适当之方式注明系由甲方授权,并加注来源或出 处。 二、乙方保证对上列授权目标之使用方式,无误用、曲解之情形。 三、甲方应于每授权目标更新时,提供乙方最新版本预载使用。 第三条再授权同意 毋需再经甲方书面同意,乙方可将甲方提供之应用软件直接预载至乙方直接研发或挂牌生产之平板或手机上使用。 第四条授权期间 自公元_____年 _____月_____日止起,至公元 2014年12月 31日止。 第五条授权费用及衍生权利金 一、甲方同意将授权目标授权乙方无偿使用。 第六条权利担保 一、甲方担保本同意书之授权目标,完全系由其自行研究发展所得,并无任何抄袭 或仿冒之情事。 二、甲方担保授权目标无吸费及泄露用户相关信息等恶意后门程序。 三、乙方若因本授权目标之软件技术因素遭第三人主张侵害知识产权或乙方因此 遭受任何权利主张、诉讼、索赔、法律程序、责任、判决、成本、费用或开支 等之损害时,包括但不限于合理之律师服务费,甲方同意为乙方、乙方董事、 乙方高级管理人员、乙方员工、乙方代表及代理人提供辩护、赔偿并保障乙方 免受损害。

第九条同意书之解释及争议处理 一、本契约如有未尽事宜,得由双方依有关法令,本着诚信原则,充分沟通,以求圆 满之解决,并以书面协议补充之。 二、本契约书经由双方用印后始生效力,如有任何修改或增订时亦同。 第十条同意书内容变更 本同意书之内容,非经双方书面合意不得变更。 第十一条同意书份数 正本壹式两份,由甲乙双方各执壹份为凭。 甲方:乙方: 授权代表人: 代表人: (签名或盖章) (签名或盖章) 营利事业统一编号营利事业统一编号 地址: 地址: 电话: 电话: 西元年月日

病人样本收集 知情同意书

知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 (括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写) 方案名称: 方案编号:KY2009-×××(“×××”为伦理审查委员会首次受理号) 方案版本号:01,2009年×月×日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增) 知情同意书版本号:01,2009年×月×日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增)研究机构: 主要研究者(负责研究医师): 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读,如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的:背景意义(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。 研究过程:(包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)。(例如:如果您同意参与这项研究,我们将对每位受试者进行编号,建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本,将由专业人员为您取样,例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升,或留取尿液毫升,共需次。您的样品仅用于研究。) 风险与不适:对于您来说,所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作,标本的采集可能会有一些非常小的风险,包括短暂的疼痛、局部青紫,少数人会有轻度头晕,或极为罕见的针头感染。 受益:通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断,为您的治疗提供必要的建议,或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者,您有以下职责:提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究,或目前正参与其他研究。

合同同意书[工作范文]

合同同意书 篇一:授权同意书 授权同意书 全国XXX管理平台: 今同意授权xxxxxx有限公司为“全国xxxx管理平台”在 xx地区的运营机构,负责本站管理平台业务在当地的业务拓 展工作等事宜,请贵方授予“授权书”给xxxx有限公司,以便 于开展相关工作。 被授权机构:xxxx有限公司(盖章) 授权人:__________________ 授权期限:____年___月__日至____年__月__日 授权日期:_______年_____月_____日 篇二:同意书 同意书 本人姓名_____,身份证号码:__________,住址:花都区__________,现同意姓名_____(性别:___,出生日期:年月日)入户到本人的户口簿内。

户主、业主签名: 年月日 篇三:授权同意书 授权同意书 本人自愿同意将在清华大学玉泉医院住院期间,与强迫症治疗相关的治疗、手术等影像、文字、个人情况、肖像、语音等资料用于媒体及科研宣传,并授权清华大学玉泉医院神经外科无偿使用以上相关资料用于各用途。 患者签字为证: 患者家属(代理人签字): 年月日 篇四:合同解除[离(辞)职]同意书 附据编号: 合同解除[离(辞)职]同意书 ______先生(女士): 经你与公司协商,据下列第()条原因双方同意解除劳动关系,你与公司的所有经济、劳务等关系已全部清算交接完毕,公司与你从即日起正式脱离劳动关系。 原因: 1、你提出辞职,公司同意; 2、劳动合同期满; 3、公司提出辞退,你同意; 4、其他。

此据 ______先生(女士)签名: 年月日 _____________________________________________编号: 合同解除[离(辞)职]同意书 ______先生(女士): 经你与公司协商,据下列第()条原因双方同意解除劳动关系,你与公司的所有经济、劳务等关系已全部清算交接完毕,公司与你从即日起正式脱离劳动关系。 原因:1、你提出辞职,公司同意; 2、劳动合同期满; 3、公司提出辞退,你同意; 4、其他。 此据 太原诚达物业管理有限公司(章)年月日 篇五:房产合同及文件传真同意书 ○本同意书可使用传真处理 篇六:站发布同意书 站发布同意书 尊敬的客户:

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