一级综合医院评审
申请书
中国医院评审委员会
（THE CHINESE COMMISSON ACCREDITAION OF HONSITALS）
电话：北京4012891 Telephone: Beijing 4012891
一级医院（卫生院）评审申请书
编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（省）（市）（医院）
医院名称：威远民康医院隶属关系：威远县卫生局
医院地址：威远县镇西镇萝卜街150号邮政编码：642453
申请等次：一级甲等申请日期：2012年7月
院长签名：刘永电话号码：（0832）8626199 以下由评审委员会填写：
是否接受申请：是预定评审日期＿＿＿＿年
＿＿＿＿月＿＿＿＿日
否不接受评审的原因：
1、资料不全。
2、未达基本标准要求。
3、其它＿＿＿
评审者签名：＿＿＿＿
初评日期：＿＿＿＿＿＿
医院基本情况1、医院服务半径：
1—175%门诊患者来自6公里内
1—290%门诊患者来自10公里内
1—375%住院患者来自8公里内
1—490%住院患者来自12公里内
2、服务半径内人口总数6.3万.
3、人口疾病构成：
3—1 前十位疾病顺位：
3—1—1 上呼吸道感染: 30%
3—1—2 妇科疾病: 20%
3—1—3急慢性胃肠炎: 11.5%
3—1—4慢性阻塞性肺病: 7%
3—1—5急性兰尾炎: 5%
3—1—6尿路结石: 4%
3—1—7胆道结石: 3.5%
3—1—8婴幼儿腹泻; 5%
3—1—9各类创伤: 3%
3—1—10心、脑血管意外: 2%
3—2 死亡谱构成(前五位)
3—2—1 慢性阻塞性肺疾病: 41%
3—2—2 脑血管意外: 32%
3—2—3癌症: 6%
3—2—4心血管意外: 10%
3—2—5急性中毒: 5%
4、人群医疗需求：
4—1 千人口丙周患病率____________(在开展调查之前可暂不填写) 4—2 千人口慢病患病率____________(同上)
4—3 千人口年门诊人次:350.9
4—4 千人口年住院人次__________
4—5 千人口年住院天数__________
4—6 千人口病床数:0.45
4—7 千人口医生数:0.35
4—8 千人口护士数:0.1
医院提供服务的情况
1、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否
上转：医院名称：威远县人民医院威远县妇幼保健院威远县中医院2、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否
医院名称:威远县人民医院联合内容:指导协作
威远县妇幼保健院联合内容:指导协作
威远县中医院联合内容:指导协作
3、是否向外单位提供中间、院后服务
(家床、康复等)？1是2否√
医院名称：_____________ ____________ ___________
医院统计资料(前一统计年度)
1、床位编设
1—1 编制总床数:35张
1—2 平均日加床数:0张
1—2—1 占编制床数________张
2、人员编制设备
2—1 床位与医院职工比1:1
2—2 床位与医师比1:3.5
2—3 卫技人员与职工总数比1:0.72
2—4 护士(师)与卫技人员比1:4.1
2—5 各级医师比例1：1.5：0.8：___：(主治医师：医师：医士) 3、医院建筑设施
3—1 医院占地面积:775.56平方米
3—2 医院建筑面积:1706平方米
3—2—1 业务用房:1024平方米
3—2—1—1 门诊面积:339平方米
3—2—1—2 住院面积:756平方米
3—2—2 辅助用房:602.7平方米
3—3 每床建筑面积:48.74平方米
计算公式=(3—2—1项+3—2—2 )/床
3—3 每床病室净使用面积:5.5平方米
3—3 每门诊人次门诊建筑面积:4.52平方米
计算公式=门诊建筑面积/日门诊人次4、工作量
4—1 日门诊量:75人次
4—2 年门诊量:27375人次
4—3 日急诊量:2人次
4—4 年急诊量:730人次
4—5 年住院病人总数:1208人次
4—6 年院内重危病人抢救:21人次
4—7 年住院病人手术:321人次
4—8 总床日:6040天
4—9 平均住院日:7天
4—9—1 一般病人:6天
4—9—2 产妇:5天
4—10 病床使用率:28.8%
5、死亡率：
5—1 院内病人死亡率0.2%
5—2 入院后48小时内死亡率0
5—3 院内手术后死亡率0
5—4 院内麻醉死亡率0
5—5 院内产妇死亡率0
5—6 院内新生儿死亡率0
6、其它
6—1 住院患者就餐率:98.5%
6—2 年医疗事故发生次数0次
6—3 –-1 一级_______ 性质_______
6—3—2 二级_______ 性质_______
6—3—3 三级_______ 性质_______
7、大型设备工作情况(B超、心电图机、大型X光机等)单机分析报告：(一机一表)
1、设备名称：麦迪逊彩超
2、型号：SONOACE*X6
3、购进日间：2010.10
4、购进费用(含配套设备):30万
5、开机时间(开始使用):2010.11.02
6、月均使用天数:30
7、月均检查人次：86
8、收支情况：
8—1 自开机至现在已收费:18.38万元
8—2 已开支:148115.73元，其中：
8—2—1 仪器折旧费:129974.73元
8—2—2 人员费用:18000元
8—2—3 材料费:80元
8—2—4 水电费:36元
8—2—5 其它:25元
8—3 纯收入:35746元
8—3—1 年纯收入:28611元
计算公式=(8—1项)-(8—2项)/年8、预计多长有收回成本:10年
计算公式=4项/8—3—1项
经济情况
1、年收入:3052770元
1—1 业务收入:3046202元
1—1—1 平均床年收入:49696元
1—1—2 平均每住院病人收入:1210元1—1—3 平均每门诊人次收入:44元
1—2 国家拨款:0元
1—2—1 经常性经费:0元
1—2—2 一次性拨款:0元
1—3 其它:6568元
2、年支出:3137284元
2—1 工资、奖金等:1053986元
2—2 业务支出:1957929元
2—3 其它:125369元
领导班子和管理1、医院领导班子人数:4人
院长:刘永职称:主治医师任职年限:7年
副院长:周小飞职称:放射医师任职年限:7年
法人代表:周嶝璐职称: 任职年限:2年
支部书记:廖旭职称:妇幼医师任职年限:2年
年龄性别从事业务时间从事管理时间院长: 48 男5(天/周) 1(天/周) 副院长: 55 男5(天/周) 1(天/周) 法人代表: 26 男(天/周) 6(天/周) 支部书记: 39 女5(天/周) 1(天/周) 2、医院领导体制：
2—1 院长负责制1是√2否
2—2 其它
3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？
3—1 制订医院目标1是√2否3—2 全面管理、包括经济管理和质量管理1是√2否3—3 提高资源利用效率1是√2否3—4 便民服务1是√2否3—5 监督行政管理活动1是√2否3—6 确实保证医院质量评价的实施1是√2否
4、民主管理途径:职工代表大会
5、医院各委员会设立情况
5—1 医疗质量管理小组: 成员:6人
5—2院内控感管理小组: 成员:7人
5—3安全生产管理小组: 成员:7人
5—4病案管理小组: 成员:5人
5—5药事管理小组: 成员:7人
医院医德医风建设情况
1、有无《医德规范》的实施细则？1是√2否
2、有无医德医风教育、考核、评价、制度1是√2否
3、是否实行保护性医疗制度？1是√2否
4、是否重视社会对医院的评价？1是√2否
如为1，则采取的措施是：1聘请社会监督员2设举报箱、意见簿、电话.
5、有无开展多种形式的便民措施？1是√2否
如有，是下列的一项或几项？
5—1 挂版门诊√
5—2 业余门诊
5—3 咨询服务√
5—4 家庭病床√
5—5 其它
6、医务人员有否索要病人钱物情况1是2否√
7、有否接爱“红包”情况1是2否√
医院质量控制
1、有否医院质量控制制度和方案？1有√2否
2、有否已成立医院质量控制组织或有专人负责1有√2否
3、医院质控组织执行全院范围的哪些职能？
3—1 医院感染控制1有√2否
3—2 资源利用审查1有√2否
3—3 意外事故、外场和安全保卫审查
3—4 医疗护理质量管理1有√2否
医院感染控制
1、有否全院性积极控制感染的方案1有√2否
方案中是否包括：
1—1 医院感染的鉴定和报告1是√2否
1—2 医院感染的评价和保存记录的实施制度
1是√2否
1—3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育。
1是√2否
2、医院感染控制组织的名称院：内感染控制管理小组
3、有关医院感染控制指标：
3—1 院内感染率：0
医院安全和环境
1、医院建筑与设备安全情况
1—1 有无危险房屋1有______平方米2无√1—2 设备不安全因素1有2无√
2、急症科室有明显标志？1有√2无
3、急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？1有√2无
4、建设安全环境以及监浊该环境的体系
4—1 有无对科室安全进行签定、改进、实施和检查1有√2无4—2 有无意外事故、损伤安全的情况，向上级报告的制度
1有√2无4—3 是否为所有的新工作人员进行常用安全知识教育1有√2无4—4 是否每处至少全面检查考核安全一次？1有√2无
5、医院设有消防系统和其它安全系统
5—1 有无报警系统1有2无√5—2 有无消防灭火器材1有√2无5—3 有无消防队伍(义务消防队员) 1有√2无5—4 住院厕所、浴室等区域有无报警装置1有2无√
6、医院有无制定保证正确而安全地使用、医疗用电气或非电气设备的方案？1有√2无
7、负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？1有√2无
8、医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程，以保证病人和医务人员的安全？1有√2无
9、卫生设施及卫生环境。
9—1 是否有卫生检查标准？1有√2无9—2 多长时间检查一次？1有√2无9—3 医院是否有专人清洁卫生1有√2无9—4 是否按规定清除垃圾、污物1有√2无
9—5 医疗区域是否执行“禁止吸烟”1有√2无9—6 医院用水是否定期进行细菌学检查1有√2无9—7 污物污水处理是否符合卫生学标准1有√2无
医院技术建设
1、医院的分科、设施达到所申请级别医院标准要求
(1)、安全达到要求(90-100%)√
(2)、基本达到要求(>70%)
(3)、达到要求的70%以下
2、开展技术项目达到标准中要求
(1)、安全达到要求√
(2)、基本达到要求
(3)、达到要求的70%以下
预防保健
一、预防保健的组织、措施是否落实：全部落实
二、从事预防保健的卫技人数3，占全院卫技人员的11%
三、各项指标完成情况：
1、计划免疫：
1—10—7 岁儿童建卡率_____%
1—2接种率指标
1—2—1 麻疹活疫苗________%
1—2—2 脊髓灰质灭菌疫苗________%
1—2—3 白百破混合制剂__________%
1—2—4 卡介苗___________% 1—2—5 四苗全程复盖率__________% 2、妇幼保健
2—1 妇女病查治率95%
2—2 产前检查率98%
2—3 新法接生率100%
2—4 婴儿死亡率0
1)设备名称：X光机
2)型号：KF-Ц 200AM
3)购进时间：2011.09
4)购进费用：(含配套设备)3万
5)开机时间：(开始使用)2011.9.15
6)月均使用天数：29
7)月均检查人数：145
8)收支情况：
8—1 自开始至现在已收费87692元
8—2 已开支64467元
其中
8—2—1 仪器折旧费6249元
8—2—2 人员费用5500元
8—2—3 材料费用2560元
8—2—4 水电费用428元
8—2—5 其它230元
8—3 纯收入23225元
8—3—1 年纯收入18579元
计算公式=(8—1项)—(8—2项)/年9)预计多长时间能收回成本2年
计算公式=4项/8—3—1项
1)设备名称：数字化心电图机
2)型号：ECG--1112
3)购进时间：2011.09
4)购进费用：(含配套设备)3800元
5)开机时间：(开始使用)2011.09.15
6)月均使用天数：28
7)月均检查人数：134
8)收支情况：
8—1 自开始至现在已收费32670元
8—2 已开支24553元
其中
8—2—1 仪器折旧费950元
8—2—2 人员费用22500元
8—2—3 材料费用920元
8—2—4 水电费用135元
8—2—5 其它48元
8—3 纯收入8117元
8—3—1 年纯收入6494元
计算公式=(8—1项)—(8—2项)/年9)预计多长时间能收回成本1年
计算公式=4项/8—3—1项