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缺血性卒中后认知功能障碍的患病率和危险因素

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缺血性卒中后认知功能障碍的患病率和

危险因素

徐群林岩耿介立李红伟陈莺李焰生

【摘要】目的明确卒中后认知功能障碍(PSCI)的患病率和危险因素。方法526例缺血性卒中患者被分为无认知障碍、认知障碍非痴呆(CIND)和jI}L管性痴呆(VaD),根据影像学表现,患者分为皮质下缺If}L性血管病、皮质型缺血性血管病和其他类型,登记患者人口学、血管危险因素和卒中病情等。结果PSCI患病率36.7%。与无认知障碍相比,PSCI患者年龄大、女性比例高、教育程度低、彳T侧瘫痪多、抑郁评分高,但血管危险冈素无差别。与无认知障碍者相比,VaD者经济水平低、配偶照料少、失语多、尿失禁多、皮质型缺血性血管病多;CIND者则有较多的皮质下缺血性血管病。VaD者较CIND者皮质型缺血性血管病多、抑郁评分低。高龄、女性、低社会经济水平、失语、皮质下缺血性血管病、皮质利缺JIIL性血管病和抑郁评分高为PSCI的独立危险因素。结论PSCI常见于缺血性卒中患者,与人口学因素、卒中类型及抑郁有关。

【关键词】认知障碍;痴呆,血管性;卒中

’IheprevalenceandriskfactorsforcognitiveimpairmentfollowingischemicstrokeXUQun.LlNY棚I.GENGJie一扼,lIHol喀一wei.CHENYing,LiYan?sheng.DepartmentofNeurology,RenjiHospital,ShanghaiJiaotongUnivers蚵SchoolofMedicine,Shanghai200127,China

Correspondingauthor:LIYan.sheng。Email:lliyans@hatmaiLtom

【Abstract】Objectiv岱Toidentifytheprevalenceandriskfactorsthatwereassociatedwithpost—strokecognitiveimpairmentfPSCT)amongalargecohenofconsecutiveisehemicstrokepatients.Methotis526consecutivepatients,whohadsufferedfromischemiestroke3monthsagowererecruitedinthisstudy.Patientswereclassifiedashavingnocognitiveimpairment(NCI),cognitiveimpairmentbutnodementia(CIND)andvasculardementia(VaD)accordingtotheircognitivefunction.Theywerealsocategorized鹊withsubcorticalischemicvasculardiseases(SIVD)orcorticalischemicvasculardiseases(CIVD)withneuroimagingfindings.Theirdemographicdata.vsBeularriskfactorsandstrokecharacteristicswerealsodocumented.ResultsTheoverallprevalenceofPSCI(CIND+VaD)Was36.7%.ComparedwiththeNCIsubjects.PSCIsubjectswereolder。moredominantfemininely。lesseducated,withmoilcasesofrighthemi.paralysisandhigherdepressionscores,butdidnothavemorespecific

vascu]arriskfactor.Separately,VaDpatientsdemonstratedlowereconomiclevel,lessspouse—caring,moreprevalenceofdysphasia,hisherrateofincontinenceandmorecaseswithCIVD.whileCINDpatientshadmorecaseswitIl

SIVD.TheVaDpatientshadmorecorticallesionsandlowerdepressionscoresthantheCINDpatients.Onlogisticregressionanalysis,olderage,femalegender,lowereconomiclevel,dysphasia,SIVD,C1VDandhisherdepressionscoreswereindependentrisk

factorsforPSCI.ConclusionPSCIiScommonamongischemiestrokepatientsandrelatedtodemographicfactors.stroketypes,anddepression.

【Keywords】Cognitivedisordel'8;Dementiavascular;Stroke

卒中后认知功能障碍(poststrokecognitive

impairment,PSCI)是血管性认知功能障碍(VCI)的

重要部分,也是临床研究的热点。以往有关的流行

病学研究均以痴呆为诊断标准,严重低估了VCl中

认知障碍非痴呆(CIND)人群的患病率。本研究以

基金项目:上海市科委霞大攻关课题(03DZl9704)

作者单位:200127卜海交通大学医学院附属仁济医院神经内科

通信作者:李焰生,Email:iliyans@hotmail.tom

?98l?.论著.

我院卒中二级预防门诊连续登记缺血性卒中后3个月的随访人群为研究对象,按照当前的诊断标准,以VCI的概念代替血管性痴呆(VaD)对患者进行横断性队列分析,以进一步明确PSCI的患病率和危险因素。

资料与方法

1.对象:2004年6月至2007年3月出院后3个

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月在本院卒中二级预防门诊连续登记的876例急性缺血性卒中患者。排除卒中后因严重失语和肢体瘫痪无法完成神经心理学评估336例、视听障碍4例、合并帕金森病3例、很可能阿尔兹海默病(AD)患者4例和正常颅压脑积水3例,最终526例人选研究。

2.资料收集:由神经内科医生对患者及家属进行访谈,收集相关资料:(1)人口社会学资料:年龄、性别、教育程度、社会经济状况(每月可支配收入≤500元为1级,500—1000元为2级,>1500元为3级)、医疗负担(医保和非医保)和生活照料(配偶照料和非配偶照料);(2)血管危险因素:高血压、糖尿病、心脏病(心房颤动、心肌梗死、心绞痛和心力衰竭)、血脂异常、既往有卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟史、缺乏锻炼;(3)卒中病情:失语、右侧瘫痪、尿失禁(>2次/周);(4)影像学资料:对患者的MRL/CT结果进行分析,皮质下缺血性血管病(subcorficalisehemievasculardisease,SIVD)的诊断依据MRI表现,参考Erkinjuntti等¨o提出的标准,即广泛的脑室旁以及深部白质病变或超过5个的腔隙梗死灶伴至少中度以上的白质病变;皮质型缺血性血管病(corticalischemicvasculardisease,CIVD)定义为仅累及幕上的皮质梗死;皮质下的非腔隙性梗死、皮质一皮质下混合病灶、未达SIVD诊断标准的腔隙性梗死或白质病变等均归为其他类型。该组患者的主要情况和研究方法参见我们之前的研究报道‘2|。

3.神经心理学评估:由经过培训的神经科医师对患者进行神经心理学测试,包括简明精神状态检查、画钟试验、动物范畴词语流畅性测验、Hamilton抑郁量表(HDRS)。另用Barthel指数(BI)评定13常生活能力(ADL)、Lawton功能活动问卷(FAQ)评定工具性日常生活能力(IADL)。

4.认知功能障碍的诊断及分类:由具备神经精神专业知识的神经科医师对受试者和知情者进行临床痴呆评定,用美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究所国际协会(NINDS-AIREN)标准诊断VaD;若不符合VaD诊断标准,但表现为任何一项或多项认知域功能减退并由此导致的日常生活能力下降,则作出CIND诊断pJ。对部分诊断困难者经讨论后达成一致。

5.数据分析:对诊断为无认知障碍、CIND、VaD、PSCI(VaD+CIND)的患者进行分组比较。X2检验用于分类资料,Wilcoxon秩和检验用于分级资料,t检验用于计量资料。对各研究变量先行单变量分析,再将有意义的变量进入logistic逐步回归,进行多变量分析。数据采用SPSS11.0统计软件包进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

‘1.PSCI患病率:526例患者的年龄为(64.8±11.O)岁,男性占64.1%。人群中CIND和VaD的患病率分别为13.5%和23.2%,故PSCI的患病率达36.7%。

2.CIND、VaD组与无认知障碍组比较:CIND和VaD患者的年龄、女性患者比例分布均显著高于无认知障碍组,受教育年限分布低于无认知障碍组。VaD患者的社会经济水平显著低于无认知障碍者,得到配偶照料的机会亦少。各组在享受医保的比例上差异无统计学意义(表1)。各组患者在高血压、糖尿病、心脏病、高TC或高LDL—C血症、既往卒中史及缺乏锻炼方面差异无统计学意义(表2)。CIND和VaD患者右侧瘫痪的比例和HDRS评分均高于无认知障碍组,VaD患者有更多的失语、尿失禁和CIVD,而CIND患者有更多的SIVD(表3)。

3.CIND组与VaD组比较:两组患者在人口社会学特点、血管危险因素、失语、尿失禁、右侧瘫痪、SIVD比例方面差异无统计学意义。VaD组的CIVD比例高于CIND组、HDRS评分则低于C1ND组。

表1符组患者的人口社会学因素特点注:认知障碍非痴呆或血管性痴呆分别与无认知障碍比较,‘P<0.05,‘P<0.01

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表2各组患者的血管危险因素情况[例(率,%)]

注:PSCI:卒中后认知功能障碍,HDRS:Hamilton抑郁量表,SIVD:皮质下缺血性血管病,CIVD:皮质型缺血性血管病。CIND:认知障碍非痴呆,VaD:血管性痴呆,NCI:无认知障碍;"gaD分别与NCI比较,。P<0.05,6P<O.Ol

4.PSCI的决定因素:单因素分析显示与无认知障碍组差异有统计学意义(P<0.05)的项目有年龄、性别、教育、经济水平、配偶照料、吸烟、失语、右侧瘫痪、尿失禁、HDRS评分和CIVD,与已显示出明显差异趋势的项目(卒中史,P=0.056;SIVD,P=0.059)一并纳入logistic逐步回归方程,结果显示高龄、女性、低社会经济水平、失语、SIVD、CIVD和高HDRS评分为PSCI的独立影响因素(表4)。

表4血管性认知功能障碍的临床决定因素

讨论

这是一个以卒中出院后随访人群为研究对象的大型队列研究,将VCI作为诊断标准,涵盖了VaD和CIND两类患者,以明确PSCI的患病率和决定因素。

PSCI的患病率因研究样本、诊断标准和入选时间的不同而异,多为20%一30%。Barba等[41在251例住院人群中发现缺血性卒中后3个月,符合NINDS—AIREN标准的痴呆达30.1%。Tatemichi等L51和Pohjasvaara等∞1研究缺血性卒中后3个月患者,发现痴呆(美国《精神障碍诊断和统计手册》第三版标准)患病率分别为26.3%和31.8%。本研究所用VaD诊断标准与Barba等一致,患病率为23.2%,较之略低,可能与本组人群年龄较低(65岁相对于69岁)、文盲患者较少(11%相对于27%)有关。本研究还发现有13.5%的患者虽不符合VaD标准,但认知缺陷已经影响部分日常生活功能,为CIND,因而本组人群PSCI的总体患病率为36.7%。

和多数相关研究得出的结论一样M’7引,年龄是本组患者发生PSCI的独立预测因素。本研究还发现女性也是PSCI的危险因素之一,与Inzitari等[8J的研究结果一致。女性是AD的已知危险因素之一,可能与雌激素水平下降、教育水平低及寿命较长等有关,但目前有关性别与PSCI关系的研究结果不一旧引。PSCI患者不仅有脑血管病,可能部分患者也有AD等变性性改变基础【l舡11J。已知血管性危险因素是AD的重要危险因素,血管性事件可促发AD的进展和临床发病,卒中患者可能因仅关注卒中表现而忽略了原本隐匿存在的轻微认知功能损害表现【9'I2I。本研究发现女性易患PSCI,提示亚临床或极轻微的AD因素也可能与PSCI发生有一定的关系。本研究证实低社会经济水平、低教育年限以及非配偶照料与PSCI相关,低社会经济水平是独立危险因素,与其他研究发现相似№.7’13J。

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有报道糖尿病、高血压、卒中史和心房颤动等血管危险因素与PSCI的发病有一定关系[6,8,13-14],但迄今未得到一致的结果。本研究则未发现两者的独立相关性,与Tang等¨纠的研究结果相似。

失语、尿失禁和右侧瘫痪等卒中症状已被证明与PSCI相关E6-7]。Ween等¨61和Ronnberg等u71均发现即使轻度失语也会损伤近期和远期记忆,两者可能依赖于相似的信息处理系统。Basso等“副对173例左半球病变患者的研究也发现失语与总体智能缺陷密切相关。我们参照同类研究的做法,已将失语程度影响认知评估过程的患者排除在外,结果仍然显示卒中发病时失语是3个月后PSCI发生的独立影响因素。

VCI涵盖了所有血管因素导致或相关的认知损害,具有很大的异质性【l9|。根据脑部血管损伤的特点,对易致VCI的脑部病变进行分组研究,有利于明确及识别各个亚组的认知特点(同质性)。本研究显示影像学定义的SIVD和CIVD以及高HDRS评分也是PSCI的独立危险因素。SIVD是一组以小血管病变为主要病因、皮质下多发腔隙性梗死和白质病变为主要损害的脑血管病¨J。研究已证实相当多的VCI患者为SIVD,以执行功能受损和情感行为异常为最早和突出的表现,即所谓的抑郁一执行功能障碍综合征(depression—dysexecutivesyndrome),其原因与底节一前额叶的联系中断有关啪J。本研究发现CIND组而非VaD组的SIVD明显多于认知正常者,CIND组的HDRS评分明显高于认知正常者和VaD组,证实沿用强调记忆损害的现行痴呆诊断标准确实对识别这部分皮质下损害患者的认知损害不敏感,而抑郁症状则是此类患者的突出临床表现。此外,本研究中,VaD组的皮质梗死比例高于认知正常或CIND者,其失语的比例亦高,说明传统的VaD诊断标准对卒中造成的皮质损害更为敏感。

本研究尚存在不足。有报道卒中前认知状态与PSCI相关【4.6?15],尽管本研究已排除了卒中前明确诊断为AD、帕金森病和正常颅压脑积水的患者,但如能对患者进行详细的卒中前认知状态调查,可能更有助于明确卒中前认知状态与PSCI的关系。

综上所述,本研究参照当前VCI的诊断观点,在一个连续登记的卒中队列人群中将VaD和CIND两类患者均纳入分析,结果显示PSCI的患病率高达卒中人群的t/3,其中相当部分为CIND,提示应高度重视对这部分人群的识别和治疗。高龄、女性、低社会经济水平、失语、SIVD、CIVD和高HDRS评分是PSCI的独立影响因素。

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(收稿R期:2008-06-05)

(本文编辑:丁云秋)

缺血性卒中后认知功能障碍的患病率和危险因素

作者:徐群, 林岩, 耿介立, 李红伟, 陈莺, 李焰生, XU Qun, LIN Yan, GENG Jie-li , LI Hong-wei, CHEN Ying, LI ran-sheng

作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科,200127

刊名:

中华内科杂志

英文刊名:CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE

年,卷(期):2008,47(12)

被引用次数:0次

参考文献(20条)

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目的:1.对脑梗死导致的VCIND患者的影像改变进行研究,研究颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)显示的脑梗死的病变部位、数量与认知障碍之间的相关性;研究MRI显示的白质疏松的部位和程度与认知障碍的相关性。2.检测VCIND患者血同型半胱氨酸(HCY)、叶酸、

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方法:采用成组设计的对照研究,VCIND组均来自2005.10—2006.10山东大学齐鲁医院门诊和住院脑梗死恢复期病人40例,MMSE评分下降未达痴呆者。认知功能正常脑梗死组来自同期山东大学齐鲁医院门诊和住院脑梗死恢复期病人30例,MMSE评分正常。正常对照组来自同期来山东大学齐鲁医院健康查体者30例,颅脑MRI检查正常,MMSE评分正常。所有入组者均进行神经心理学测试,颅脑MRI、颈动脉彩色多普勒、血同型半胱氨酸、叶酸、

VITB12、血脂、血糖等检查。

结果:1.脑梗死后VCIND患者MRI所示的梗死灶,以基底节及额叶多见,梗死灶的数目多于认知功能正常的脑梗死组。2.脑梗死后VCIND患者MRI表现除梗死灶外,还多合并脑白质疏松及Flair序列皮质下缺血灶,白质疏松程度重于认知功能正常的脑梗死组。缺血灶数目多于认知功能正常的脑梗死组。3.脑梗死后VCIND患者其血浆HCY的水平与认知功能正常的脑梗死组水平无明显差异。4.脑梗死后VCIND患者高血压、糖尿病、颈动脉疾病的发病率高于对照组认知功能正常的脑梗死组,差异有显著性。而高血脂、心脏病、吸烟等各组无明显差异。5.脑梗死后VCIND患者神经心理学检查显示以反映执行功能的计算、相似性,画钟试验损害为重。

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5.会议论文保志军.马永兴.俞卓伟.竺越.谢素珍.丁萍.徐翔研究并防治老年认知障碍(AAMI、MCI及痴呆)的重要

性2009

我国老龄化形势十分严峻,痴呆、及痴呆前期之轻度认知障碍(MCI)患病率极高。国内痴呆患病率可达老年人群的5-10%,对家庭及社会均造成严重负担。另痴呆前期的MCI患病率在老年人中亦高达1/3,影响生活质量,且MCI转化为痴呆的年转化率10-15%,故防治MCI以降低其转化率是防治痴呆的关键。MCI患者APOEε4携带率远高于正常者。另增龄相关记忆障碍(AAMI)亦可占老年人1/3左右。亦须加以重视。高龄老人中仍可有1/4至1/3认知功能检测在正常范围,这是我们重点保护的对象。MCI及痴呆等老年认知功能障碍的发病机制是多因性、综合性及复杂性,故防治MCI及痴呆必须采取综合性措施,包括积极贯彻“健康四大基石”的保健措施及多种脑功能锻炼。本文介绍了关于增龄相关记忆障碍、AD的临床分级等内容,并对我们采用多种药物对AAMI及MCI进行干预进行了讨论。多年来,我们对华东医院保健对象进行认知障碍防治的干预研究及观察,体会通过干预措施,包括坚持健康四大基石的宣教与实践,辅以上述药物的应用,对降低MCI及痴呆的患病率,减缓、减轻痴呆的发展确有一定作用。

6.期刊论文刘吉林.高虎.宋枫.王先华.杨彩.赵治华.Liu JL.Gao H.Song F.Wang XH.Yang C.Zhao ZH黄河流域

11个地区51个干休所离退休干部认知障碍及老年痴呆危险因素分析-中国组织工程研究与临床康复2007,11(30)

目的:调查兰州部队辖区黄河流域老年痴呆及认知障碍的患病率并分析其危险因素.方法:应用《长谷川智力量表》(22~30.5分为轻度异常

,10.5~21.5分为痴呆前期,≤10分为痴呆期)和《临床记忆量表》(≤80分为异常),对黄河流域11个地区51个干休所16 538人群中2 944名60岁以上人员进行调查.采用挨家挨户一对一的的方法开展调查检测,只有2个量表评分均为异常才列为病例组,同时对一般情况、驻地海拔高度、家族遗传史、既往病史、生活习惯等5个方面30个危险因素进行调查,并应用SPSS 10.0软件包将调查结果进行多元回归分析.结果:2 944名受试者全部完成测试进入结果分析

.①老年痴呆的患病率分别为痴呆0.71%,痴呆前期2.11%,轻度异常28.46%,总患病率为31.28%.②多元回归分析结果:脑萎缩(t=-6.304)、重大生活事件

(t=-5.328)、高龄(t=-5.415)、无喝茶嗜好(t=-3.802)、脑梗死(t=-3.343)、女性(t=-2.604)、冠心病(t=2.496)、低文化程度(t=1.973)、职业

(t=1.965)、高海拔地区(t=1.957)与老年痴呆相关(P均<0.05).结论:①黄河流域老年痴呆及认知障碍发生与脑萎缩、重大生活事件、高龄、无喝茶嗜好、脑梗死、女性、冠心病、低文化程度、职业、高海拔地区等10种危险因素有关.②结果显示痴呆发病率较低,而痴呆前期及轻度异常发病率较高,所以应重视痴呆前期及轻度异常患者的干预治疗.

7.期刊论文杨丽.宁宪嘉.程焱老年普遍性脑萎缩轻微认知障碍相关因素的研究-中华老年心脑血管病杂志

2002,4(4)

目的探索老年普遍性脑萎缩者不伴痴呆的轻微认知功能障碍(MCI)发生情况及相关因素,为提高普遍性脑萎缩者认知功能,防治痴呆提供一些线索.方法将CT确诊的老年普遍性脑萎缩者,经简易智能量表(MMSE)、临床痴呆评定量表(CDR)测定及参照DSM-Ⅳ痴呆诊断标准除外痴呆的100例观察对象分为无认知障碍和轻微认知障碍组,确定明显萎缩部位,经个人史、既往史问卷及血脂、血流变检查,对所得资料进行单因素及多因素logistic回归分析,明确所观察指标与老年普遍性脑萎缩者轻微认知障碍的关系.结果普遍性脑萎缩的老年人MCI发生率为23%.单因素t检验或卡方检验示年龄、文化程度、高血压史、高血脂史、一过性脑缺血(TIA)发作史及皮层下萎缩与老年普遍性脑萎缩者轻微认知障碍相关(P<0.05),logistic回归分析表明TIA史(OR

4.153,P<0.05)、高甘油三酯(OR4.463,P<0.05)、皮层下萎缩(OR 6.947,P<0.05)和文化程度(OR 0.120,P<0.05)为相对独立的危险因素.结论TIA和高甘油三酯为老年普遍性脑萎缩者轻微认知障碍的明显危险因素,降低血脂、防治TIA、改善脑供血对提高老年普遍性脑萎缩者认知功能、防治痴呆有积极的意义.

8.期刊论文王益.张志珺.岳春贤.滕玉环.吴迪.施咏梅.WANG Yi.ZHANG Zhi-jun.YUE Chun-xian.TENG Yu-huan.

WU Di.SHI Yong-mei中文版蒙特利尔认知评估表在非痴呆性血管性认知障碍筛查中的研究-中华行为医学与脑科

学杂志2010,19(5)

目的 横断面研究中文版的蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在非痴呆性血管性认知障碍汉族老年人筛查中的可行性.方法 在103名汉族老年人中区分为非痴呆性血管性认知障碍(VaCIND)患者共64例,正常对照组39例,进行中文版MoCA、中文版简易精神状态量表(MMSE)等检查,研究VaCIND的认知功能特点

,使用ROC曲线分析最佳的灵敏度和特异度.结果 2组患者在年龄、性别、教育程度上均差异无显著性(P>0.05),使用中文版MoCA发现VaCIND患者在包括记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、语言功能、定向力得分[分别为(0.44±0.96)分,(2.13±1.40)分,(1.90±1.02)分,(4.61±1.41)分

,(4.23±1.40)分,(5.38±1.15)分]均低于正常对照组得分[分别为(2.92±1.42)分,(3.16±1.08)分,(3.32±1.07)分,(5.87±0.41)分,(5.34±0.75)分,(5.79±0.70)分],差异有显著性(P<0.05).MoCA在VaCIND的筛查中较MMSE灵敏,在截断值为24分时对VaCIND的筛查有较高的灵敏度和特异度,分别为

0.923和0.906.结论 MoCA是一个简单可靠的VaCIND的筛选工具,并且较MMSE灵敏,需要进一步在大规模人群及不同种族人群中进行研究.

9.会议论文柳真裕认知障碍与防治2005

随着我国社会结够的老龄化,痴呆症的患病率逐年快速上升.痴呆症已成为影响老年人健康和生活质量的重要和常见原因,给社会和家庭带来沉重负担和影响.认知障碍作为痴呆症的最早期临床表现之一,往往易被忽略.认知障碍是指概括、计算、判断、综合和解决问题能力降低.随着对痴呆的研究逐渐深入,认知障碍的早期诊治,对处于早期的在发展成为痴呆之前的患者进行积极防治,对延缓患者病情进展具有重要意义.

10.期刊论文王国祥.李焰生.Guo-Xiang Wang.Yan-Sheng Li血管性痴呆与血管性认知障碍-国外医学(脑血管疾

病分册)2005,13(9)

由于传统痴呆定义的束缚,目前的血管性痴呆诊断标准不能发现非痴呆的认知障碍,也难以与混合性痴呆相区别,更不能促进血管性痴呆的防治.用血管性认知障碍的概念则可以涵盖所有与血管危险因素和脑血管病变有关的各种程度的认知障碍,促进早期识别和早期干预.

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脑卒中后的认知功能障碍说课讲解

脑卒中后的认知功能障碍 北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述: 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防,另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果,影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响,研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了,当时的代表理论是功能定位学说:代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说,代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”:调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主;接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区;产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高,人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识,同时验证了鲁利亚的思想之一:高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段,在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能,脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络,涉及顶叶,扣带回,运动前区,枕叶以及颞叶,皮层下结构(基底节和丘脑)以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能,视空间与结构功能,也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如,40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍,一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节,丘脑,小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍,而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。 二、认知功能及认知功能障碍

缺血性脑卒中与认知功能障碍

·专题· 缺血性脑卒中与认知功能障碍 张卫1,恽晓平1,2 [摘要]本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。 [关键词]缺血性脑卒中;认知功能障碍;认知康复;综述 Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing100068, China Abstract:This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analy-sis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance. Key words:ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review [中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2011)06-0540-03 [本文著录格式]张卫,恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542. 随着康复医学在我国的深入发展,脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床,关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍,诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视,一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上,这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。 研究显示,脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应,出现生活和社会适应性障碍,还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍,影响脑卒中患者运动功能的恢复,严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外,由此而致的住院时间延长,医疗资源消耗增加,不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担,也加重社会负担。 脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示,高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍,约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6~9倍,尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高,而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高,西方发达国家高达85%[5],我国为60%~80%[6],因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究,多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现,缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中,高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍,而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此,及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。 1认知与认知功能的结构基础 1.1认知功能及认知功能障碍认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动,是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程,也是一个体现机能和行为的智力过程,更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成,包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍,就称为该认知域的障碍,如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等;如为多个认知域发生障碍,则称为认知功能障碍[10]。 1.2脑结构与认知功能研究显示,大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶,特别是前额叶区与认知功能关系最为密切,参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近,且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统,因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15],并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。 尹义臣等的研究表明,大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路,参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成,而是多个脑功能区和神经结构共同参与;不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理,不同的认知活动需要不同的脑功能区参与;而各种认知活动也不能截然分开,某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。 大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应,其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血,例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液;而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构,例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶 作者单位:1.首都医科大学康复医学院,北京市100068;2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科,北京市100068。作者简介:张卫(1975-),男,河北邯郸市人,硕士研究生,主要研究方向:康复评定和认知康复。通讯作者:恽晓平。

卒中后认知功能障碍的评价

卒中后认知功能障碍的评价 ——神经心理的评价,影像学的评价 北京协和医院高晶 脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。大量的研究见诸各类杂志。对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法,会让我们的研究增值。 一、概述 脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括:执行功能,语言,视空间,以及记忆。另外还要评价情绪以及病前状态。检查项目的确定分为初级快速筛查(五分钟),临床筛查(三十分钟)以及研究应用(六十分钟)三类。 测验的基本原则仍然是环境安静,病人没有抑制性的心理,意识清楚是最基本的前提。测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模,那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能,常常只是侧重点不同。 二、初步筛查: 一般5-10分钟完成。MMSE有我国的常模并已经广泛应用。但是它只是一个初级筛查测验,用这项测查作研究是不合适。而且MMSE对于文化背景不同,敏感性差别很大。如:高文化的假阴性多,地文化的假阳性多。另一个,目前应用较多,更敏感的测查是MoCa测验,此项检查涉及认知功能项目多,敏感性远远超出了MMSE。但是目前在中国只是处于无本地常模状态,其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换,如命名中的犀牛,记忆测查中的教堂,天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂,宾馆,丝绸等。但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。接龙测验

也可以作为一项筛查补充测验。如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验,那么应该注意时间间隔,间隔最好一天,至少要一小时以上。对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍,Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。 三、临床检查: 一般要30分钟完场,是要得到更多更确实的认知功能问题。基本的背景要有MMSE的分数,另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆,精神情绪,以及病前状态等。基本的内容应包括词语流畅性,数字符号测验(韦氏智力测查的子项目),修订的霍普金斯词语学习测验(R-Hopkins Verbal Learning Test)。在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。另外,抑郁的客观评价可选用CES-D。另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态,可以选用16项情况问卷(16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly)得到信息。接龙测验A和B可以作为补充测验。CAMCOG(Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly)也是一个比较好的临床检查项目:10个子项目涉及了认知功能的定向,语言表达,语言理解,记忆(长时的,短时的),注意,计算,运用,概念推理,以及抽象知觉等。 四、研究检查:一般要60分钟,仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料,尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。 (一)执行功能的检查:语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查:如60秒内或30秒内叙述动物的名字;2组不相关的三个字的复述,所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。STROOP测验,画钟测验。向前或向后的数字广度。 (二)视空间检查:Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验,自由画图:华中菊花房子等,临摹,以及行为注意测验中的划消测验(Bhavioural Inattention Test)。视觉记忆的测查可供

2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识

2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识 流行病学调查研究显示,2010年,全球卒中患病率为502.3/10万,年发病率为257.96/10万,病死率为88.41/10万,而我国卒中患病率为1114.8/10万,年发病率为246.8/10万,病死率为114.8/10万,且卒中已成为我国首位致死性疾病。卒中等脑血管病常导致认知损害,血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)的第二大痴呆原因。 PSCI特指卒中后发生的认知功能下降,是VCI的一个重要亚型,严重影响患者生活质量及生存时间。同AD等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比,PSCI有其自身特点,如斑片状认知缺损、病程波动性等,其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”,2016年的国际卒中大会(International Stroke Conference)也倡导将卒中和痴呆整合的干预策略。 在过去30年间,国内外学者通过对VCI的临床研究,制定了一系列相关诊疗指南,如我国学者编写的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、《中国痴呆诊疗指南》、《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》、《卒中后认

知障碍管理专家共识》(2017、2019)等。当前对我国PSCI的研究有诸多问题需要进行探讨。本次中国卒中学会圆桌会议召集从事卒中和认知障碍的同行,对我国PSCI的流行病学、发生机制、诊断标准、生物标志物、预防和治疗等方面的未来探索重点进行商讨,推动实现PSCI可防可治的目标。 1我国卒中后认知障碍的流行病学现状和挑战 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重,患病率均呈上升趋势,65岁以上老年人群中,血管性痴呆(vascular dementia,VaD)的患病率为1.50%,是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%,其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%。目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明,卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆(post-stroke dementia,PSD)的发病率分别为56.6%和23.2%。2015年,一项我国北京和上海社区人群的研究报道,依据MoCA量表、MMSE量表和Hachinski缺血指数量表(Hachinski ischemic score,HIS)等对患者的认知功能进行评估,结果显示,PSCI的总体患病率高达80.97%,其中PSCI非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)患者占48.91%,PSD患者占32.05%。国际上PSCI研究报道的发病率差异较大,为19.3%-96%。伴随人类寿命的延长及卒中后生存

脑卒中后认知功能障碍的危险因素

脑卒中后认知功能障碍的危险因素 脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害(VCI)的最主要部分,其患病率仅次于阿尔茨海默病(AD),主要表现为执行功能受损显著,可影响多个领域的认知功能,还包括语言、记忆、注意、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等,严重影响患者的生活质量,使其对社会的适应困难,最终无法从事社会工作,甚至需要生活照顾,随着人类寿命的延长,认知损害的社会负担日益突出,急需积极防治以减轻社会负担。对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法,因此脑卒中后认知功能障碍的早期识别及脑卒中后认知功能障碍危险因素的积极调控尤其重要,早期干预是预防痴呆的研究重点。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括:年龄、性别与种族、遗传因素,高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、发热与炎症、生活方式(吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动)等。各种危险因素的调控因人而异,强调个体化的原则,有的危险因素可以干预,有的无法干预。文章对脑卒中后认知功能障碍的各种危险因素的研究进展进行了综述。标签:脑卒中;认知功能障碍;危险因素 脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中,是神经系统的常见病和多发病,是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一,并且存活者中50%~70%的患者遗留严重残疾,给社会和家庭带来沉重负担。而且他们不仅可引起躯体、行为以及情感障碍,还能导致认知损害[1],包括语言、记忆、注意、执行功能、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等各个领域。从轻度记忆障碍至严重痴呆是卒中后认知损害不同阶段的表现[2]。有资料统计,卒中发病后6个月内有44%~74%的患者合并不同程度的认知损害,其中约50%在5年内发展为痴呆[3]。严重影响患者的生活质量,最终无法从事社会工作,甚至需要生活照顾,更加重了社会和家庭的负担,其发病率高,预后差,治疗效果不佳,较躯体残疾容易忽视,而危害极大,需要临床工作和社会家庭给予高度重视,积极防治,避免不良后果发生。因脑卒中后认知功能障碍治疗效果有限,所以预防更为重要,尤其危险因素的预防及治疗,可以有效避免或减少认知功能障碍的发生,因此,脑卒中后认知功能障碍危险因素的研究尤为重要。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括:年龄、性别与种族、遗传因素,高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、脂代谢紊乱、发热与炎症、生活方式(吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动)等。现就这些危险因素的研究进展做一简要综述。 1危险因素 1.1 不可干预的危险因素 1.1.1年龄脑卒中后认知功能障碍与高龄密切相关,55~65岁以上的人群卒中后认知功能障碍明显增加,有研究显示年龄每升高5.3年血管性痴呆的患病率增高1倍[4],脑卒中后认知功能障碍与年龄有很大的相关性。在高龄患者中,卒中后急性期更常出现特异性认知功能缺损。有些研究证实,类似的发病部位及病灶大小,在不同的发病年龄中引起认知功能障碍的患病率不同,高龄的患者有

脑卒中后的认知功能障碍

北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述: 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防,另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果,影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响,研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了,当时的代表理论是功能定位学说:代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说,代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”:调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主;接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区;产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高,人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识,同时验证了鲁利亚的思想之一:高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段,在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能,脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络,涉及顶叶,扣带回,运动前区,枕叶以及颞叶,皮层下结构(基底节和丘脑)以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能,视空间与结构功能,也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如,40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍,一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节,丘脑,小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍,而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。

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