第三部分 病例分析题
休 克
【例题1】
病史摘要：
男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。
患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。
查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。
辅助检查：血红蛋白80g/L
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。
诊断依据：
(1)左季肋部的外伤史；
(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；
(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；
(4)血红蛋白下降。
2．鉴别诊断
(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；
(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；
(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。
3．进一步检查
(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；
(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；
(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。
4．治疗原则
(1)积极抗休克治疗，如输液、输血；
(2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。
【例题2】
病史摘要：
男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
查体：T 36.7℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6 导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T 1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据分
析病史初步诊断为：
心源性休克(冠心病，心肌梗死)
诊断依据：
(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效；
(2)血压降低，皮肤湿冷；
(3)辅助检查：心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高，室性早搏；
(4)肌钙蛋白T增高。
2．鉴别诊断
(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别；
(2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同；
(3)主动脉夹层，出血．性休克。
3．进一步检查
(1)动态观察心电图及血清心肌酶；
(2)血气分析，凝血功能检查；
(3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；
(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。
4．治疗原则
(1)休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗；
(2)解除疼痛，扩冠抗凝；
(3)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗；
(4)心肌梗死的Ⅱ级预防。
【例题3】
病史摘要：
男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 40℃，P 106次/分，R 26次/分，BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。
实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。
诊断依据：
(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；
(2)血压下降，脉搏快而弱；
(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。
2．鉴别诊断
(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。
3．进一步检查
(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；
(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。
4．治疗原则
(1)采取抗休克和抗感染措施，积极做好术前准备工作；
(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，是最有效的治疗方法。
【例题4】
病史摘要：
男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。
患者于3小时前被汽车撞伤
右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。
辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血导致失血性休克。
诊断依据：
(1)有右上腹撞伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音；
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现；
(4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器：一般不会有出血性休克的表现；
(2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂，应注意鉴别；
(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
3．进一步检查
(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
4. 治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等；
(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备，进行手术治疗；
(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。
软组织急性化脓性感染
【例题】
病例摘要：
男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。
患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块．未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾问断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗．但已半年未就医检查，否认药物过敏史。
查体：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕爵。心界不大，律齐
，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
外科检查：右背h方，肩胛骨内侧可见约6cmX 5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点。个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。
辅助检查：血白细胞21.0×109/L，性粒细胞86%。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈，2型糖尿病
诊断依据：
(1)近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。
(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。
(4)有2型糖尿病病史10余年。
2．鉴别诊断
(1)多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。
3．进一步检查
(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。
(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。
4．治疗原则
(1)应用抗感染药物，做好术前准备。
(2)手术治疗，切开引流(静脉麻醉下作“+”或“++”形切口)。
急性乳腺炎
【例题】
病例摘要：
女性，28岁，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC 13×109/L，N 80%。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断为急性乳腺炎。
(2)诊断依据：①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。
2．鉴别诊断
(1)乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。
(2)乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。
3．进一步检查
(1)乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感实验。
(2)乳房B超检查，除外脓肿形成。
4．治疗原则
(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，
感染严重时应终止泌乳。
(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。
(3)脓肿形成后行切开引流。
乳腺囊性增生病
【例题】
病例摘要：
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图3-13。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
初步诊断及诊断依据 阅读、分析本病例后，初步诊断为：乳腺囊性增生。
诊断依据：
(1)病史：周期性的乳房疼痛。
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。
【鉴别诊断】
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红肿热痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
【进一步检查】
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
【治疗原则】
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
乳腺癌
【例题】
病例摘要：
女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图3-14。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。
诊断依据：
(1)病史：无痛性肿块。
(2)体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。
(3)钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
【鉴别诊断】
1．纤维腺瘤常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。
2．乳腺囊性增生病有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶x线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。
【进一步检查】
1．B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。
2．空心针活组织检查从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。
【治疗原则】
1．积极术前准备行乳
腺癌改良根治术。
2．术后化学疗法与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等相结合，可提高疗效。
肋骨骨折
【例题】
病例摘要：
男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。
查体：T 36℃，P 115次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。
辅助检查：
胸部X线片(图3-2)和CT(图3-3)可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
(1)初步诊断及诊断依据
初步诊断：①多根多段肋骨骨折；②外伤性血气胸。
诊断依据：①患者有明确外伤史；②查体发现左胸多处肋骨断端；③左胸呼吸音减低；④胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。
(2)鉴别诊断
胸壁软组织挫伤：胸壁疼痛似胸壁软组织挫伤，但胸壁可触及多处肋骨断端，病史明确，体征典型，即可与软组织挫伤鉴别。
(3)进一步检查
1)查血常规，测中心静脉压，明确是否有出血性休克。
2)检查出凝血机制，除外血液疾病。
(4)治疗原则
1)镇静止痛；
2)补血补液纠正血容量；
3)用“肋骨钉”、“肋骨抓”固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形；
4)行胸腔闭式引流。
外伤性血气胸
【例题】
病例摘要：
男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。
查体：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神情，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。
辅助检查：Hb 106g/L，RBC 3.62T/L，HCT 0.3L/L。
胸部X线片(图3-4)：左胸透过度减低；CT肺窗(图3-5)：可见左胸气胸线及积液。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
(1)初步诊断及诊断依据
初步诊断：外伤性血气胸。
诊断依据：①患者有明确外伤史；②左胸呼吸音减低，③血红蛋白低、血细胞压积低；④胸片CT可见气胸线及胸腔积液。
(2)鉴别诊断
自发性血气胸：有明确外伤病史，体征典型，辅助检查支持，无须鉴别。
(3)进一步检查：①测中心静脉压，明确是否有出血性休克；②检查出凝血机制，除外血液疾病。
(4)治疗原则：①镇静止痛；②补血补液纠正血容量；③行胸腔闭式引流。
胆石症、胆道感染
【例题1】
病例摘要：
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。
患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦
味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温：37.3℃，脉搏：90次/分，血压120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 4.77×1012/L，Hb 114g/L，WBC 12.7×109/L。
腹部B超见图3-6。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 本病例初步诊断是急性胆囊炎胆囊结石。
诊断依据：
(1)上腹部持续性疼痛，进食后发病；
(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激体征；
(3)血白细胞计数升高；
(4)超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
2．鉴别诊断
(1)急性胃十二指肠溃疡穿孔可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。
(2)急性胰腺炎有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。
(3)与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。
(4)除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。
3．进一步检查
(1)血尿淀粉酶了解病情及胰腺情况；
(2)腹部立位平片除外消化道穿孔；
(3)胰腺超声及CT胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。
(4)心电图鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。
4．治疗原则
(1)禁食，输液、应用抗生素抗炎治疗；
(2)急诊手术治疗，行胆囊切除术；
(3)若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。
【例题2】
病例摘要：
女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。
患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T 38.8℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 110/60mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：Hb 130g/L，WBC 13×10g/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为局限性腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。
诊断依据：
(1)典型的脂餐后急性发作病史；
(2)右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状；
(3)右上腹部压痛、轻度反跳
痛和肌紧张，Murphy征(+)的体征；
(4)B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。
2．鉴别诊断
(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。
(2)急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。
(3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。
3．进一步检查
(1)重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及；
(2)必要时腹部CT，对肝胆胰可观察地更清楚；
(3)血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
4．治疗原则
(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
(2)手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
胆总管结石
【例题】
病例摘要：
女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既, 往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39℃，P 98次/分，BP 140/80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切El瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻。
辅助检查：Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L，总胆红素30μmol/L，直接胆红素24.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人考虑患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石(肝外胆管结石)。
诊断依据：
(1)反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征
(2)DBIL(直接胆红素)及WBC升高
(3)有胆囊结石二次手术史
2．鉴别诊断
(1)医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。
3．进一步检查
(1)腹部B超、CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。
(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。
(3)为了防止感染扩散、加重病情，发作期避免应用ERCP(内镜逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝穿刺胆管造影)。
4．治疗原则
(1)采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。
(2)急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。
本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内经2.1cm，壁增厚，于其下端探及一1.6cm×1.2cm结石。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利康复。
急性阑尾炎
【例题1】
病例摘要：
男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。
患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。
查体：T 39℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎。
诊断依据：
(1)转移性右下腹疼痛病史；
(2)T 39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征；
(3)腹腔穿刺抽出脓性液体；
(4)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。
2．鉴别诊断
(1)消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。
(2)右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。
(3)急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。
(4)肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。
3．进一步检查
(1)尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。
(2)腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。
(3)X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。
4．治疗方案
(1)应用抗感染药物，做好术前准备；
(2)手术治疗，行阑尾切除术。
【例题2】
病例摘要：
男性，36岁，因持续腹痛3天急诊人院。
3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心
、呕吐，发热最高达38.6℃，当时查血WBC 14×109/L,B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。
查体：T 37.6℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明显压痛、反跳痛，无肌紧张。未触及明确包块，全腹叩鼓，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。
辅助检查：WBC 14.7×109/L，Hb 161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322IU/L(参考值%lOOOIU/L)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例急腹症分析病例后初步诊断为急性阑尾炎(坏疽穿孔性)。
诊断依据：
(1)急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史；
(2)右下腹固定压痛、反跳痛；
(3)白细胞计数升高，伴核左移。
2．鉴别诊断
(1)输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。
(2)急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。
(3)急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。
3．进一步检查
(1)B超，观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。
(2)尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。
4．治疗原则
(1)应用抗生素，适当输液，做好术前准备。
(2)急诊开腹检查，行阑尾切除术。(手术证实阑尾坏疽、穿孔并与周围粘连)
消化道穿孔
【例题1】
病例摘要：
男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例急诊，根据病例材料初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。
诊断依据：
(1)在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。
(2)全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。
(3)立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔的表现。
2．鉴别诊断
(1)
急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。
(2)胆石病，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。
(3)急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。
3．进一步检查
(1)必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。
(2)B超腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石病、胰腺炎和尿路结石等急腹症。
4．治疗原则
(1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。
(2)纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。
(3)作好术前准备，必要时进行手术治疗—穿孔修补术。
【例题2】
病例摘要：
男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。
近2年来，常于夜问及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
查体：P 90次/分，BP 112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 本例为急腹症，根据病史与查体初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔)。
诊断依据：
(1)规律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性溃疡病。
(2)突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间很明确，提示穿孔。
(3)腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液。
2．鉴别诊断
(1)急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。
(2)急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。
(3)急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例病人有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。
3．进一步检查
(1)立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。
(2)腹穿：观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。
(3)B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。
4．治疗原则
(1)非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例病人为空腹穿孔，若缓解，治愈
出院后，内科正规治疗溃疡病。
(2)手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底。
肠梗阻
【例题1】
病例摘要：
女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。
患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。
&n, bsp; 查体：T 37℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，
全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。
辅助检查：Hb 1609/L，WBC 11.5×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据这是一例急腹症，全面分析后初步诊断是：急性肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻)，低钾血症。
其诊断依据是：
(1)有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。
(2)腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气已2天，是典型的肠梗阻症状。
(3)腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。
(4)X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质平衡紊乱，为肠梗阻造成。
2．鉴别诊断
(1)急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。
(2)输尿管结石：可有腹部或腰背部剧痛，尿中有红细胞。
(3)消化道穿孔：为突发上腹痛，演变为全腹膜炎的表现。
(4)肠道肿瘤：也可导致肠梗阻，但多是渐进性的。
3．进一步检查
(1)尿粪常规检查：协助与输尿管结石、肠道肿瘤相鉴别。
(2)动态进行影像学检查(如腹部B超、立位腹平片)：观察进展情况，除外尿路结石等。
(3)复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度：为治疗提供参考。
4．治疗原则
(1)禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。
(2)输液维持血容量和水、电解质平衡，包括适当补钾。
(3)保守治疗无效则手术治疗。
【例题2】
病例摘要：
男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天人院。
患者近3个月来无明
显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/LL，粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 经分析病史资料，初步诊断为急性单纯性机械性肠梗阻，结肠癌。
诊断依据：
(1)大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，为机械性肠梗阻的表现。
(2)大肠癌家族史，虽非遗传性疾病，但有参考价值。
(3)贫血貌，下腹部中度膨隆，可见肠型，左下腹可扪及包块，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声，符合肿瘤引起肠梗阻的体征。
(4)Hb 809/L。粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损，均支持结肠癌的诊断。
2．鉴别诊断
(1)炎性肠病：溃疡性结肠炎可有腹痛、便血等类似表现，应予鉴别。Crohn病(克罗恩病)可有腹痛、腹泻或肠梗阻的表现。
(2)结肠息肉：可出现贫血、结肠充盈缺损，应进一步鉴别。
(3)肠结核：可有便秘、腹泻交替症状，但多伴有结核中毒症状。
3．进一步检查
(1)立位腹部平片：了解梗阻部位和程度。
(2)结肠镜取肿瘤组织作病理检查：是最可靠的肠梗阻病因诊断方法。
(3)B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结和肝内有无转移，以确定治疗方案。
(4)血清癌胚抗原(CEA)、血电解质、肝肾功能做好术前准备和术后随访需要。
4．治疗原则
(1)支持治疗：禁食、输液、纠正水和电解质失衡，补充营养。
(2)术前准备：应用抗生素，做好肠道准备。
(3)手术治疗：切除肿瘤，解除梗阻。根据具体情况做一期、分期(二期)根治性手术或姑息性结肠造口术。
食管癌
【例题】
病例摘要：
男，72岁，吞咽困难及进行性加重2个月。
2个月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重，伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。
查体：T 37℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征。
辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC 6.5×109/L，Hb 150g/L，Plt 250×109/L。
上消化道造影：食管
管腔狭窄，黏膜紊乱(图3-8)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据：初步诊断食管中段癌；依据是：
(1)患者有典型的临床症状，进行性进食困难、胸痛；
(2)造影见食管管腔狭窄，黏膜紊乱。
2．鉴别诊断
(1)主要应该与良陛食管狭窄相鉴别，依靠食管镜组织学结果确定。
(2)贲门失弛缓症：狭窄部位在贲门处，呈典型“鸟嘴症”。
3．进一步检查
(1)应该做食管镜检查，组织学诊断。
(2)完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描，除外转移。
4．治疗原则
手术治疗：首选食管切除，胃食管弓上吻合。
胃 癌
【例题】
病例摘要：
男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。
患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血(++)，血WBC 8×109/L，Hb 90g/L。现为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。
查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP l10/70mmHg，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。结膜苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。
辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：本例病人临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。
(2)诊断依据：①腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程；②结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变；③血红蛋白下降也是贫血的表现；④上消化道造影：胃窦小弯侧直径2.5cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。
2．鉴别诊断
(1)胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。
(2)慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，而需鉴别。
(3)胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便的表现。
3．进一步检查
(1)纤维胃镜：取活体组织送病理，是最后确诊所必须的检查。
(2)必要时行腹部CT检查，了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制定治疗方案提供依据。
(3)胸片检查，除外肺部炎症
或转移。
4．治疗原则
(1)完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。
(2)术后进行辅助化疗，提高疗效。
结肠癌
【例题1】
病例摘要：
女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。
患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4～6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力，无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2公斤。既往体健，家族史无特殊。
查体：T 37.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。右腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cmX 3cm大小，活动度差，质偏硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠呜音稍亢进，直肠指检未及明显肿物。
辅助检查：大便隐血(++)，血常规：WBC 6.4×109/L,Hb 108g/L。尿常规未见异常。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人经阅读病历分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。
诊断依据：
(1)排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。
(2)大便稀糊状，暗红色，胃肠道肿瘤出血的征象。
(3)右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，边界不清，为腹内肿瘤之体征。
(4)右侧腹稍隆起，轻压痛，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。
2．鉴别诊断
(1)结肠炎症性疾病 包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便的表现，应鉴别。
(2)结肠息肉：也可出血，使大便带血。
3．进一步检查
(1)腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，有无结肠肿瘤及部位。
(2)纤维结肠镜检查：取组织作病理检查，以明确病变性质。
(3)腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。
4．治疗原则
(1)若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌多可作一期切除，回肠结肠吻合。
(2)若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速(冰冻)病理检查。
(3)术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。
【例题2】
病例摘要：
男性，61岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天人院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交
替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹稍饱满，未扪及具体包块；移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/L，粪便隐血试验(++)。X线气钡灌肠检查。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据阅读病历、分析本病例后，初步诊断为：结肠癌并发急性肠梗阻。
(1)病史：大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，有大肠癌家族史。
(2)体征：贫血貌，腹部膨隆，可见肠型，扪及包块，肠鸣音亢进为肿瘤导致失血和肠梗阻的表现。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，粪便隐血试验(++)，显示有慢性失血。
(4)影像学检查：气钡灌肠可见乙状结肠下端有明显的充盈缺损。
2．鉴别诊断
(1)肠炎性疾病：慢性痢疾、肠结核等，可有腹痛、腹泻或便秘腹泻交替的症状，须鉴别。
(2)非特异性炎性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，可有大便习惯改变和腹痛的表现。
(3)结肠息肉：可出血后便血，而与结肠癌相混淆，需鉴别。
3．进一步检查
(1)结肠镜+病理检查：借以明确诊断。
(2)B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。
(3)血清癌胚抗原(CEA)：作为诊断参考和术后随访，协助判断预后和复发。
4．治疗原则
(1)支持治疗：营养支持、水电平衡和术前肠道准备等。
(2)手术治疗：首选结肠癌根治术，若梗阻较重，肠道等条件限制，可分期手术，先行结肠造口术，缓解后再行肿瘤切除术。
(3)辅助治疗：以化学药物治疗为主，配合中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等。
直肠癌
【例题】
病例摘要：
男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。
患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏九，食欲减退，半年来体重减轻10公斤，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
查体：P 85次/分，BP 120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
辅助检查：RBC 3.17×1012/L。，Hb 87g/L，WBC 6.9×109/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有
哪些？
答：
1．诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。
诊断依据：
(1)病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现。②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
(2)体征：直肠可及菜花样质硬肿物。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
2．鉴别诊断
(1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊。
(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
(3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
(4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
3．进一步检查
(1)纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必须。
(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
4．治疗方法
(1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。
(2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。
(3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。
腹部闭合性损伤
【例题1】
病例摘要：
男性，20岁，因车祸致伤左胸部、腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。
体格检查：BP 80/50mmHg，P 120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出不凝固血液。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据经分析本例初步诊断为：腹部闭合性损伤，脾破裂失血性休克；闭合性胸部损伤、肋骨骨折。
诊断依据：
(1)左胸部、腹部受伤史，伴失血症状；
(2)体检：①BP↓，P↑的休克表现；②左下胸有明显挤压痛，为肋骨骨折体征；③腹膜刺激征、移动性浊音阳性，均为腹腔内出血的表现。
(3)腹腔穿刺抽出不凝固血液，为腹内出血的直接证据。
2．鉴别诊断
(1)肝破裂：一般外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁。
(2)肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。
(3)空腔脏器穿孔：引起炎症
、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容。
3．进一步检查
(1)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。
(2)影像学检查：①x线胸片可观查肋骨骨折，腹平片可排除空腔脏器穿孔；②B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤；③CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
4．治疗原则
(1)备血、输液抗休克治疗；全身应用抗生素；
(2)急诊手术行脾切除或脾修补；
(3)胸带包扎固定胸部。
【例题2】
病例摘要：
女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊人院。 ．
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血，导致出血性休克。
诊断依据：
(1)右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血而有移动性浊音。
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血的表现。
(4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克的表现。
(2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。
(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
3．进一步检查
(1)腹腔穿刺；如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可抽出消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
4．治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等。
(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。
(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血。
【例题3
】
病例摘要：
男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。
患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
查体：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。
辅助检查：RBC 2.37×1012/L，Hb 57g/L，WBC 12.7×109/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 阅读病历分析后，初步诊断本例腹部闭合性损伤为迟发性脾破裂，并发失血性休克，左侧第11、12肋骨骨折。
诊断依据：
(1)外伤史；
(2)左上腹压痛、反跳痛、肌紧张；
(3)脉搏快、血压低、面色苍白，四肢末梢发绀；
(4)红细胞及血红蛋白下降；
(5)X线片示左侧第11、12肋骨骨折。
2．鉴别诊断肝破裂、腹内空腔脏器破裂、左侧血气胸、左肾破裂：均有明显撞伤特点及临床特点，易鉴别。
3．进一步检查
(1)尿常规
(2)胸正侧片
(3)腹腔穿刺
(4)腹部超声、CT(肝脾，双肾)
4．治疗原则
(1)抗休克治疗，输液输血
(2)急诊手术，脾修补或脾切除术
(3)处理肋骨骨折(止痛、局部固定)
腹外疝
【例题1】
病例摘要：
男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。
患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。
查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(一)，肠鸣音7～8次/分。
右腹股沟区包块约8cmX 6cmX4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(一)。
辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。
诊断依据：
(1)病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠
梗阻的症状。
(2)体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。
2．鉴别诊断
(1)脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。
(2)鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验(+)。
(3)绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，易进展为绞窄性疝。
3．进一步检查
(1)立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。
(2)术前血、尿常规检查。
4．治疗原则
(1)迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；
(2)急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。
附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术(Bassini法)，术后恢复顺利。
甲状腺功能亢进症
【例题】
病例摘要：
女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。
患者于2月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次/日，未曾就诊。既往体健。
查体：BP 130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ。肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次/分，律不齐，心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤(+)。
辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，EKG：心房纤颤。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
(一)初步诊断及诊断依据
初步诊断：
弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Grave's甲亢)
甲亢性心脏病
心律失常
心房纤颤(快速)
心功能Ⅱ级
诊断依据：
1．发病前有精神创伤史；
2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次/日；
3．体征眼球突出，甲状腺Ⅱ。肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次/分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+)；
4．实验室检查FT3、FT4增高，TSH降低，EKG示心房纤颤。
(二)鉴别诊断
1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。
2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节。
3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节。
4．除外引起房颤的其他器质性心脏病 冠心病、高心病、风心病