护理质量简报
2016年一季度
主编：xxxxx 人民医院护理部 2016年第1期 2016年4月印发
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一季度护理质量检查结果
一、检查范围与内容
1、本季度共检查全院9个护理单元，由护理部6个质控小组进行质量考核，分别是药械管理、安全管理、临床护理管理、院内感染管理、病区管理和护理文件书写。另外针对2015年存在的护理专业管理欠缺现象今年组建了3个专项管理组分别是静疗管理、伤口管理及导管管理。 一季度共检查内容分为：急救及常用药械的管理、护理书写管理、安全管理、院内感染管理、临床护理管理中的基础护理落实情况、危重及一级护理病人的管理、病区管理、人力资源调配；护理部进行了分级护理（重点查危重/一级、围手术期护理）、进行节前护理安全隐患检查及护理核心制度（如患者使用腕带识别身份执行、护理不良事件管理）及岗位职责的抽查及护士长管理等。
2、标准：2016年修订的护理质量评价标准。 二、结果与分析
（二）质控组考核结果分析
一、存在问题：
1、药械管理：本季重点检查、规范抢救车管理，急救、常用药品管理常规管理检查
2016年一季度药械管理督查问题汇总
整改措施：
1、按护理部统一规范做好抢救车管理制度、药品、物品无示意图、及分区标示的完善。
2、各病区写申请及时添加心脏按压板。
3、各病区加强急救药品、器械结合临床病历的培训与学习拓展广度与深度，避免会背但碰到病历却不会用的现象。
4、抢救车内的示意图标示位置尽量做到各个病区统一规范。
5、各科室对抢救车物品的清洁、保养要及时督查。
下季度主要检查重点：高危药品的管理
原因分析：
1、科室培训不到位，护理人员未有掌握书写标准；
2、护理人员查对制度、医嘱执行制度不到位；
3、个别护理人员工作仔细度不够，较粗心；
整改措施：
1、科室进行护理书写标准培训，确保人人掌握；
2、加强护理人员风险意识教育，严格掌握查对制度、医嘱执行制度；
3、加强重点护理人员监控，增强护理人员工作仔细度。
4、责任组长也要加强对护理病历的监控
3、临床护理管理：本季度重点检查、基础护理落实情况，危重及一级护理病人的管理、各类评估与实际相
整改措施：
1、基础护理落实到位，加强术后病人的饮食指导及危重病人定时翻身，杜绝提早签名现象的发生。
2、更换补液后应及时签名，正确调节滴数，实际输液滴数应与执行单相符，确保输液安全。
3、多重耐药菌病人应安置在单独病房，门口放置隔离衣，出院病人的被服应用黄色垃圾袋装置。
4、加强入院宣教的力度，平时多下病房与病人沟通，提高病人对床位医生和护士的知晓率，责任护士应加
强责任心，多翻阅病人的病历，掌握病人的动态病情变化。
5、各科按临床用血管理规范进行培训并考核，提高护理人员的掌握率。
4、安全管理：本季度主查项目：压疮管理、输血查对制度、导管安全管理、跌倒坠床管理、不良事件、消防管理。
主要存在问题：
1、护理人员评估流于形式，只知道评估没有后续的护理措施及安全管理。
2、科室护士长及责任组长只关注各类评估单，没有关注护理人员是否对患者采取有效的护理措施。
3、警示标示没有起到警示的作用。
4、压疮预防方面护理人员对敷料使用及观察不到位。
5、导管评估单繁琐，增加护理人员评估内容。
6、压疮大于18分频繁评估。
7、输血后静脉通道管理不到位。
8、腕带查对流于形式。
整改措施：
1、科室护士长及责任组长每日查房时重点关注护理措施落实到位情况。
2、加强护理人员责任心，对高风险病人采取有效的护理措施。
3、警示标志悬挂在显眼的地方。
4、通过院级组织压疮培训，规范敷料的使用及压疮的管理。
5、只要存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类导管每班做好交接，并评估措施落实是否到位即可。
6、压疮大于18分无需在评估及关注。
7、护士长及责任组长要对输血患者加强管理，并严格执行输血查对制度，对有疑问的通路请尽早拔除。
8、科室时时督导查对制度的落实，希望在强化的基础上养成自身习惯。
由上图看出：第一季度压疮管理、跌倒坠床管理出现问题较多，是第二季度护理安全管理存在问题较多的几个方面，也是第二季度护理安全管理改进的重点，在第二季度将加大上述问题的质控力度。
5、病区管理：本季度主查护士仪容仪表，病区质量管理，各类登记记录本，仪容仪表、人力资源管理及
在职培训等项目
2016年一季度病区管理督查问题汇总
2016年一季度病区管理督查问题汇总图表
总结：一季度检查问题通过跟踪督察大多已改善，主要存在问题为科内护理人员对人力资源方案掌握不全，带教计划及在职培训手册完善不及时如上级护士对下级护士评价，个案查房不及时等，在下个季度继续跟踪督察人力资源管理和在职培训。
原因分析：
1、培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。
2、科室护理人员未真正树立以制度规范及约束自己的意识，处于制度与实际工作相剥离。
3、科室日常管理比较松懈，发现问题不能及时得到遏制，不良习惯由此养成。
4、护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的
指导有欠缺。
5、科室带教处于滞后现象，低年资护理人员大多处于自学状态，没有很好的带教支持。
整改措施：
1、加强护理教学培训，规范我院的护理带教行为—制定带教管理制度—进行带教老师培训—制定明确的带
教目标。
6、消毒隔离管理：本季度主查项目：无菌技术、无菌物品、使用中的医疗物品、物品管理、一次性物品、被服及其他用物、消毒隔离监测、新生儿沐浴间
检查结果：本次共抽查6个护理单元，抽查无菌物品141件，合格率98.6%；检查各科室使用中浸泡消毒液合格率95.5%；检查医疗垃圾的分类情况合格率100%；检查了各科室一次性物品使用后的处置合格率95.94%。职业防护执行率100%。手卫生执行率30.3%。
原因分析：
1、护理人员对手卫生的重要性意识不强，只着重于日常护理及治疗工作；
2、责任人对自己一天的工作没有整体的安排，工作缺乏细致性，怎么省事怎么做；
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、科内学习手卫生相关知识，使大家知晓手卫生的重要性，平时养成好的卫生习惯。
2、科内进行规范化培训，使护理人员按规范进行各项护理操作。
3、定期检查各类消毒物品、无菌物品有效期。
4、护士长加强科室管理，责任到人，平时加强检查力度。
下季度督查重点：手卫生、科室护理器具的日常管理及执行情况。
7、静疗管理组：本季度主查项目：静脉输液治疗护理安全风险评估、特殊药物警示标识的使用、输液设备新人员使用培训。
问题反馈：
1、静脉输液治疗护理安全风险评估较到位如对中成药、心血管药物、老年、小儿患者护理人员都能较警惕与小号针尖、防病人调快输液速度，但在指导宣教上有滞后，病人有时不理解，甚至不配合。
2、特殊药物警示标示能及时使用。
3、对部分科室新轮转人员进行相关输液设备的使用考核发现，对设备的使用知其然，但不知其所以然。特别是参数调节、输液泵的补偿机制，带教时的指导不能让新人员真正能掌握。
4、护理人员对输液港使用及维护知识掌握度差。
5、特殊的静脉治疗措施交接不到位：如静脉留置针使用不畅未及时更换且未注明置入时间，穿刺点出现血迹、贴膜出现卷边、穿刺针导管内出现血未及时更换；
整改措施：
1、静脉输液治疗护理安全风险评估较到位但在指导宣教上有滞后，病人有时不理解，甚至不配合现象我们要及时到位的沟通，对个别不配合的要注意自我的安全保护，防止不必要的纠纷。
2、4月上旬进行全院护理操作老师及护士长相关输液设备的使用培训，并在4月中旬进行实际考核做到实处。
8、皮肤安全管理：本季度主要督查护理人员对住院病人压疮评估、预防及护理措施的落实及出现压疮后的判断及处理。
存在问题：
1、护理人员对Braden评估表尤其细化表未掌握
2、新入院患者的压疮评分与实际病情结合有待进一步提高。
3、住院患者病情变化后的压疮评分有与实际不符现象，尤其手术后的病人。
4、尿失禁及低蛋白血症的患者的护理仍有不到位现象。
5、对患者及家属的宣教有时有应付性的成分在，未能将为何要翻身、增强营养等措施讲解清楚，争取患者及家属的配合。
整改措施：
1、继续跟踪督查,及时发现问题,及时予以指正。
2、将督查结果在护理质控会议上反馈，要求各科护士长在科内强调护理人员对压疮评分的及时性，对压疮护理指导必须到位。
3、加强科室压疮评分与实际情况符合性的督查。
4、下季度检查考核中将重点考核压疮评分与病人实际相符。5.借助皮肤护理专科小组活动之力，继续加强压疮管理效果，尽最大可能避免院内压疮的发生。
9、导管安全管理：本季度主要督查使用中的各类导管的正确评估与记录、妥善固定的落实情况及导管
护理的意外情况处置流程的掌握度。
存在问题：
1、管道评估无护士签名；
2、宣教指导不到位；
3、患者出现导管意外事件处理能力欠缺，如尿道医源性损伤等
原因分析：
1、护理人员风险意识不强，预判性较差
2、管道理论知识欠缺，临床护理
3、个别护理人员仔细度不够，易遗漏
整改措施：
1、负责人将对管道小组成员进行再培训，知晓导管风险评估的主要目的、频次等；
2、各科室管道小组成员要积极发挥作用，对科室管道管理进行跟踪督导，帮助护理人员树立风险意识；
3、加强护理人员的责任心教育，提高工作仔细度。
10、核心制度执行情况：本季度主要督查了身份识别制度、安全输血管理制度、护理不良事件管理制度、
跌倒/坠床防范管理制度、压疮管理制度、危机值管理。
原因分析：
1、科室日常护理工作存在规范制度与实际工作脱节现象；
2、部分科室对临床所需掌握的制度、规范及护理专科知识等仅依赖于护理部培训现象；
3、护理人员未真正意义上了解核心制度的意义。
4、培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。
5、科室日常管理比较松懈，发现问题不能及时得到遏制，不良习惯由此养成。
6、护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的
指导有欠缺。
整改措施：
1、继续加强核心制度的督查，利用护士长例会反馈督查结果，指出问题，指导护士长督查方法（注重日常工作中工作流程的落实，切实利用好交接班、重点病人及重点环节的管理节点，及时反馈及讨论整改措施及要求，不要让护士仅停留在会背诵的阶段，要会用制度规范及管理自己。）
2、按计划4月份进行护理核心制度的重新培训与考核。
3、科室对护理部培训内容进行评价掌握落实情况，根据结果制定科室再次培训及督查计划，确保培训效果。
4、继续加强科室护理工作的日常督查考核，将其成绩与绩效紧密结合，树立科室团队管理意识。
5、建立护士对护士长工作评估机制并将评估分值纳入护士长绩效分值，促成护士长自我及科室管理的严谨
性。
从表中反应跌倒/坠床、院内压疮及针刺伤是较为高发的不良事件，也是下季度将持续跟进督查项目。护理部组织了全院护理人员进行了所有的不良事件的讨论会，明确整改要求。
3例针刺伤护理不良事件发生原因分析：
护理人员因素：
1、护理人员违反操作规范，如针帽回套，用手抓感染性废物；
2、护理人员自我防护意识淡漠，侥幸心理；
3、操作技术不熟练，经验不足，注意力不集中致针刺；
4、护理人员对于锐器不能做到及时处置；
5、护理人员补液前会对输液头皮针连接口进行旋紧的处置，使连接口过于紧密，徒手不易分离。
环境因素：
1、病人周转快，工作量大；
2、护士人力资源不足，护士追求速度；
3、护理人员更换工作环境，对新环境的物品、处置流程不熟悉；
4、治疗车上未配置锐器。
机制因素：
1、护理操作规范不严格监管；
2、新职工带教不严谨，临床带教老师重视护理技术教育，忽视职业安全教育。
护理器具因素：
1、输液器头皮针连接处连接过于紧密。
整改措施：
1、进行职业安全防护知识培训：科室组织对护理人员进行职业安全防护知识讲座，强化护理人员对防护知识的学习和运用，并对内容组织考试，护士长及时评价掌握情况。
2、临床带教中贯穿针刺伤防护知识的传授与讲解：护士长、临床带教老师可结合临床护理工作，讲解采血、注射、输液等护理技术的操作规程;讲解如何在进行这些操作中做好自我防护，如：易发生针刺伤的操作及环节、针刺伤的预防及补救措施、针刺伤的危害及避免将污染的针头套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处理针头时要精力集中，将用过的针头丢弃于耐刺的容器中等，将此纳入科室等级培训考核内容中。
3、严格安全操作规程，规范操作行为：针刺伤多发生在病房和处置室，在时间上多发生在白班，而且主要是在工作较忙时发生。因此增加操作示范，提高操作技术的熟练程度至关重要。
4、同时应加强护理人员的基本功训练，提高她们的操作技能和熟练程度，对降低针刺伤发生率，减少职业性感染，保证各层护理人员的职业安全，护士长加强督查。
5、科室规定在治疗车上放置锐器盒，及时处置针尖。
6、护理人员在陌生或新的操作环境下执行操作，应有带教老师带教。
7、科室准备如小海绵等防针刺的物品。
12、满意度调查：
原因分析：
1、护理人员主动服务意识差，未将服务意识贯穿到各类工作中；
2、科室日常督查不到位，发现问题不能及时指出；
3、部分科室进出病人频繁，尤其上午未能很好的做好相应的出入院指导；
4、新进护理人员增多。
整改措施：
1、科室加强日常督查强化优质护理服务意识。
2、联合后勤科召开后勤人员会议，加强病区环境日常化管理；
3、切实落实病区环境护士长及后勤双重管理，将考核成绩与护士长绩效挂钩；
4、增加与医生的沟通，改进出院办理流程，减少随意性出院；
5、增加新护理人员日常操作动手机会。
13、护士长管理
存在问题：
1、科室各类在职培训停留在传统的管理观念中，缺乏系统的计划、培训、考核程序；
2、科室带教缺乏全面的评估及计划，带教考核流于形式导致带教质量没有改善；
3、科室二级质控未切实有效进行，护理部六大质控但有大部分的科室仍只有四大质控内容，护士长质控也不能抓住重点，科室的质控会议对科室共性及重复问题不能达到持续改进；对护理人员的质量考核不能真正的体现奖优罚差；
4、科室对存在问题整改不及时，超过10天的期限；
5、护士长在人力资源调配缺乏科学安排，甚至出现人员搭配不合理现象。
原因分析：
7、科室日常护理工作存在规范制度与实际工作脱节现象；
8、部分科室对临床所需掌握的制度、规范及护理专科知识等仅依赖于护理部培训现象；
9、科室护理日常管理有不严谨现象；
10、护士长管理缺乏自己的思考及部署，没有计划性及条理性，对护理部工作要求及部署未能很好的解
读。
整改措施：
1、利用护士长例会及日常科室工作巡查加强科室层级管理的督导促进护士长病区管理及护理质量控制管理
工作的提高，如制定科室的各项工作计划、科室常规工作进行有序安排及实施分段管理等。。
2、科室对护理部培训内容进行评价掌握落实情况，根据结果制定科室再次培训及督查计划，确保培训效果。
3、继续加强科室护理工作的日常督查考核，将其成绩与绩效紧密结合，树立科室团队管理意识。
4、建立护士对护士长工作评估机制并将评估分值纳入护士长绩效分值，促成护士长自我及科室管理的严谨
性。
14、护理继续教育部分：
共性问题：
1、护理人员时常抛开病例自行设置正常情况，导致设置异常情况时不知如何处理
护理人员对患者的评估、宣教及沟通未能结合所给病例全面进行，导致针对疾病落实护理措施时较为死班；
2、护理人员全面评估患者能力比较欠缺；不知所给病人的信息进行分析、判断；
3、操作期间的手卫生意识比较欠缺；
4、护理病人期间，未注重患者人文关怀；
5、在护理病人的过程中，能初步意识到安全防护但不能全部落实到位，做的比说的少。
整改措施：
1、现场结合所给病例进行指导护理人员如何判断异常情况及出现异常情况时的处理措施；
2、现场指导护理人员如何对病人进行全面评估，结合评估内容落实护理措施，确保护理有效性；
3、将考核问题及时反馈至护士长，通过日常督查培养护理人员良好的手卫生、人文关怀及安全意识。
4、简化日常护理工作流程，实行安全、使用原则，避免华而不实的护理操作。
15、一季度优质护理服务明星：
报：分管院领导
印发：各科护士长、各护理单元
编辑：xx 审核：护理质量管理委员会
护理简报 护理第二期（2011 年） 领导重视、全面提升护理服务质素 继卫生部在江苏南京召开了关于加强临床护理，加强基础护理，创建优质护理服务示范工程大规模的全国护理工作会议后，全国各省市县均开展优质护理示范病房的活动。我院领导响应省卫生厅的号召，一致认为“创优”工作对我院而言是一次难得的发展机遇。以“创优”为契机，通过加强临床护理服务能力、服务建设，使患者享受和感受到高水平、高质量、精细化的服务，通过“创优”工作完善整个医院医疗护理服务的流程和细节。4月开展了“优质护理示范病房”动员大会，改变了陈旧的护理观念，“5.12”正式在外科启动了“优质护理示范病房”的活动。 查找护理缺陷、防范护理风险 如何提高促进质量，预防和杜绝护理缺陷和护理事故，加强医患沟通，减 少医疗护理纠纷的发生，6月14日下午，医院护理部组织各科长进行了季度护 理管理工作会，周群芬汇报了护士长半年考核的情况，周云玲护理部主任在会 上总结了本季度的护理工作的状况，肯定了成绩同样也指出了工作不足的原因 的建议整改的办法。随后，大家一致认为，护理工作是一项严谨而与性命攸关 的工作，一点小事如果做不好，就会引发很多问题。护理人员应该学会换位思 考，进一步改善护理服务质量和服务水平，努力构建和谐的护患关系。各科室 要针对存在的缺陷和隐患，加强风险教育，认真组织整改落实，真正做到护理 工作质量好、护理病人服务好，达到病人和社会的满意。 快讯1、5,12护士节开展了护理专业知识竞赛，妇产科及外科分别获得了优异成绩。5月13日晚江口新闻播放了这次活动 内容共5分钟，5月19日贵州日报第七版也对这次活动进 行了报告。
医疗质量简报 2013年10月第3期（总第3期） 阆中市第二人民医院医务科主办二O一三年十月十五日 第三季度医疗质量检查通报 为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2013年10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下： 总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。 一、存在的突出问题 一）从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷 本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。 2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。 （二）从现场检查和查房情况看，基础工作差 检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：
医疗质量与安全 工作简报 抗菌药物专题 一个有良知的医生应该做到：当我们使用某种药物和治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好。 ——胡大一教授
政策解读 《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫生部令第84号） 《抗菌药物临床应用管理办法》是我国卫生部颁布的第一部关于抗菌药物临床应用管理的具有法律性质的重要文件，其对抗菌药物临床应用原则以及违反该原则的处罚措施均作了明确规定，希望我院全体医务人员能够认真学习全文并在工作中贯彻落实。今将其主要内容介绍如下： 一、关于抗菌药物临床应用分级管理的规定 第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 二、关于抗菌药物监督管理的规定 第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 三、关于违反抗菌药物应用原则医务人员承担法律责任的规定
护理检查简报 The latest revision on November 22, 2020
护理质量检查信息简报 （2013年7月） 2013年7.20—8.12护理部对全院临床科室进行了维持一个月的护理质量检查，检查主要内容包括：1、护理安全合格率；2、护士分层培训落实情况；3、病房管理落实情况4、重点科室的护理质量情况。现将检查结果简报如下： 一、护理安全合格率检查内容： 1、患者佩戴腕带标识情况； 2、现场抽查确认及有效核对患者身份； 3、提问静脉输液并发症判定及处理流程 4、提问口头医嘱执行流程； 4、危急值本登记情况 5、预防跌倒/坠床、压疮防范措施落实 出现的问题： 1、患者佩戴腕带情况有未佩戴腕带，有腕带佩戴较松的情况； 2、现场抽查执行确认及有效核对患者身份：护士操作前、操作中、操作后查对不完善；电脑确认不及时；操作后未使用手消毒剂；记录单填写不全。 3、提问护士静脉输液并发症判定及处理流程回答不全面。 4、提问口头遗嘱执行流程回答不全面。 5、危急值登记本项目有空项。 6、跌倒/坠床、压疮标示牌悬挂不到位；宣教不到位；护士对压疮、跌倒评估内容掌握不好。 原因分析 1、腕带佩戴不规范，患者未认识到腕带佩戴的重要性，宣教不到位，护士监督检查意识不强。 2、护士查对观念不强，培训力度不够，没有认识到三查八对的重要性。 3、静脉输液并发症没有进行系统的培训，护士掌握不好，护士长对护士考核不及时。 4、护士缺少慎独精神，病房管理不到位，未做好宣教。 5、标示牌管理不到位：责任护士未形成习惯，个别护士缺少责任心。病房标示牌未及时更新替换，过于陈旧。
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
护理质控简报 第一期 竹溪县中医医院护理部 2016年7月10日 6月份，采取日常随机抽查、护士长中夜班查房、视频监控查岗，定期交叉检查等方式，对护士各班岗位职责完成情况、劳动纪律、仪容仪表等进行规范管理。对日常抽查发现护理质量、服务态度、护理安全中存在不符合要求的，不规范的护理行为及安全隐患，当场反馈给科室和个人，要求限期整改，并给予相应的扣分计入护士长考核，从而加强护士长的科内管理执行力。同时通过“护士长群”反馈给每一位护士长，提醒护士长们对同类问题监督与管理，以“问题分享”的模式，逐步规范全院的护理行为。 一、各科考核汇总得分情况 得分依据年初的质控方案，护理质量检查得分占40%，护理服务占30%， 护士长考核占30%，其中护理质量得分包含基础护理、危重病人护理、安全管理、急救护理、病历书写检查五项的平均得分；护理服务包含优质护理检查和满意度调查得分两项的平均得分；护士长考核包含日常检查的问题扣分和护士长自己的管理工作中的成绩总和，各科成绩如下： 肝胆科：内一科：内二科：儿科： 外一科：外二科：骨伤科：妇产科： 针灸科：手术室： ICU:
二、主要工作成绩 1、全体护士增强了安全意识。能够严格落实各项护理核心制度，做到彼此间相互提醒，对各项安全隐患能够及时排查和堵漏，本月无护理差错发生，护理安全得到保障。 2、增强了主动服务意识。能够主动巡视病房，主动为病人解疑答惑，主动宣教等，做到同事间相互补台，本月无院级投诉，发放90份满意度调查，平均满意度达%。 3、护理质量明显提高。月底组织护士长对照各项护理质量标准进行了交叉检查，并量化扣分，其中基础护理平均分分、急救护理分、安全管理 98分、病历书写分，日常抽查各项护理细节落实较以前明显到位。 4、培训学习落实，并能学以致用。组织了全院护士礼仪培训，通过观看视频、理论讲解、现场演示、分批指导，对各种体态礼仪、护理操作礼仪、引导礼仪等进行练习，使全体护士更加注重工作中的言行举止，主动加强了仪容仪表仪态的管理。在外二科组织了心肺复苏急救演练，通过模拟抢救现场，强化了医护人员急救意识，熟练了医护配合抢救的流程及抢救药物的使用，提高了对抢救的预见性和准确性。 三、存在的不足 共性问题： 1、基础护理方面：晨晚间护理落实不够，床单元不够整洁，依赖实习生完成的现象严重，外科系统几个科室要比内科系统的稍差些；各种标识不齐全（尿管、胃管标识、防跌倒、防坠床、防压疮、药物过敏标识）；主动巡视病房不够、主动更换液体不及时，健康宣教落实的参差不齐，年轻护士管床明显落实不够；中、夜班值班输液卡
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
产房护理质量评价标准 项目内容分值评价方法 环境布局建 筑 布 局 1．分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源， 与其他部门间应有缓冲区。 2．分娩区内部要求严格划分污染区、清洁区、无菌区。 3．无菌区：设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间； 清洁区：设置待产室、隔离待产室、器械室；办公生活区（在清洁区内）； 污物处理区：设置污物间、卫生间； 缓冲区：面积不小于10平方米，设置更衣室、换鞋处； 4．以上各区要求布局合理，设置隔断或屏障，标志明显。应设有三通道，病 人通道、工作人员通道、污物通道，人员、清洁物品、污染物品各行其道， 避免交叉感染 5．设有隔离待产室与隔离分娩室，有条件的医院要设立急症手术室 6．分娩室要有2间或以上，放置1张产床的分娩室每间面积不少于20平方 米。放置2张产床的分娩室面积应不少于32平方米，产床之间须有屏障 设施。 现场查看实际布 局。 环 境 管 理 1.分娩区应保持空气流通，光线充足，环境安静，地面、墙壁、天花板应便 于清洁和消毒。 2.各房间应门窗严密，有调温、调湿设备，温度保持在24-26℃，湿度以 50-60%为宜，新生儿微环境温度在30-32℃。 3.各房间应设足够的电源接口，上下水道，便于使用。 现场查看落实情 况。 人力资源护 士 资 质 与 护 士 配 置 1.产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明，需经过专门培训、考核， 获得《母婴保健技术考核合格证书》，方能正式上岗。 2.助产士配备按知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理。有紧急状态 下科室护士调配方案。 3.接产时有2名以上助产技术人员在场，分娩区实行24小时负责制。 4.产床与产科床位数之比为1：8~10；产床与助产士之比为1：2~3 5.产房为独立护理单位的，设护士长1～2名；如产房由产科统一管理，应 设一名副护士长或组长专职负责履行产房护士长职责，实行岗位准入管 理 6.专职护士长需专科以上学历、主管护师或护师三年以上职称、获省级以 上专科护士培训资质。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询问 工作落实情况， 现场查看排班、 护士执业资格证 及技术档案。
昌江县中西医结合医院门诊部《2015年》第一期 优质护理服务 2015年全国卫生系统开展“三好一满意”活动 2015年全国卫生系统开展“三好一满意”活动，通过开展以“患者满意、社会满意、政府满意”为目标的“优质护理服务”活动，全面提升我院的社会形象，提高我院的护理服务能力和水平，创优无止境，服务无穷期，护士被尊称为“白衣天使”，那么作为白衣天使的我们，在工作中就应该用我们的爱心去温暖每一位患者，本着“用心服务，用爱导航”的理念，来持续改善我们的护理质量，来提高我们的整体服务的水平，以满足患者日益增长的服务的需要，来提高病人对我们的满意度。 现在全国范围内的医院都在提优质护理服务，什么是优质护理服务？优质护理服务的实质是什么？怎么做才能做到优质护理服务？优质护理服务的概念、优质护理服务的实质、优质护理服务的具体方法、优质护理服务的概念。优质护理服务是一种能让病人满意的服务，在符合行业标准或部门规定的前提下，所提供的一种能够满足病人的合理需求的一种服务。一切服务的最终目的都是让病人满意为最终目的。 “优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，
简化工作流程，为病人提 供“优质、高效、低耗、 满意、放心”的医疗服务。 我们门诊开展优质护理服 务后实施的具体方法其实 质 1、仪表衣帽整洁，举止端庄，文雅大方，面带微笑，能给人留下一种自然、清新、温和、善良、仁爱的“白衣天使”真实的形象，态度语言表达要柔和，要用正规、和蔼的服务语言来与患者进行交流，不能把情绪带到工作中，即使是面对患者的抱怨，我们也要用平和的语气去处理患者的问题。 2、主动性有时病人的不满意并不是护士的技术和能力的问题，而是护士的责任心和主动性的问题。所以，我们在护理的工作中一定要表现出主动性和积极性，表现出你的态度和感觉的开放性，让患者感觉到你是真心想帮助他的，同样为病人做一件事，被动去做和主动去做，在病人看来感觉是不一样的。 护士常说的一句话就是你：“还有什么需要我帮忙的吗”优质护理工程让患者满意的同时，也要让护士满意。 3、细节细节决定着我们的工作方向，决定着我们工作的质量，决定着病人对我们的满意程度，一个淡淡的微笑，而不是绷紧的面容，一个温馨的问候，而不是生硬的话语。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘 书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2016年黎平县妇幼保健院产房护理质量管理 及持续改进方案 为了体现以“病人为中心”的服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标
急救物品完好率100% 护理文书书写合格率≥95% 病人对助产士工作满意度≥90% 年事故发生率为0 护理技术操作合格率≥90%（90分为合格），护理人员“三基”考试合格率≥90%。 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 产房护理质量监控小组 组长：王敏 组员:阳诗捷、粟泽宽、谢瑞环、孙爱思、李慧敏 分工：阳诗捷负责医院感染与消毒隔离 粟泽宽负责基础护理 王敏负责护理文件书写及病历质控 谢瑞环负责安全管理及抢救制度 孙爱思负责科室管理 李慧敏负责器械管理 （四）科室质量监控小组职责 科室质量监控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。科室质量监控小组的职责是：
护理质量检查信息简报 （2013年7月） 2013年7.20—8.12护理部对全院临床科室进行了维持一个月的护理质量检查，检查主要内容包括：1、护理安全合格率；2、护士分层培训落实情况；3、病房管理落实情况4、重点科室的护理质量情况。现将检查结果简报如下： 一、护理安全合格率检查内容： 1、患者佩戴腕带标识情况； 2、现场抽查确认及有效核对患者身份； 3、提问静脉输液并发症判定及处理流程 4、提问口头医嘱执行流程； 4、危急值本登记情况 5、预防跌倒/坠床、压疮防范措施落实 6、护士对压疮、跌倒评估内容知晓率 页脚内容1
出现的问题： 1、患者佩戴腕带情况有未佩戴腕带，有腕带佩戴较松的情况； 2、现场抽查执行确认及有效核对患者身份：护士操作前、操作中、操作后查对不完善；电脑确认 页脚内容2
不及时；操作后未使用手消毒剂；记录单填写不全。 3、提问护士静脉输液并发症判定及处理流程回答不全面。 4、提问口头遗嘱执行流程回答不全面。 5、危急值登记本项目有空项。 6、跌倒/坠床、压疮标示牌悬挂不到位；宣教不到位；护士对压疮、跌倒评估内容掌握不好。 原因分析 1、腕带佩戴不规范，患者未认识到腕带佩戴的重要性，宣教不到位，护士监督检查意识不强。 2、护士查对观念不强，培训力度不够，没有认识到三查八对的重要性。 3、静脉输液并发症没有进行系统的培训，护士掌握不好，护士长对护士考核不及时。 4、护士缺少慎独精神，病房管理不到位，未做好宣教。 5、标示牌管理不到位：责任护士未形成习惯，个别护士缺少责任心。病房标示牌未及时更新替换，过于陈旧。 整改措施 1、加强腕带的管理，行政班护士在病人入院时做好宣教，腕带扣留一到二指的松紧度。责任护士在交班时或做治疗时再次宣教，护士长做好监督检查。 2、加强护理人员安全意识，正确执行安全查对制度，防范安全隐患的发生。提高手卫生依从性，护士长每日抽查护理人员，考核其查对制度及手卫生执行情况。 3、要求各班次执行确认当班遗嘱。 页脚内容3
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，
仁怀市中医院 质控工作简报 2011年第5期（总第5期） 质量求生存 管理出效益 仁怀市中医院质控科编 2011年7月 近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。更好地确保医疗安全。其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下： 1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。 2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取 消”字样。 3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。 4、辅检单未及时黏贴 5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心 电图。 6、医嘱上级医师签字不及时。 7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。
8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。 9、医 疗文书不能更清晰地体现医疗行为。 10、护理记录对观察事项欠完整。 11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。 12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。 科室医疗质量控制管理的几点建议 一、开展科室病历质量讲评活动。 二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。 三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。 四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。 五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。明确分 工，把管理工作细化。 六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护 理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。 七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理 以及多元化管理有机的结合起来。 外科换药的宝贵经验 一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个 无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一 些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能 搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。 原则是：无菌；清洁；清除失活坏死、组织；保持、促进肉芽生长；防 止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。 二、至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡 萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的 作用。 首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者 皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的 固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口
工作总结：_________上半年医疗质量医疗安全工作总结 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共7 页
上半年医疗质量医疗安全工作总结 xx开年以来，全体员工围绕医院工作重点，落实经营目标，以创新发展为主线，以改善医疗服务活动为抓手，以创建平安医院、行风建设等活动为载体，切实提升医院服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院。 （一）严格依法执业 1.加强机构准入管理。严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理《医疗机构执业许可证》并能及时校验、变更，严格遵守法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。 2.加强人员准入管理。按照《执业医师法》、《无锡市医师多点执业实施办法》、《护士管理办法》以及《医疗机构从业人员行为规范》严格卫技人员执业注册和执业行为的管理。 3.严格医疗技术准入。①严格按照卫生部下发的一、二、三类医疗技术文件以及上级卫生行政部门要求进行医疗技术备案，现备案的二类技术共计11种。②根据省卫生厅下发的新的手术分级管理制度，我院手术分级管理的相关文件，完善了医院手术及麻醉权限的管理。③加强医疗技术管理，严格手术权限、抗生素使用权限的授权管理。每年对手术权限抗生素使用权限进行再考核再授权。 （二）提高基础质量 1.加强核心制度执行。结合xx版等级医院评审标准，制定了我院《医疗质量持续改进与控制方案》，按方案要求充分发挥医院院、科二级管理组织、三级管理网络的作用，院部定期召开各类委员会会议、科 第 2 页共 7 页
威远王氏医院 护理质量简报 （十期） 二O一二年十月 2012年10月份全院护理工作质量情况汇总如下： 一、基础护理：合格率93%。主要存在的问题有： 1、入院介绍制度落实不到位，入院处置不及时。 2、床单位不整洁，被单有破损，少数有污渍，便器放置不当，终末处置不及时。 3、吸氧病人未挂卡或未使用起止时间，健康教育落实不到位。 二、病房管理：合格率95%。存在的问题有： 1、病房环境不整洁，窗户破旧未修，病房内病人自带物品过多，病房卫生差。 2、病人陪伴欠规范，一人多陪，病房喧哗，拥堵，病房内仍有病人使用电器煮饭，无指定吸烟场所。 3、治疗物品TDP和氧气筒停止使用后未及时推回库房。 三、治疗室和换药室：合格率94%。存在的问题有： 1、医疗废弃物与生活垃圾混装，治疗物品消毒登记漏项，浸泡消毒物品桶不清洁，拖布未定位晾挂。 2、开启无菌包和贮槽未记录日期、时间，标识不清楚，消毒液有过期失效的。 3、输液器和空针用后处置不到位。 四、护理文件书写质量：合格率96%。存在的问题有： 1、体温单：图点大小不一，入院时间书写超过40o。 2、医嘱单：临时医嘱，联合医嘱不符合要求；签名有涂改；麻醉术后护理常规医生未停止；医嘱取消不统一，出院医嘱漏签名；眉栏漏项；长期医嘱单漏填页码。 3、护理记录单：语言表达不完整；辩证施护措施少，中医养生指导内容欠缺。 五、急救药品：合格率96%。存在的问题有： 1、一览表上登记药品与实际不符合，有极少数过期失效药品，药品未按失效期先后排列。 2、抢救柜内物品不齐，物品不清洁，有私人物品。 六、改进措施 1、认真落实入院护理，做到入院处置及时，安排合理，认真落实，做好危重病人安全防护和并发症发生，加强健康教育和卫生宣传，增加医护与病人见面次数，促进护患沟通。 2、改善病房环境和安全，及时与后勤科室联系维修门窗，督促清洁工搞好病房卫生。 3、建立生活垃圾、医疗垃圾分类放置，完善各种消毒登记，各种无菌包分类按时间先后放置。 4、认真学习护理文书书写规范，做到及时，准确地完善护理记录。 5、加强责任制整体护理，改变服务理念，将优质护理服务认真落实。 威远王氏医院
医疗质量简报
序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA 循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月 简 报 医院医疗质量 （2016年上半年） 内部资料注意保存 医务科
目录 2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 (4) 2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 (5) 2016年上半年临床各科前10位疾病普 (10) 2016年上半年各科室满意度统计分析 (11) 2015及2016医疗投诉统计分析 (13) 2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表 (14) 2016上半年各科医疗质量管理问题数图 (17) 2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表 (18) 2016年6月份医疗质量管理分析 (18) 一、医疗指标 (18) 二、存在问题及质量分析 (19) （一）医疗质量 (19) （二）医疗安全 (20) 三、整改措施 (21) 临床路径考核情况 (22) 输血病历查访后反馈 (25)
2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况 1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增人。 2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。 3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ； 5、出院病人平均住院6日，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月； 7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8．治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9．死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；