[ 10-09-14 15:16:00 ] 作者：朱晓刚编辑：studa090420
【摘要】目的探讨寰椎骨折的诊断、治疗经验。方法回顾性分析该我院骨科2007年收治的明确诊断为寰椎骨折的患者63例的诊断治疗情况，根据患者的临床表现、影像学结果判断骨折是否稳定，并对患者的治疗方法和预后进行分析。结果获得随访的非手术治疗患者20例，CT示骨折骨性愈合18例，骨折无明显骨痂的2例；获得随访的手术治疗患者36例均骨性愈合，23例有神经症状的完全消失19例，2例明显好转，2例无明显改善。结论根据骨折是否稳定，是否伴有严重的脊髓损伤来决定治疗方法，手术治疗和非手术治疗均能获得满意的效果。
【关键词】寰椎骨折
寰椎骨折由Jefferson于1920年首先报道上千例寰椎爆裂性骨折，并将这种寰椎的特殊骨折称之为Jefferson骨折。
寰椎外观呈椭圆环状，无椎体，环形两侧增厚变粗，形成侧块，其上面枕骨髁突与枕骨构成寰枕关节；其下在前弓后面的中央与齿状突相对应构成寰齿关节，由寰椎两侧块间的横韧带和关节囊维持其稳定性。后弓与横韧带间容纳脊髓，寰椎矢状径大约3.0cm，其中齿状突约占1.0cm，脊髓约占1.0cm，尚有1.0cm的缓冲间隙。前后弓与侧块相接处骨质较纤弱，是骨折的好发部位。
一、分型
1.寰椎四处骨折并形成四块骨折段是Jefferson骨折的基本特点，四块骨折段为两个侧块和前后弓。因侧块外厚内薄，骨折移位也呈离心分离。因此，分离移位有以下几种可能的情况：
(1)侧块间横韧带撕裂或完全断裂。
(2)因横韧带牵拉致侧块边缘撕脱骨折面横韧带无损伤。
(3)寰椎骨折并齿状突骨折。
2.根据骨折部位和移位情况分为三型：
Ⅰ型：寰椎后弓骨折，多因颈部过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁与枢椎棘突之间，并形成相互挤压外力所致，可与枢椎骨折和齿状突骨折并发。
Ⅱ型：寰椎侧块骨折，多发生于一侧，骨折线通过寰椎关节面前、后部，有时波及椎动脉孔。
Ⅲ型：寰椎前、后弓双骨折，即Jefferson骨折。为侧块前、后部均发生骨折，多系单纯垂直暴力作用的结果。寰椎前后弓四段骨折的基本特点是骨折块呈分离移位。
寰椎椎弓骨折合并齿状突骨折少见。
二、临床表现
颈部僵硬和枕下区域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要表现特征。颈部疼痛，头部前倾呈强迫位，活动受限。偶见咽后壁肿胀，但一般不引起呼吸困难和吞咽困难。脊髓和神经根受压比较少见。这与该区椎管矢状径大，骨折后呈分离有关。当第2颈神经根受到压迫或刺激，可出现枕大神经分布区域放射性疼痛或感觉障碍，如果单侧脱位可致头部呈强迫性向外侧倾斜或斜颈以及颈肌痉挛。
根据Jefferson骨折机制和骨折移位特点，可以推测此损伤不应合并严重的神
经损害。
下列几种情况可能造成神经损害：
(1)小骨折片撕脱分离或侧块嵌入椎管并压迫脊髓。
(2)合并横韧带断裂或齿状突骨折导致枕寰或寰枢关节脱位可严重损伤颈髓导致四肢瘫痪，甚至立即死亡。
(3)陈旧性寰椎爆裂性骨折经治疗未能达到骨性愈合遗留永久性不稳定，正常解剖及生理功能丧失，可出现迟发性神经损伤。
三、辅助检查
1.X线影像特点X线检查是寰椎骨折主要依赖的检查诊断方法。因该部位结构复杂，骨结构重叠多，常规前后位和侧位X线片难以详细观察骨折情况。因此，寰枢区前后位开口拍片，能够集中显示解剖形态，利于上颈椎损伤的判断。必要时可加照下颌颅顶位片，以使寰椎显影更清晰(即球管中心线对准乳突尖下缘垂直照侧斜位片)。当平片观察欠清晰时，拍寰枢区断层摄片，以便细致观察此区解剖。
根据X线表现，有以下几方面特点：
(1)寰椎的两侧块移位：可同时向外侧分离，也可为不对称移位，移位距离可达2～4mm。正常寰椎两侧块与齿状突间距离相对称，两侧块外缘与枢椎关节侧块外缘在一直线上，寰齿间距(寰椎前弓后缘与齿状突前线距离)成人正常为3mm，儿童为4mm。在侧位X线片上若寰齿间距>3mm常提示合并齿
突骨折或横韧带裂伤。
直视下行经寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗齿状突骨折 发表时间：2014-03-12T12:42:07.170Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：李述斌邓禾李小军谭健王文礼 [导读] 随着交通运输业和高空作业的快速发展，创伤性颈椎损伤的发病率逐年上升，尤其是严重颈椎骨折脱位具有极大的危险性，国内外研究资料显示其死亡率很高[1]。其中一部分为齿状突骨折。 李述斌邓禾李小军谭健王文礼 （四川达县人民医院骨科 635000） 【摘要】目的：探讨直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术治疗枢椎齿状突骨折。方法：21例枢椎齿状突骨折部分伴有寰枢脱位患者行了直视下寰枢椎经椎弓根螺钉内固定后。结果：21例患者中通过不同的时间其骨折均得到了良好的愈合。结论：经寰枢椎椎弓根螺钉内固定术在术中结合三维CT重建基本可以在直视下完成，方法简单易于掌握，可大大降低手术风险性，易于普遍推广。 【关键词】直视下齿状突骨折椎弓根螺钉固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0068-02 Look straight down through the atlanto-axial pedicle screw fixation of odontoid process fractures 【Abstract】 Objection Explore look directly downstream atlanto-axial pedicle screw fixation treatment of atlantoaxial odontoid process fracture Method 21 cases of odontoid process associated with atlantoaxial dislocation fracture of part of the patients under direct vision atlantoaxial transpedicular screw fixation Effect: 21 cases of patients with different fractures were good healing Conclusion: Atlanto-axial pedicle screw fixation combined with intraoperative three-dimensional CT reconstruction can be basically done under direct vision, the method that is simple and easy to master, can greatly reduce the risk of surgery, and easily popularized. 【Key words】 under direct vision odontoid fractures pedicle screw fixation 随着交通运输业和高空作业的快速发展，创伤性颈椎损伤的发病率逐年上升，尤其是严重颈椎骨折脱位具有极大的危险性，国内外研究资料显示其死亡率很高[1]。其中一部分为齿状突骨折。占颈椎骨折的7%-20%[2]。由于存在较高的不愈合率和潜在的对生命的威胁，因此多数均需要手术治疗。经寰枢侧块枢椎椎弓根置订融合固定临床效果显著[3-4]。椎椎弓根螺钉内固定为三维固定，效果可靠为众多专家推从，但因为其高风险行和高难度让很多医生徘徊于门外。笔者致2008年3月致2011年7月2收治了21例患者，体会到了一套简单的方法，基本可以达到在直视下行椎弓根螺钉固定术，效果可靠，故总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料本组21例，男16例，女5例；年龄最小者24岁，最大者66岁平均41岁；车祸受伤11例，工地高处坠落6例，农村树上跌落4例。根据Anderson分型：11型16例，111型5例。入院后有神经症状者3例，伴寰枢椎脱位者8位。入院后均常规给予颈椎侧位及开口位X 片，三维重建CT和MRI检查。 1.2 术前治疗入院后对骨折有移位或伴有寰枢关节脱位者给予颅骨牵引，牵引重量从3公斤开始，每半小时加1公斤并照床旁X片，直到复位，复位后维持3公斤牵引，并且每12小时左右复查床旁X片观察是否再移位，对比较稳定的移位不重的骨折则行颈托固定。对伴有脊髓损伤的病人则在伤后8小时内严格按照美国急性脊髓损伤研究会有关大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓损伤的方案执行：首次剂量为MP30mg/kg,于15min内静脉注射，45min后以5.4 mg/kg.h连续静脉滴注23小时。伤后8小时以上的患者则给予地塞米松20mg/d静脉滴注，同时给予胃黏膜保护剂。 1.3 手术方法入院后积极完善相关检查，大约3天左右就安排手术，对脊髓有损伤者则稍微延迟，待逐渐恢复稳定后手术。所有患者均行气管插管全身麻醉，俯卧于脊柱专用弓型架上，保持颅骨牵引，根据需要调整头的高低。常规消毒铺巾行颈枕部后正中切口依次切口皮肤皮下组织，常规显露寰椎后弓、枢椎椎弓及椎板，其寰椎后弓的显露距离应该通过CT测量，据后弓结节不要超过1.5cm[5]。神经拨离子行骨膜下剥离勿伤及椎动脉。通过寰枢椎多个方位的三维重建CT可以测出其进钉的长度以及其准确的进钉点，然后再和暴露出来的相对照，有的患者左右均有所不同。对于寰椎相对较难，反复阅读CT和暴露的实物完全相吻合则可以用磨转做一标记，再用神经剥离子沿着标记的上下缘向前剥离直达逐渐膨大的寰椎侧块约距标记处3mm到5mm，再于椎管内探及内侧缘和标记外探及外侧缘，则整个椎弓根的走向和大小在直视下可以看见，从而可以准确确定进定方向，在原标记处用磨钻扩大加深可见明确的松质骨后，然后用手转缓慢转入，每入 2mm就用探针探查四周均为骨质后再入，寰椎椎弓根可以进入18-22mm,根据术前CT测量心中有数以及术中的手感确定，C臂透视满意后柠入直径为3.5mm的螺钉。同样的方式拧入枢椎椎弓根螺钉，枢椎相对容易些。对于寰枢椎螺钉的植入偏上偏内的原则。将预湾的棒植入椎弓根螺钉上固定。年龄偏大的患者给予取髂骨值骨融合，中青年患者直接固定，3—5月骨折愈合后取出。 1.4 术后处理术后常规放置引流管2天，引流管拔出后则戴颈托起床活动，颈托常规固定3月。 2 结果 本组所有病例均得到随访，时间18-4个月不等。术中出血平均120ml (100-250ml),手术平均时间120min(90-150min),术后3月左右全部达到骨性愈合。本组有8例患者术后出现不同程度的咽喉不适和咳嗽，给予对症处理后消除，考虑为全麻插管所致。3例患者有枕颈部疼痛感，给予对症及理疗后，2例半年后消除，1例偶而依然觉得轻度疼痛。此3例均为融合的患者。没有给予融合的患者其颈部活动基本正常，仅4例偶有颈部不适感。1例脊髓损伤Frankel B级术后神经恢复致D级。 3 讨论 寰枢椎椎弓根固定技术主要用于治疗环椎不稳的患者，其操作难度风险高而让很多骨科医生徘徊于门外或选用其它的不是很妥当的治疗方案，笔者所述的直视下行寰枢椎椎弓根螺钉固定术可大大降低手术风险减少其难度，寰椎椎弓根固定技术操作难度大，为了防止造成椎动脉沟内的椎动脉损伤，术中要求寰椎后的骨质范围由寰椎后结节两侧的范围在15mm以内[5],具体多少可以根据CT测量，如果超过则用神经剥离子骨膜下剥离，同时用神经剥离子于椎管内从后外侧进入椎弓管探及椎弓根内缘，当探及内缘后再外剥离约5mm，同时以内缘为标准，在椎弓根上下剥离直达侧块的起始部，通过椎弓根的由上下则可以判断椎弓根的走向及进针点，如果与三维重建的CT进针点相吻合则可以用磨钻磨出可见较多松质骨的进针点，旋转攻丝，沿松质骨旋转进入，每2mm用探针探，直达所需深度，其内倾角根据进针点于探测的内和CT片而定，不是一成不变，每人都略有不同。枢椎相对容易，同样的方式探测出椎弓根内侧突，同时用神经剥离子可以出椎弓根部分上缘，沿上缘缓慢向外剥离则可见外缘，通过内外上缘，以及三维重建CT则可在直视下其进针方向，其进针点在内外侧缘的中心靠
颈椎骨折患者的护理 一、概述： 1、颈椎骨折：发生在颈椎部的骨折。 2、病因：多间接暴力所致，如高空坠落。直接暴力多为火器伤，和平时期少见。 3、分类及病理： （1）按暴力作用方向分类 1）过伸型：常发生于高速行驶的汽车，突然撞车，头部受力后仰引起。 2）屈曲牵拉型：常伴有椎间关节脱位、半脱位。 （2）按骨折后稳定性分类 1）稳定型：骨折后较稳定，不易移位，如单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度三分之一的。 2）不稳定型：损伤严重，暴力不仅有压缩，还伴有旋转力量，复位后不稳定。如过度压缩的骨折，椎体粉碎性骨折，伴有脱位的椎体骨折等。由于不稳定易出现颈椎后突和进行性神经症状。 二、临床表现： 1、死亡率高如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。 2、颈部不稳感患者者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站立，喜用双手托住头部。 3、颈痛及肌肉痉挛。 4、颈部活动受限。 5、被迫体位如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如一侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。 6、其他如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累时，则出现相应的症状及体征。 三、治疗方法：及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。 1、稳定性骨折：牵引复位，复位后石膏固定 （1）颌枕带牵引：轻度压缩性骨折采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg ,复位后用头颈胸石膏固定即可起床活动。 （2）颅骨牵引：压缩明显或双侧椎间关节脱位，采用持续颅骨牵引复位，牵引重量3~5 kg，复位后再牵引2~3周，头颈胸石膏固定3个月。 2、手术治疗爆破型骨折伴有神经症状的，原则上手术治疗，一般经前路手术，去除骨片、减压、植骨融合及内固定。该类损伤一般病情严重，若存在严重并发症，待病情稳定后再行手术。 四、术前护理 1、心理护理由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患者对治疗效果期望较高，部分上颈椎骨折患者术前行颅骨牵引，术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致头颈活动特别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手术效果，给予信心；再
中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2寰枢椎脱位诊断与分型 寰枢椎脱位系列讲座(二) 杨进城 【关键词】寰椎关节；脱位；诊断；分型 中图分类号：R684.7，R687.32文献标识码：A 文章编号：1674-666X(2015)02-118-06 继续教育 寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）颈脊髓压迫的病理改变。寰枢椎解剖位置特殊，脱位常进行性加重，引起高位颈脊髓压迫，造成延髓-颈髓损害，进而导致四肢瘫痪甚至危及生命。寰枢椎部位手术难度大、风险高，及时准确的诊断及合理的分型对于治疗方案的选择、治疗效果及安全性具有重要意义。1寰枢椎脱位的分型寰枢椎脱位的分类分型方法较多，概括起来主要根据病因、脱位方式、脱位时间等进行分型。1.1按病因分型[1]根据病因可将寰枢椎脱位分为外伤性、先天畸形性及病理性寰枢椎脱位三大类，其中外伤性寰枢椎脱位最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；先天性畸形寰枢椎脱位主要是由于枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；病理性寰枢椎脱位临床上相对少见，主要由寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。1.2按脱位方式分型[1-3] 根据寰枢椎脱位方式的不同可分为前脱位、后脱位、旋转脱位、垂直脱位和侧方脱位等。前脱位最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起。后脱位则相对少见，往往合并齿状突骨折。旋转脱位根 据脱位程度、脱位方向、是否合并侧块关节交锁固 定等可进一步细分为不同亚型（即Fielding 分 型[4-6]）：Ⅰ型，寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧块无移位，寰齿关系不变，寰齿前间隙 （atlas-dens interval ，ADI ）＜3mm ；Ⅱ型，寰椎一侧 侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3mm ＜ADI ＜5mm ；Ⅲ型，寰椎两侧侧块向前移位，ADI ＞5mm ；Ⅳ型，寰椎向后移位。 1.3按脱位时间分型 根据寰枢椎脱位时间的长短可分为新鲜脱位和陈旧性脱位。新鲜脱位一般是指3周以内获得 确诊的脱位，而脱位时间超过3周即可定义为陈旧 性脱位。1.4其他分型 尽管前述分型从不同角度对寰枢椎脱位进行 DOI ：10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.010 作者单位：510010广州军区广州总医院骨科医院E-mail ：gdgkyjc@https://www.doczj.com/doc/0717152686.html, ·· 118
2 护理方法 2.1 心理护理护士应多巡视病房，用亲切的语言、和善的面容，多与之交谈，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。 2.2 皮肤护理采用平卧或侧卧位，应用马蹄枕或沙袋固定头部，避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理）。每2h翻身1次，采取轴线翻身，即头、颈、脊柱呈一条直线，同时注意按摩骨突出处，侧卧时背部垫以软枕。特别注意患者足跟用软枕垫起，防止压疮。为患者更换床单、内衣或使用便盆时，一定要将患者躯体抬起，避免拖、拉、拽而损伤皮肤。良好的膳食对改善患者营养状况、增强体质、增加机体免疫力十分重要，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 2.3 大小便护理尿失禁的患者应留置导尿管，便秘的患者可给予缓泻剂，及时清洗臀部和更换被服，并保持会阴部清洁，导尿管采取4h开放1次，以刺激膀胱括约肌功能恢复。待夹闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时，方可拔除导尿管。鼓励进食富含维生素、高蛋白、富含纤维素的食物。 2.4 监测生命体征变化高颈段骨折者，特别要注意呼吸情况，因骨折压迫，易造成脊髓水肿，影响呼吸。必要时，可备气管插管、气管切开包、呼吸机等。 2.5 呼吸道的护理鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h帮助患者翻身拍背1次，对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，定时更换消毒气管内套管，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入每日2次。护士要有高度的责任心，严格按无菌技术操作。 2.6 预防泌尿系感染、结石及便秘鼓励患者多饮水，不输液的患者每日饮水达3000~4000ml，每日清洗会阴部2次，保持局部清洁、干燥，并用0.2％碘伏消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1块纱布缠绕龟头以避免被褥污染。膀胱冲洗每日2次，每日更换引流袋，每周更换尿管并妥善固定，严格按无菌技术操作，选择粗细适宜的导尿管。严密观察记录尿的性质、量、颜色，定时开放，每4~6h开放1次，定期做尿常规检查，发现问题及时处理。鼓励患者进行腹式呼吸，教会家属以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部，也可给予热敷，养成定时排便的习惯，保证每2~3天解大便1次，必要时可应用润滑剂或缓泻剂。 2.7 高热护理体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法。对中枢性高热采用物理降温可以缓解，如酒精擦浴、冰水灌肠、冰水洗胃或冰毯，空调室；胸部听诊及床旁胸片确定肺部感染，查尿常规确诊泌尿系感染。 2.8 加强功能锻炼指导患者进行功能锻炼，按摩四肢，保持肢体各关节功能位特别重要。 3 护理结果 该组病例26例全部未发生呼吸道、泌尿道感染，无褥疮发生，四肢各关节功能被动活动正常。 4 护理体会 4.1 重视心理护理该组患者都有不同程度的焦虑、紧张，特别是伴有截瘫患者病情重，病程长，四肢瘫痪，生活不能自理而产生绝望的心理。因此，心理护理与技术护理相辅相成，同等重要。而心理护理在特定条件下，往往胜于技术护理的作用，良好的心理因素，积极配合治疗则有利于疾病的康复。心理护理工作是通过一系列的护理措施去改变患者的负性心理反应，促进康复，从而体现出独特的价值。 4.2 加强基础护理，预防并发症的发生特别是对于昏迷的患者要注意保暖，定
枢椎齿状突骨折 【概述】 枢椎齿状骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10％～15％，不幸的是，仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查，包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。 【诊断】 详尽、准确的受伤史和体格检查，常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因，在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。 X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时，应反复拍片，加摄断层片或行CT检查，MRI检查可提供脊髓损伤的情况。在横切面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙（图1）。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离（AO间距）为2mm～3mm，儿童略大，为3mm～4mm，超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。开口位片上齿状突两侧不对称，亦应怀疑该部位的损伤。清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型。侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和
是否有寰枢椎脱位。另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。 图1 齿状突和脊髓各占椎管矢状的1/3 诊断需与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。横韧带断裂时AO间距超过5mm，齿状突完整。横韧带撕脱时可见开口位片上的寰椎侧块间出现不规则骨块，CT横扫可明确诊断，显示寰椎侧块面的小缺损及游离骨块。寰枢椎后脱位在侧位X 线片上显示前弓与齿状突位置颠倒，在齿状突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。此外需注意有无合并枕颈部畸形。如寰椎枕化、颅底扁平等。 一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点：（1）齿状突骨折的类型；（2）有无移位及方向；（3）有无神经损伤；（4）有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤；（5）有无合并全身其他部位损伤。 【治疗措施】
中医护理查房记录 科室：骨伤科主持人：吴琼报告人：陈其会2013年11月26日 参加人： 患者姓名：刘世琴性别：女年龄：45岁床号：30床住院号：13120056 一、病情介绍： 患者刘世秀,女,45岁,因车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时于2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。 测T37.1℃P84次/分R20次/分BP 130 /80mmHg。入院症见：急性 痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入 院后中医诊断：头颈部损伤 血瘀气滞证 西医诊断：1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、脑震荡 4、左侧颞部软组织挫裂伤 即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于2013年12月12日15时30分申请出院，住院期间无护理并发症。 根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施： 中医辨证：患者以"车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时"为主证，属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。
辅助检查：CT提示1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):ALT 9.16 U/L、AST 18.22 U/L、T-Bil-V 9.87 μmol/L、D-Bil-V 2.38 μmol/L、CREA-J 61.85 μmol/L，血常规五分类(血液):WBC 5.65 10^9/L、RBC 5.45 10^12/L、HCT 38.40 %、HGB 125.00 g/L、PLT 235.00 10^9/L、NEU# 3.74 10^9/L。 专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约3cm皮肤挫裂口，活动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳孔圆形，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。 治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。 2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床休息，头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈部牵引，观察双上肢感觉活动情况。 3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经，抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。 4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中脘、天枢、足三里、阳陵泉。 5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新鲜蔬菜、水果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。。 二、护理问题及相关因素： 一、低效型呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致 分泌物存留有关 护理措施： 1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节 律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插
齿状突骨折患者的治疗 发表时间：2013-05-24T15:55:16.420Z 来源：《中外健康文摘》2013年第14期供稿作者：秦玉良[导读] 枢椎齿状突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤，临床上并不少见。 秦玉良 (黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团二道河子中心医院 158100） 【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0427-02 【摘要】目的讨论齿状突骨折患者的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论非手术治疗包括直接石膏固定、牵引复位加石膏固定和Halo支架固定3种。前路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术创伤小，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理想的术式。 【关键词】齿状突骨折治疗 枢椎齿状突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤，临床上并不少见。约占颈椎损伤的10%～15%，可导致急性或迟发性颈髓压迫并危及病人生命。 根据骨折部位将齿状突骨折分为三型：Ⅰ型(尖端骨折)，齿状突尖端翼状韧带附着部的斜行骨折，约占4%；Ⅱ型(根部骨折)，齿状突与枢椎椎体连接处骨折，约占65%；Ⅲ型(椎体骨折)；枢椎椎体部骨折，占31%。我院自2010年8月～2012年8月收治齿状突骨折患者36例，经过非手术和手术治疗36例患者基本痊愈，现分析汇报如下。 1临床资料 1.1一般资料本组患者36例，其中男性20例，女性16例，年龄23～69岁，平均年龄46岁。结果经过手术和非手术治疗36例患者疗效显著18例，良好16例，一般2例。 1.2临床表现枕部和颈后部疼痛是最常见的症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫位置，典型的体征为病人以手扶持头部可缓解疼痛，但临床上少见。 1.3辅助检查 1.3.1X线特点 X线片检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正、侧位片和张口位片。齿状突和脊髓各占据椎管矢状径的1/3，而其余1/3为缓冲间隙。齿状突骨折常伴随寰椎前脱位或后脱位，其X线有如下几种表现。 齿状突骨折伴随寰椎前脱位的表现： (1)开口位片：观察齿状突骨折的移位和骨折线。齿状突基底部有横行骨折线，偶有齿状突倾斜，多无左右移位。 (2)侧位片：观察寰枢椎脱位程度。齿状突伴随寰椎向前移位，咽后壁软组织增厚，向前方突出。伴有血肿者，咽后壁增厚更明显。 (3)颈椎序列代偿性前突增大，偶可伴发寰椎旋转性脱位，同时合并脊髓移位，多伴脊髓神经损伤。 (4)寰椎后弓向前移位，枢椎棘突显示特别突出。当寰枢椎间韧带撕裂时，寰椎后弓与枢椎棘突间距离加大(正常成人寰椎前弓后线与齿状突之间的距离即寰齿间距为2～3mm，儿童偏大为3～4mm，超出此范围应考虑有齿状突骨折和或韧带结构的损伤)。 齿状突骨折伴随寰椎后脱位的表现： ①开口位片：齿状突基底部有横行骨折线；②侧位片：齿状突伴随寰椎向后移位；③寰椎前弓骑跨于齿状骨骨折面之上，后弓与枢椎棘突间距离缩短，后弓向后突出。④颈椎生理曲度变直，前凸仍可存在。可伴发后弓与侧块骨折。常损伤脊髓神经。 1.3.2CT特点对齿状突骨折的移位情况观察较好，可较好地显示寰枢椎区的横断解剖。当骨折线呈水平状、骨折移位小时，CT扫描也容易漏诊。因此检查时应尽可能采用薄层横断扫描，并做矢状和冠状重建。 2治疗 2.1非手术治疗包括直接石膏固定、牵引复位加石膏固定和Halo支架固定3种。新的支架采用MRI相容性的材料，而且对后部形状加以改进，以便于仰卧位安装。Halo支架固定的制动优于其他方法。Andenson等比较了Halo支架固定下的坐位和仰卧位的X线片，发现Ⅱ型骨折端平均移位1.85mm，成角平均9.0°。对无移位的稳定性骨折，可直接采用石膏固定，8～12周后摄片复查，临床愈合后仍颈围固定2～3个月。对伴有移位的齿突骨折，采用牵引复位加石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过度牵引导致骨折不愈合。 颈部支具作用的生物力学评价：颈部支具可以承载负荷，以减少外部负荷对颈椎的作用，主要用于颈椎损伤时以及融合过程中的制动，通过限制颈椎及其周围肌肉的运动而起作用。不同支具对控制颈椎活动的能力不同，生物力学效应是选择支具作为工具的首要考虑因素。Halo支具是所有颈部支具中限制颈椎活动作用最强的一种，可以限制颈椎各方向活动度的95%以上。 2.2.手术治疗常用的手术方法为后路寰枢融合术，但手术后颈椎的旋转活动度常减少40%～50%。近年来，国内外开始采用前路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术创伤小，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理想的术式。前路齿突螺钉内固定术的适应证为无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折。手术效果分析：齿突骨折愈合率从83%到100%不等，可与后路寰枢融合术治疗齿突骨折的疗效相媲美。生物力学研究表明，前路齿突螺钉固定齿突骨折提供的强度、刚度及稳定性均约为正常齿突的50%。单枚螺钉固定和双枚螺钉固定的问题，生物力学和临床比较均发现，对齿突骨折的固定强度、稳定性和愈合情况在单或双根螺钉治疗组之间无显著性差异。 参考文献 [1]池永龙,王向阳,毛方敏,林焱,徐华梓,黄其杉,杨雷.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折[J].中华骨科杂志,2004年02期. [2]闫明,王超,王圣林.新鲜齿状突骨折的分型与治疗方式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2009年09期.
颈椎骨折病人护理计划 患者谢山 男 24岁 因“外伤致后颈部疼痛伴活动受限3天”来我院就诊 患者3天前被他人用榔头打伤颈部当即感后颈部疼痛伴活动受限来我院急诊就 诊 但患者拒摄片检查 给及患者活血镇痛对症治疗 患者两天来感颈部疼痛无 缓解 今来我院复查 予以X线摄片示 C6.7棘突骨折 遂收入我科进一步治 疗。患者神清 精神可 大小便自解 睡眠良好。患者无有高血压 糖尿病史 无肝炎 伤寒等传染病史 无重大外伤及手术史 无临床用血史 无药物及食物 过敏史。 体格检查 T 36.0℃P 64次/分R 18次/分BP 140/90 护理诊断1 躯体移动障碍 与颈椎受伤有关 护理目标维持理想的功能活动 护理措施①受伤后24-48小时内 每隔4小时检查病人的四肢活动 张力强度 触动觉 以后每两天一次 直至康复。 ②评估病人四肢肌张力反应程度 准确记录。 ③每两小时为病人翻身一次 翻身时注意直线翻身 护理诊断2 疼痛 与损伤有关 护理目标疼痛减轻 疼痛消失 护理措施①保持舒适的姿势 ②评估疼痛 协助病人确认疼痛原因并对症处理 ③卧硬板床 ④遵医嘱给予脱水剂 减轻组织水肿 减轻压力。脱水过程中准确 记录病人的出入量 评估病人的皮肤情况 以免病人脱水。 ⑤减轻病人心理压力 给予心智指导 稳定病人情绪 ⑥环境安静舒适 避免不良刺激 护理诊断3 营养失调 低于机体需要量与拒绝和吞咽困难有关 护理目标病人能进食 体重不减少 病人食欲增加 护理措施①给予相关饮食指导 少食多餐 给予高热量 营养丰富 少渣无渣的流质或半流质 ②给予良好的用餐环境 促进病人食欲 ③若病人拒绝进食时 为病人提供良好的进食环境 提供色香味俱 全的饮食 增进病人食欲。 护理诊断4 排泄形态的改变 与长期卧床有关 护理目标自行排尿 病人能简单叙述泌尿系感染的症状 病人大便形态正常 护理措施①鼓励病人多饮水 每日至少2000ml起到冲洗膀胱的作用 ②给予相关饮食指导 多进食新鲜蔬菜及水果等纺织 ③指导患者进行顺时针腹部按摩 餐后进行 每次5-10分钟 防止 便秘 ④必要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠
脊柱骨折诊治指南 疾病简介： 脊柱骨折(Spinal fractures)多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命;治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。 分类 (一)胸腰椎骨折的分类 1、单纯性契形压缩性骨折(Simple wedge compression fractures) 这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。 2、稳定性爆破型骨折(Stability fracture blasting type) 这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。 3、不准定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。 4、 Chaece 骨折为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y 轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。临床上比较少见。 5、屈曲(buckling)-牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。
颈椎骨折并高位截瘫病人护理计划 一、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险 护理措施： 1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备用状态。 2、急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。 3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率<40次/分、脉氧低于90%应及时报告医生。 4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过15S。 5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。 6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。 7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。
8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。 9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每10分钟记录一次。10、加强脑复苏，气道建立后必须立即给予高流量吸氧，改善心肌及中枢神经系统的缺氧状态。在心跳恢复到能测到血压后必须尽早冰帽或头部冷敷，降温时保持肛温32℃为宜。遵医嘱给予脱水剂和促进脑细胞代谢药物。 11、抢救过程中请家属和无关人员离开病房。 （1）提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染、及时清除气道内分泌物、注意气管内吸引的技巧，一次吸痰时间不能超过15s。 （2）密切观察生命体征变化，对于顽固性心动过缓者，可安装临时心脏起搏器。 （3）急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。 二、低效型呼吸型态
一例颈椎骨折并四肢瘫病人的护理观察 昆明市延安医院骨科武俊李艳玲周晓霞李彦黎 颈椎骨折脊髓损伤是我科常见的一个疾病。主要由脊柱损伤所引起，压迫损伤脊髓，发生截瘫，而且影响到呼吸、循环、消化、肌肉及骨关节系统，发生一系列改变。伤情严重而复杂，并发症多，甚至危及生命，对病人的工作和生活有很大的影响。 病情介绍：患者于11月8日车祸伤及头颈部，当时昏迷（具体情况不详）后感觉痛，肢体活动受限，肢体麻木，小便不能自解，急诊送入宁洱医院，摄片示：环枢椎齿状突骨折，经颈围固定，对症支持治疗后于第三天转入思茅地区医院，，继续对症支持治疗后于11月28日由120转入我科，行颅骨骨牵引，完善相关检查。患者病情较入院时明显好转，左上下肢肌力较前恢复约2-3级右侧肢体肌力可。二便正常，于12月25日在全麻下行齿状突骨折，颈1，2脱位，后路切开复位钉棒系统内固定术，术后转中心Icu监护治疗，两天后，病情平稳转入我科继续治疗。术后5天可带颈围坐起，右上下肢肌力5级，左上下肢肌力4级，较前好转，术后20天患者能在家属搀扶下行走，左下肢能负重但不能很好的控制。左手肌力可，经加强功能锻炼后四肢肌力，肌张力较前明显好转，于2009年3月4日出院。 1.术前护理早期整体评估，制定科学的护理计划是对患者术后康复的重要组成1.1心理护理 颈椎手术由于部位重要，解剖复杂，需牵开颈部大血管及神经且有加重脊髓损伤可能，患者对手术抱有恐惧心理，知道颈椎部位手术的危险性，术前心情紧张、焦虑，对手术期望值非常高。针对患者的情况，多与患者沟通，交代术前护理的重要性及术中、术后配合，同时让病友现身说法，说明手术的重要性和以往成功病例，使患者对手术有足够信心，保持良好的情绪接受手术治疗。同时做好家属的心理疏导，避免家属紧张情绪对患者造成不良影响。 1.2颅骨骨牵引的护理 向病人详细说明牵引后肢体应保持的正确位置及注意事项，观察四肢末梢血液循环、温度、活动、感觉情况。经常观察牵引装置是否正常，如牵引架有无倾