中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）
中华医学会重症医学分会
一、概述
1．营养支持概念的发展：重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
2．危重患者营养支持的目的：供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
3．危重患者营养支持原则：严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0k岁d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症加强治疗病房（ICU）患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。
应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平[≤（6 .1～8.3）mmol/L]可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、多器官功
能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降。
推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持（C级）推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）
推荐意见3：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）4．营养支持途径与选择原则：根据营养素补充途径，临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）和通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持（enteral nutrition,EN）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。这种转换基于我们对营养及其供给方面的深人了解和认识。设计较好的随机对照研究（RCT）及有外科患者的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对改善预后、减少住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10％可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10％无法耐受EN，仅可选择TPN。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50％左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25 eal·kg-1·d-1）。
对于合并肠功能障碍的重症患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将升高3倍。
总之，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势。
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持（B级）
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（C级）
5．危重患者能量补充原则：合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染的患者，能量消耗（REE/MEE）第1周为25，第2周可增加至40 cal·kg-1·d-1。创伤患者第1周为30 cal·kg-1·d-1，某些患者第2周可高达55cal·kg-1·d-1。大手术后能量消
耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在［（20～25）cal·kg-1·d-1］，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。
对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35卡·kg-1·d-1，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。
由于重症患者肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足，并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的患者达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。
推荐意见6：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)cal·kg-1·d-1]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35) cal·kg-1·d-1]（C级）
二、肠外营养支持（PN）
（一）应用指征
不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。此类重症患者主要指：（l）胃肠道功能障碍的重症患者；（2）由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者；（3）存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（人ICU或创伤后24h以内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。PN是对合并有肠功能障碍患者的重要治疗手段。近年来，随着对PN认识的深人，特别是对“过度喂养”危害的认识，使PN实施的安全有效性大大提高。
对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
存在以下情况时，不宜给予PN:（l）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；（4）严重高血糖尚未控制。
推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级）
（二）经肠外补充的主要营养素及其应用原则
1．碳水化合物：碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量＞100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。
严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者，且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖：脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。
随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。
推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50％～60%，应根据糖代谢状态进行调整（C级）
2．脂肪乳剂：脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α-亚麻酸（ω-3FA）提供能量分别占总能量的1％一2％和0.5％时，即可满足人体的需要。
长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有10％、20％和30％。LCT 提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。
危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50%,
（1.0～1.5）g·kg-1·d-1，高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明脂肪乳剂输注速度>0.12g·kg-1·d-1时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2a、TXA2）水平增加。
关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：
含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12h。
推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%- %；摄入量可达（l .0～1.5）g·kg-1·d-1，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B 级）
3．氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1～1：3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要量与种类也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。
有关伴全身严重感染患者的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群，LBM）的丢失速度从每天0.5％到1.0％。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU患者人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到（l .2～1.5）g·kg-1·d-1。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮（BUN）及肌酐（BCr）变化。重症患者营养支持时的热氮比可降至（150～100）kcal：lgN。
临床研究表明，强化支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸液有助于肝功能障碍患者调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤患者的研究显示，应用强化BCAA（36%）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。
推荐意见10：重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为（1.2～1.5）g·kg-1·d-1，约相当于氮（0.20～0.25）g·kg-1·d-1；热氮比（100～150）kcal:1 gN（B级）
4．水、电解质的补充：营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。连续性肾脏替代
治疗（CRRT）时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质状况。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。
5．微营养素的补充（维生素与微量元素）：重症患者血清抗氧化剂含量降低，PN和EN时可添加维生素C、维生素E和β-胡萝卜素等抗氧化物质。但目前对于微营养素在重症患者的需要量、生物利用度及补充后的效果尚未明确。
推荐意见11：维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）（三）PN途径与选择原则
PN途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高和接受部分PN支持的患者，可采取经外周静脉途径。
经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材质量的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU患者，可选则此途径给予PN支持。
荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行PN，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。两项Ⅱ级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高的无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者污染时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。
推荐意见12：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）
三、肠内营养支持（EN）
（一）EN的应用指征和禁忌证
1．EN应用指征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。多项临床研究得出PN 能增加感染并发症，EN无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于PN。多项二级临床研究表明，与延迟EN比较，早期EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的EN 管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期EN是可行的。因此，重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN。通常早期EN是指“进入ICU 24h或48h 内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。
推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）
2．EN禁忌证：当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。
（二）EN途径选择与营养管放置
EN的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口术（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠痰口等途径进行EN。
1．经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
2．经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对EN的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
3．PEG:PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置人胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。
4．PEJ:PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置人空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，也减少了反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。
重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃储留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症患者的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标EN量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症患者选择经空肠营养。这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。重症患者肠内营养途径选择见图1。
误吸危险
有无
图1 重症患者肠内营养途径示意图
推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（B级）
（三）EN的管理与肠道喂养安全性评估
重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h 后抽吸一次腔残留量，如果储留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100 ml 增加输注速度20nk/h，如果潴留量≥200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
在EN输注过程中，以下措施有助于提高患者对EN的耐受性：对EN耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的患者，可应用促胃肠动力药物；EN开始营养液浓度应由低到高；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者对EN的耐受。
推荐意见15：重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30～45度（D级）
推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量（E级）
（四）常用EN的制剂选择
3项二级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭患者的机械通气时间，并能很好控制重症患者的血糖，但在病死率、感染率或住院时间上无显著差异；1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症患者预后的影响，两者对预后的影响无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症患者肺炎的发生率；l项二级研究比较了高蛋白营养制
剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤患者的疗效，两组间病死率无显著差异，高蛋白营养的患者有较高的细菌感染率，高蛋白组的氮平衡较高，但差异均无统计学意义。
因此，尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实；目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症患者。
重症患者EN营养制剂的选择方式见图2；常用的不同配方EN制剂的特点及其适用患者情况见表1。
表1 不同配方EN制剂的特点及其适用患者
配方
主要营养物组成
特点适用患者碳水化合物氮源脂肪
整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂
肪酸
营养完全，可口，
价廉
胃肠道消化功能
正常者
预消化配方糊精短肤或短肤＋氨基酸植物油易消化、吸收，
少渣
胃肠道有部分消
化功能者
单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者
免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酞胺、
鱼油等
创伤患者、大手
术后患者
匀浆膳蔗糖牛奶、鸡蛋植物油营养成分全面，
接近正常饮食
肠道的消化吸收
功能要求较高，
基本上接近于正
常功能
组件膳植物油单一的营养成分适合补充某一营养成分
低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以
上热量
适合糖尿病、通
气功能受限的重
症患者
高能配方双糖完整蛋白植物油热量密度高适合限制液体摄入的患者
膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维
适合便秘或腹泻
的重症患者
否
图2 重症患者EN 营养制剂的选择示意图
四、不同危重症的代谢特点与营养支持原则
（一）脓毒症和MODS 患者的营养支持
1．脓毒症和MODS 患者的代谢特点：脓毒症患者处于高代谢状态，且代谢
途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对
蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白一能量营养不良。对严重脓毒症患者
的研究中发现，LBM 的丢失速度为每天0.5％一1.0％。在前10 d,2/3的氨基酸利用
来自骨骼肌，以后更多地转向内脏。即使提供充足的营养，也不能完全阻止LBM
的分解。
2．脓毒症和MODS 患者的营养支持：脓毒症与MODS 患者营养支持中非蛋
白质热量与蛋白质的补充应参照重症患者营养支持的原则。以应激性高血糖为突
出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受PN
的脓毒症患者，静脉补充1.5 g . kg -1.d -1蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给
予≥2.2g ·kg-1·d-1蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。
推荐意见17：严重脓毒症与MODS患者，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至（80～130）kcal:lgN（D级）BCAA有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺（Gln）和丙氨酸的氮源主要由BCAA提供，因此补充BCAA有重要的意义。相关研究证实，脓毒症患者静脉补充强化BCAA的氨基酸液（45%BCAA）可明显
降低病死率；额外补充BCAA有助于改善氮平衡，减少肌肉蛋白质的分解代谢。但目前尚无充分依据推荐常规给予高BCAA配方。
Gln是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性Gln可以改善脓毒症患者免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。Gln在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎细胞因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。
一项前瞻、随机、多中心、双盲临床研究表明，在EN中添加精氨酸、Gln、抗氧化剂、。ω-3脂肪酸的患者与未添加这些物质的患者比较，其住院时间、住ICU时间、机械通气时间、感染率和病死率等方面均无显著差异。另一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重脓毒症的患者人ICU后48h内实施免疫增强型EN（添加精氨酸、维生素E、β-胡萝卜素、锌和ω-3脂肪酸）治疗，其ICU 内的病死率高于对照组（普通静脉营养）。一项荟萃分析也显示，脓毒症患者应用免疫增强型EN使病死率增加。也有临床研究表明，与标准的EN相比，添加精氨酸的EN使严重感染的重症患者病死率明显增加。
推荐意见18：对于严重脓毒症患者，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）
（二）创伤患者的营养支持
严重烧伤对胃肠屏障功能的损害十分严重，EN对维护患者的胃肠黏膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，EN较PN显著降低烧伤患者肺部感染的发生率。一项对比TEN和肠内、肠外联合营养（PN+EN）的随机临床研究证明，PN+EN组的病死率明显高于TEN组，TEN的患者较合并PN的患者能从肠内接受更多的热卡。
研究表明，烧伤后6h内给予EN是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15h内给予胃内营养的患者在第72h有82％的患者达到了目标热卡；而延迟到伤后18h再开始给予EN组，大部分患者不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24h内给予EN的患者较24h后给予EN的患者脓毒症的发生率显著下降。
推荐意见19：与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时宜尽早开始EN （C级）
虽然EN能更好地维护肠道黏膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤患者的胃瘫发生率较高，在这类患者的营养途径选择时应考虑到这一问题。
一项研究指出，大多数脑外伤患者在一周内均有胃排空延迟，半数以上患者在伤后第2周内仍有胃排空延迟，直至16d后所有患者才能耐受足量EN。有鉴于此，试图在早期对颅脑创伤患者进行TEN有时是困难的，而且应用不当可增加吸人性肺炎的发生。有两项研究证明，对颅脑损伤患者实施PN和EN在维持血浆白蛋白水平、感染的发生率、氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤患者营养支持的时机要比营养支持的途径重要得多。
虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤患者可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的患者可达到的70％目标喂养量，第6天则可达到90%，而胃内喂养的患者第3天仅达到30%，第6天达到55％。
推荐意见20：对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养（C级）（三）急性肾功能衰竭（ARr）患者的营养支持
1.ARF代谢变化：ARF是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代谢。已经存在的或医院获得性营养不良是导致ARF高病死率的一个重要因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF患者的生存率。
由于ARF的复杂性和差异性，营养支持的很多重要问题仍然没有获得共识。总的来说，ARF患者营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意血清必需氨基酸／非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响。
2.ARF患者的营养支持：尿毒症本身和由急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的明显变化。在营养支持过程中必须考虑蛋白质（氨基酸）、碳水化合物、脂代谢异常以及电解质、液体负荷、酸碱平衡等改变的规律。目前基本认为ARF本身对能量代谢没有直接影响，热卡需要量更多的决定于基础疾病和患者当前状态。
ARF患者体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄人对于促进正氮平衡、减少负氮平
衡具有重要意义。
ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄人仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。
接受肾替代治疗的患者，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的患者获得正氮平衡。
ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制对重症患者非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及其对血糖的影响。
ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活胜下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。
ARF期，体内微营养素也发生明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。l,25-二经骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环抱素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。
微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代治疗丢失是其体内含量下降的主要影响因素。维生素Bl和维生素B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但维生素C过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100ml/d。除了维生素K 以外，脂溶性维生素常常缺乏，尤其是维生素D因肾脏羚化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。
推荐意见21：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭患者，应额外补充丢失的营养素（C级）
（四）肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持
1．肝功能不全患者的代谢特点：肝脏是营养物质代谢的中心器官，随着慢性肝病的病情进展，蛋白质能量营养不良逐渐加重，在肝功能代偿期发生率为20%，而在肝病失代偿期的发生率达60%，营养不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性脑病的发生率增加，并影响肝脏功能，加速疾病进程。合理的营养干预
能减缓患者全身衰竭的进一步发展并改善肝细胞代谢。
肝脏在碳水化合物代谢中的作用为储存糖原及进行糖异生。肝功能不全时肝糖原储存减少，且因胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能发生障碍，机体对糖耐受下降，易出现血糖紊乱，糖作为能源物质供能减少，脂肪成为主要能源物质，且糖异生增加。
肝脏在脂肪代谢中的作用为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化，肝功能不全患者胆汁分泌减少，使脂肪吸收发生障碍导致，必需脂肪酸（亚油酸和-γ亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，其程度与营养不良的严重程度及肝病严重程度相关。
肝脏在蛋白质代谢的作用为合成蛋白，分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素，肝功能不全的患者其蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症，使器官功能障碍、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的进展，此时积极的蛋白补充与合理的营养支持在一定程度上能改善氮平衡，减缓营养不良的进展。肝功能不全发展至肝性脑病时，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍，导致血氨浓度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝内分解发生障碍，BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）在肝外分解增加，血中BCAA/芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。
肝功能不全时食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。
2．肝功能不全患者营养支持原则：
（l）营养物质的供给：约有15％～20％的肝硬化患者表现为代谢率增高，25％～30％患者表现为代谢率下降，其能量消耗实测值个体差异大，与Harris-Benedict（H-B）公式预测值相关性差。如无条件实测能量消耗量，肝硬化患者代偿期能量供给可为（25～35）kcal·kg-1·d-1，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。
由于糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60％～70％的热卡由碳水化合物提供，30％～40％的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进人线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全患者宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担，导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血脂廓清障碍，以及免疫功能下降。
在早期肝硬化患者，蛋白质分解增加，低蛋白血症加速了肝细胞损害及肝功能不全的进展，此时补充蛋白质（氨基峻）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质（l .3～1.5）g·kg-1·d-1。
在肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，加速肝性脑病的发生，蛋白摄入量可减至（0.5～1.0）g·kg-1·d-1。对于儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，原因是分解代谢亢进和生长发育对蛋白的需要，蛋白质摄入量可（2.5g～3.0）g·kg-1·d-1。富含BCAA的氨基酸液能纠正肝衰患者血浆BCA灯芳香族氨基酸比例的失衡，有证据表明补充BCAA能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病。
肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄人及提高摄入热卡的密度以减少机体水分潴留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。
（2）营养途径的选择：肝功能不全患者早期能耐受正常饮食，合并中至重度营养不良时，需通过口服或管饲加强肠内营养，一日进食次数可增加至4～7次以降低营养的不耐受、减少低血糖的发生，但在肝功能不全并食道静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意防止食管黏膜的损伤和诱发消化道出血，但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水患者行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏，故应慎重。
当肝功能障碍患者食欲下降且消化吸收障碍导致严重营养不良时，可通过PN补充能量与氨基酸、微生素和微量少元素。
推荐意见22：合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加BCAA的供给，并降低芳香族氨基酸的比例（C级）
推荐意见23：合并肝功能不全的重症患者，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂（C级）
3．肝移植术后营养代谢特点：尽管肝脏移植解决了肝脏代谢的紊乱，但肝移植患者术前多伴营养不良，术后又处于严重应激后的高分解状态，积极的营养支持仍非常必要。手术后应激反应及大量皮质激素的使用导致高血糖症更为明显，糖的利用减少。但过多的脂肪供给可导致脂肪廓清障碍，机体免疫抑制及网状内皮系统对内毒素清除障碍。因此，营养支持时需加强代谢及肝功能等的监测。
肝移植术后早期电解质紊乱较常见，胃液引流、胆汁引流和腹腔引流使电解质丢失增加，大量使用利尿剂使血钾、磷、镁迅速下降，大量血制品输人、激素、环孢霉素和FK506可导致高钾和其他电解质紊乱（如高钠），环孢霉素还可加重镁和磷的丢失，另外移植术后患者食欲改善重新进食使血钾、磷、镁进一步下降，必须严密监测血清电解质的浓度。
4．肝移植术后营养支持原则：多数研究表明积极的营养支持有助于改善肝移植术后氮平衡，减少ICU停留时间，减少医院消费，减少移植后感染的发生，尤对于接受肝移植的儿童，营养支持应更为积极，术后立即营养支持有助于患儿更为容易的脱离呼吸机，减少感染发生，加快伤口愈合。
肝移植术后代谢率增高，实测静息能量消耗（REE）约是H-B公式估算的1.2～1.3倍，因移植术后应激状态及正处恢复期肝功能，热量提供可从（20～25）kcal·kg-1·d-1开始，糖脂比6:4或5:5。由于常伴高糖血症及可能出现脂肪廓清障碍，需密切监测血糖及血脂的代谢。且因移植术后补液容量的限制，宜适当提高补充的营养底物密度。
肝移植成功后，血浆BCAA/芳香族氨基酸比例在趋于正常，此时如无明显应激、氮质血症或肝性脑病，补充平衡氨基酸液或是强化BCAA的复方氨基酸液，对病情无明显影响，蛋白质供给量为（l .0～1.5）g·kg-1·d-1。此外，必须严密监测血清电解质的浓度，并根据检验结果及时纠正肝移植术后的电解质紊乱。
EN是肝移植术后的最佳营养途径，很多研究已表明术后早期EN较PN使患者获益更大，并有助于降低感染的发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此，对合并营养不良的肝移植患者，推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的EN制剂。能口服摄食时，EN逐渐减量，至术后5～7d，过渡到正常经口摄食。
不能接受EN的患者，术后立即给予PN较未给予营养支持的患者ICU停留时间缩短，氮平衡改善。但比较此类患者应用高BCAA与平衡氨基酸对预后的改善方面并未显示出优势。不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给PN，术后3～4d开始流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。
推荐意见24：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（B级）
（五）急性重症胰腺炎（SAP）患者的营养支持
1 .SAP代谢特点：SAP早期的代谢特点主要表现为REE增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，患者很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分患者出现高血糖。蛋白代谢：蛋白分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同时由于骨骼肌对BCAA酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。脂肪代谢：高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。此外SAP患者早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。
2.SAP营养支持要点：为使“胰腺休息”，减少胰腺分泌，禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此SAP患者需早期给予营养支持。尽管PN不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，EN不仅能维护肠道结构和肠黏膜屏障的完整性，从而有助于降低感染性并发症的发生率，利于高血糖控制，而且价廉。
SAP早期应用EN的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用。有研究结果表明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经胃或十二
指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，EN应作为SAP营养支持的首选方式。
现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30～60 cm处。给予氨基酸和短肤为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。
SAP的常见并发症如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是EN的禁忌证。部分患者因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受EN时，可由PN替代或补充。大多数患者对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。
碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源，能抑制糖原异生，减少蛋白的分解，减少高脂血症的风险，但是并且必须监测血糖水平，并应用胰岛素控制血糖。
不含脂肪乳剂的PN不应超过2周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP患者输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯高于4.4 mmol/L时，应该慎用脂肪乳剂。
尽管静脉输注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP患者葡萄糖氧化率降低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖。大样本临床试验提示，重症患者血糖水平控制在6.1 mmol/L以下可以降低病死率，证明控制血糖有利于改善预后。
伴全身炎症反应的患者，循环中Gln的浓度可降至正常值的55%，若不给予补充，肠黏膜屏障完整性则难以维持。SAP是全身炎症反应极其严重的疾病，需要补充Gln。已有大量动物实验证实，补充Gln能避免肠黏膜细胞的萎缩，保护肠黏膜屏障，减少感染的并发症。两项小样本临床研究提示TPN中添加Gln或丙氨酰-Gln双肽可以减少炎症介质的释放和感染的发生。有关临床用量和补充途径，尚需通过大样本临床研究予以确定。
推荐意见25：SAP患者，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）
推荐意见26：SAP患者应增加谷氨酰胺补充（B级）
（六）急慢性呼吸衰竭患者的营养支持
1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）的代谢特点及营养支持原则：COPD是一种慢性、进行性阻塞性通气功能障碍。COPD患者多合并营养不良，发生率可达20％～60％。其原因可能与患者主动摄食减少，胃肠道吸收功能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。
代谢特点：（1）COPD患者的代谢率增高，间接能量测量仪测得此类患者的REE比预计值明显增高。（2）COPD患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，但患者可以保持正常体
重；而后期的COPD患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。
营养支持原则：有研究表明营养支持可改善COPD患者的肺功能、血气指标、呼吸肌力，缩短机械通气的时间，但能否改善预后尚无研究证实。过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD患者膳食的一部分（三种营养素提供热量比例分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善患者的血气指标，并显著改善肺功能（FEVl）。
有研究表明，在COPD患者中应用促合成激素，如人重组生长激素（rhGH, 0.15U·kg-1·d-1,3周）可改善患者的人体测量值，但并未增加患者的呼吸肌力和运动能力。而且也有研究指出在重症患者应激早期应用rhGH会增加病死率。因此仅在营养供给充足，但蛋白质合成仍未改能改善，或考虑由于呼吸肌力不足而导致撤机困难的呼吸衰竭患者，使用rhGH可能获益。
有研究表明对稳定期COPD患者补充l,6一FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD患者应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。
推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级）
推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病患者营养支持中，应适当降低非蛋白热量中碳水化合物的比例（B级）
2．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的代谢特点及营养支持原则：ARDS是由肺部原发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应，进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼吸窘迫的一种综合征。不同于其他类型的急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管哮喘急性发作）,ARDS存在着明显的全身炎症反应，并伴随着体内各种应急激素及多种细胞因子和炎性介质的释放。
ARDS时的代谢特点：（1）ARDS患者多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。（2）ARDS患者和其他重症患者类似，其REE可达到预计值的1 .5～2.0倍。ARDS的原发病如急性重症胰腺炎、脓毒症、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS患者需要机械通气治疗，这也可使REE增加。（3）ARDS患者体内的肌糖原和肝糖原分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴有血糖的升高，机体对糖的利用减少，血清白蛋白下降，Gln明显减少，血中氨基酸比例失调。（4）ARDS治疗过程中常因限制液体的输人而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入不足，分布异常，可使患者出现低钾、低钙、低磷、低镁、低钠、低氯等表现和对某些微量元素的
需求增加。(5)ARDS患者严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。
营养支持原则:尽早实施营养支持可减少机械通气时间，缩短住ICU时间，如患者肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免反流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。
应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重患者的呼吸负荷。有研究表明ARDS患者的营养支持中应用EN并联合二十碳五烯酸(EPA)，γ-亚麻酸(GLA)以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BMLF (支气管肺泡灌洗液)中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短机械通气时间和ICU 停留时间，减轻器官功能的进一步损伤。有关急性肺损伤和ARDS患者的2项I级临床研究显示:营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。
(七)心功能不全患者的营养支持
1．心功能不全患者的代谢特点:心功能不全系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，是一种以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统糠血为特征的临床综合征。
心功能不全常导致不同程度的营养不良，严重者可出现体重下降、低蛋白血症等心脏恶病质表现。其营养代谢改变主要表现为:(1)胃肠道瘀血导致营养摄人和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭患者营养不良的主要原因；(2)交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢；(3)肝脏瘀血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少；(4)慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足；(5)肾上腺的慢性瘀血导致继发性肾上腺皮质功能减退；(6)应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致电解质紊乱。
2.心功能不全患者的营养支持原则:适量的营养补充对心功能不全患者是重要的。存在心脏恶病质或潜在危险因素的患者，均应进行正规的营养评估并给予营养支持治疗，根据患者的营养状态及代谢状况确定适宜的营养需要量，且营养支持中需监测各项营养指标。
早期EN符合正常生理，营养底物从门脉系统供给，同时满足肠道黏膜的营养需要，并可有效避免PN相关的感染和代谢并发症。心衰患者经EN可促进肠通运动、消化和吸收，改善肠黏膜细胞营养。EN不能达到所需摄人热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用PN。营养支持可选择热卡密度较高的营养配方，在进行PN过程中需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝
脏功能指标。及时调整PN的剂量和配方。一旦胃肠道功能恢复，即应逐渐减少或停止PN，尽早过渡到EN或经口摄食。
3.营养支持的配方:心功能不全患者往往需要控制液体摄入量，应根据患者应激程度和心衰症状调整PN底物及非蛋白热量的摄入量，提供的非蛋白热量一般取决于患者的静息能量消耗及其活动情况，可采用高热量密度[(1.0~1.5)kcal/ml]的配方，一般提供(20~30)kcal·kg-1·d-1。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖:脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g·kg-1·d-1，热氮比一般为(100~150):1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全患者。
4．特殊并发症及其监测:(1)心功能不全患者的营养支持应兼顾心脏负荷能力和营养状态两者的平衡。避免因限制水钠摄入和过度利尿引起的低钠、低镁、低钾血症等电解质紊乱；应经常监测血清电解质(钠、钾、氯、碳酸氢盐)直至稳定。由于心功能不全时发生肝脏瘀血易致肝功能损害。应密切监测肝功能指标，避免因营养底物过多造成肝功能进一步损害，尤在TPN实施时更应重视。合并糖尿病或其他原因导致血糖升高的患者，应减慢输糖的速度，同时严密监测血糖、尿糖。
(2)营养支持过程中应严密监测与心功能相关的临床指标，包括心率、血压、中心静脉压、24h出人液体量等。
推荐意见29:心衰患者的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能(C级)
五、营养支持的相关问题
(一)特殊营养素的药理作用
1. Gln在重症患者的应用:Gln是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉氨基酸总量的60%。是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50%~60%，肌肉Gln降至正常的25%-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。由于Gln单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酚-Gln(Gly-Gln)，或丙氨酰-Gln(Ala-Gln)二肽进行补充。经肠外途径补充Gln的药理剂量为≥0.3g·kg-1·d-1[[(0.30~0.58)g，kg-1·d-1]]，补充Gln双肽0.7g·kg-1·d-1，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。
有关Gln对预后影响的三项I级和三项II级的临床研究显示，添加Gln的PN能够明显降低重症患者的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，>0.35 g·kg-1·d-1的Gln摄人可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量(药理剂量)的原则，一般>5~7d。可通过中心静脉或周围静脉输注。
最近的一些随机对照临床研究观察了静脉补充Gln对急性胰腺炎、急性腹膜
1世界ICU的发展简史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理。1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。 2ICU的分类 综合性ICU (general ICU)、专科ICU： SICU外科ICU(surgical ICU); CCU，冠心病 ICU(coronary heart disease care unit); RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit);ECU，急诊ICU(emergency care unit) ;PICU，儿科ICU(pediatric ICU) ;心肺重症监护治疗病房(CPICU);心脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU);危重肾病重症监护治疗病房(UICU) ;婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)。 3ICU的设置及仪器设备 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU：ICU床位占总床位的1%～2%，发达国家达5-10%;一个ICU8-12张床;每张床占地不小于20平米，以25平米为宜;床位间隔大于1.5cm。床头留60cm 空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50%-60%。 4中心ICU病房 4.1ICU设备 监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备：呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。 5ICU人员结构及护士要求 5.1ICU主任;ICU主治医师1-2名;ICU住院医师2-4名;ICU医生与病人之比为1-2：1;ICU护士长1-2名;ICU护士与床位为3-4：1，ICU护士与病人为2-3：l。 5.2ICU护士要求：具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。
关于成立呼吸重症监护病房的可行性报告为了加快科室发展，为了争取市级重点专科，我科经过充分调研论证，建议成立呼吸重症监护病房。现将成立呼吸重症监护病房的可行性分析报告如下： 一、内三科目前发展现状 我们内三科是以呼吸系统疾病为专业发展方向的综合内科。科室开设病床67张，现有医护人员20名，其中副主任医院2名、主治医师2名、医师3名、主管护师2名、护师5名、护士6名。其中多参数中央监护系统1套，shangrila520呼吸机1台，简易肺功能检测仪1台，降温仪1台，输液泵1台，多功能心电监护仪6台，动态血压监测仪2台，心电图机1台，血糖仪1台。科室主要诊治慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼吸衰竭、支气管哮喘、高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病等疾病。全年收治住院病人2100多人次，总收入约240多万元。 自内三科成立以来，在院领导的关心支持下，技术力量不断壮大，患者治愈率逐年提高，各方面取得了快速发展。但目前也面临一些制约科室发展的“瓶颈”问题，最突出的是诊疗呼吸系统疾病先进仪器设备比较匮乏。在我科收治的病人中，危重病人占40%左右。其中，慢阻肺合并呼衰及心衰占10%，冠心病合并心衰约占6%，癌症晚期病人占5.5%，消化道出血占5%，糖尿病合并严重并发症占3.5%，脑出血及严重脑梗死占3%，急慢性肝衰竭占3%，其他类：如：重症胆管疾病、主动脉夹层瘤、食物中毒、CO中毒等约占4%。由于诊疗手段欠缺，有一部分急危重症患者转往上级医疗机构，这样，既增加了患者额外负担，也影响了医院及科室效益。另外，我科目前只有2个抢救室、4张病床，远远不能满足当前危重病人治疗与护理需要，对患者医疗护理安全也带来了隐患。
重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 2016-12-27发布 2017-06-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
危重症患者的营养支持治疗 发表时间：2017-08-22T16:19:30.657Z 来源：《心理医生》2017年19期作者：许莉 [导读] 随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 （江西省南昌市第三医院重症医学科江西南昌 330009） 【摘要】对危重症患者的治疗和护理一直是临床探讨的热点话题，其中营养支持治疗是重要的措施，可帮助恢复身体机能，减少并发 症，增加患者对手术的耐受能力等。而营养支持治疗并非盲目进行，需要遵循一般原则，选择合适的时机，考虑患者的身体状况，制定有针对性的营养治疗方案，探讨危重症患者营养支持治疗，对该领域的发展是有利的。 【关键词】危重症；营养支持；重要性 【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0177-02 营养支持治疗对于外科危重症的患者而言是一项关键性的治疗措施[1]。对胃肠外科危重症患者进行早期的营养治疗不仅可以减少并发 症的发生同时还能帮助患者尽快的恢复身体机能。胃肠外科危重症的类型有很多，比较常见的有严重腹腔感染以及重症急性胰腺炎等。临床上如何科学的给予营养治疗是人们普遍关注的问题。 1.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的重要性分析 胃肠外科危重症患者基本上不能经口进食的，面对这种情况对患者进行营养支持治疗就显得尤为重要[2]。当前的营养治疗不仅仅局限 在热量的提供以及正氮平衡的恢复上，同时还包括新陈代谢的调理以及患者免疫功能的调节等。营养支持治疗既可以给予患者机体细胞代谢所需要的能量以及营养物质进而维持组织器官的结构与功能，同时还可以通过营养素的药理作用对患者的内分泌进行科学有效的调节。总之营养支持治疗对于危重症患者的综合治疗是大有裨益的。 2.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的原则分析 胃肠外科危重症患者在给予营养支持治疗时除了需要坚持一般性的原则之外，还要注意其它各类事项。毕竟胃肠外科危重症患者其胃 肠道的解剖结构以及功能都相对复杂。 2.1 选择合适的时机对胃肠外科危重症患者给予营养支持 对于胃肠外科危重症患者而言，首先需要维持患者的机体水、电解质以及酸碱性平衡[3]。在复苏早期以及严重的代谢性酸中毒阶段， 患者的机体基本上是出于低灌注的状态，往往会存在细胞缺血以及功能性障碍等各类状况。此时是不应该给予任何的营养物质的，因为任何的营养物质都会造成患者机体代谢的紊乱，进而对患者的机体产生不良的影响。也就是说营养支持治疗是需要找准时机的，针对这种情况给予患者葡萄糖输液即可。 2.2 在营养支持治疗期间需要充分的考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢功能状况 在对患者给予营养支持治疗之前，需要对患者受损器官的耐受能力进行科学有效的评估[4]。针对有严重肝功能障碍以及高血压的患者 不可以进行营养支持治疗，必须使各项指标达到规定的要求才可以进行营养支持治疗。针对胃肠外科危重症患者而言，在进行肠内营养治疗之前需要对喂养管末端的位置进行有效的评估，要保障胃肠道的完整通畅性。 3.胃肠营养支持治疗的科学有效途径 营养支持治疗有两种类型，一种是肠外营养治疗，另一种就是肠内营养治疗。肠外营养治疗主要是通过外周以及中心静脉的途径来对 患者的机体进行营养治疗的，肠内营养治疗主要是通过喂养管的形式来进行营养的输入的[5]。临床上的相关研究表明，肠外营养主要是与外科患者的感染性并发症的增加有关，肠内营养可以直接刺激肠粘膜上皮细胞。这样可以有效的维持肠粘膜结构与功能的完整性。 3.1 肠外营养治疗途径 肠外营养治疗主要有两种途径，一种是经中心静脉，另一种是经外周静脉[6]。营养液浓度以及容量不高的患者适用于经外周静脉途 径，对于需要提供充足营养的患者则需要采用经中心静脉途径。经中心静脉方式又有很多种类型，包括经锁骨下静脉、经股静脉以及经颈内静脉等。正常情况经锁骨静脉感染的可能性比较小，因而有利于进行肠外营养治疗。 3.2 肠内营养治疗途径 肠内营养治疗途径分为两种形式，一种是经胃途径另一种是经空肠途径。经胃方式在反流误吸情况中应用比较广泛，并且应用的风险 比较小。经空肠方式比较适用于不能耐受经胃营养以及反流误吸的高风险者。 4.结语 总之，对胃肠外科危重症患者给予营养支持治疗存在一定的难度。并非所有的患者在任何情况下都适合营养支持治疗的。因而在具体 的治疗过程中，医护人员需要根据患者的疾病特点制定针对性的营养支持方案。根据患者的实际情况来选择科学有效的营养支持治疗方法与措施。另外，医护人员在对胃肠重症患者进行基础性的营养支持治疗时，还需要对营养支持治疗进行安全有效的管理，通过提高患者的耐受性来减少并发症状的发生，为有效开展营养支持治疗提供基础保障。近些年，伴随着我国社会经济的发展，我国的医疗卫生水平也在很大程度上得到了提升，医学界对胃肠重症患者的营养支持治疗也加大了研究的力度，虽然就目前的研究现状来看，研究结果也不是特别的满意，但是我们有理由相信在不远的将来，随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 【参考文献】 [1]姚元元.早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值[J].中国保健营养,2016,26(30):100-100. [2] Moriwaki,Yoshihiro,Otani,Jun,Okuda,Junzo et al.Successful nutritional support for a dysphagic patient with massive cirrhotic ascites and intrathoracic stomach using percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)[J].Nutrition,2014,30(11/12):1456-1459. [3]郁慧杰,朱建刚,沈鹏,等.针刺对危重症病人胃肠及免疫功能作用的临床研究[J].肠外与肠内营养,2014,21(1):16-19,23. [4]詹雪,周宁.危重症患者优化营养支持治疗的临床研究[J].重庆医学,2014,(32):4329-4331,4342. [5]刘朝晖,苏磊,廖银光,等.危重症病人营养支持与静息代谢目标值分析[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):198-200.
重症监护病房（ICU）建设标准 一、基本要求 三级医院以及有条件的二级医院必须设立危重病医学科，危重病医学科属于临床二级学科，必须是独立的医疗单元。ICU病房作为本学科的临床基地，必须配备受过专门训练的、专职的医护人员，掌握危重病医学的基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力；必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的危重病人。 二、床位设置 ICU的总床位数量，占医院总床位数的2-5%，每个ICU医疗单元以6-12张病床为宜。 三、人员配备 ICU医师的编制人数与床位数之比为1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师，但危重病医学专科医师必须占60%以上。ICU专科护士的编制人数与床位数之比为2.5：1以上。 四、病房建设标准 （一）ICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。 （二）ICU每床的用房面积为12~16M2；最少配备一个单间病房，面
积为18~25 M2。 （三）ICU的基本用房包括医师办公室、护士工作站，治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他用房，包括实验室、示教室、家属接待室、营养准备室等。 （四）ICU应该具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。可配备负压病房1-2间。 （五）ICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。 （六）ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。 （七）ICU病房建筑装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。
重症监护病房与普通病房间的患者交接管理 武汉亚洲心脏病院（430022）华曼丽邵丹胡柳 摘要:目的提高危重患者由重症监护病房（CCU）转入普通病房或由普通病房转入CCU时的工作效率、交接质量以及保证护理记录的完整性。方法跟据心脏病专科医院的性质，自行设计了危重患者的转科登记表及护士接患者的“一备三接”流程，并已实施近1年。结果交接问题减少，交接效率提高，危重护理记录单更加完整、全面，使患者得到连续有效的护理。结论交接管理能提高危重患者的护理质量和保证医疗安全。 关键词危重患者交接安全护理管理 临床护理交接班的规范性和认真程度直接影响着护理服务和质量，也是避免和可能产生护理纠纷的原因之一[1]。“交接口”是当前医院质量管理中的薄弱环节[2]。我院是一所大型的心脏病专科医院，每天会有大量经过CCU的重症监护与治疗后，病情相对平稳的危重患者转入普通病房继续接受后续治疗，或因病情变化、危重而转入CCU继续治疗的患者。2006年10月，我们根据心脏病病情变化快、程度重等特点，并结合我院ISO9000工作要求中的CCU患者转出流程、病房接转入患者的流程，自行制定了CCU转科患者登记表及转入患者的流程----“一备三接”制。并对此进行了追踪督查。现将结果报告如下。 1一般资料 2006年10月至2007年7月，转科患者共452例。内科保守治疗患者65例，介入术后患者387例，其中男性213例，女性174例，年龄（62.2±13.2）岁。 2做法 在患者确定要转入病房时，先由其主班护士电话通知病区，告知患者一般情况：目前病情以及需准备的物品，由管床护士负责填写转科患者登记表（表1）。相应病房主班护士接到电话后，通知管床护士进行“一备”。在患者转出前由转床护士再次电话通知病区，护送患者到病区后，交接双方护士严格按“三接”流程进行认真交接，确认无误后在转科患者登记表上签名。此表由病区保存，并定期接受各级护士长检查并分析存在的问题。 2.1 备物品 2.1.1 床单位准备：备暂空床，病患服，酌情铺中单、气垫床。必要时直接对换病床。 2.1.2 仪器准备：根据电话所给信息准备相应仪器如监护仪、血压计、听诊器、吸氧装置、微量泵等相关仪器并处于备用状态。 2.2 接病人 2.2.1 协助患者安全转床,搬运时注意输液管、泵注管、氧气管通畅；注意保暖，如为介入术后患者，搬运时按压好伤口处的砂袋并使用约束带固定于床栏上。 2.2.2 妥善固定各种管道：输液管道、泵注管、氧管及尿管等。 2.2.3 交接泵走药物：泵对泵进行更换、理顺管道、查看三通方向、泵标识、泵注管、电源线是否处于正常运行状态。
重症监护ICU室护理常规 第一节 ICU一般护理 重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。 ICU护理常规是： 1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。 2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。 3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。 4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。 5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。 6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症
的发生。 7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。 8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。 9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。 10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。 11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。 12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。 13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。 14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。 第二节中心静脉插管护理 中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
重症监护病房管理制度 一、监护病房的建筑设计要求 1.监护病房的选址 （1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50%以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。 （2）方便抢救的中心问题是要做到“接近”，例如心脏外科的ICU要求七个“接近”： ①接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压； ②接近心导管和心血管检查造影室，以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术； ③接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤； ④接近血库； ⑤接近心内科，便于会诊和转送病人； ⑥接近中心监护病室； ⑦接近化验室。 若无法实现上述七个“接近”时，应尽量争取靠近电梯。 2.监护病房的整体布局 监护病房的整体布局主要是两种形式： （1）圆形结构，以护理站为中心，周围一圈均为监护病间，每间30平方米左右，每间可收治2位病人； （2）扇形结构，也以护理站为中心，其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治6～8人的统仓式，床与床之间隔以屏布。其他辅助设施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人 、家属接待室等）的布局，有的设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。
3.监护病房的室内建筑设施 对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有： （1）对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒； （2）对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨，以自由移动输液吊钩和围帐（屏布）； （3）对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节； （4）对通风采光要求，要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设备，病室的色调、色彩应柔和，每个病室必须有一个与外面相通的大窗户，可见自然光，但应有窗帘以调节光线强度； （5）对出入通道的要求，监护病房的病人进出通道应与工作人员进出通道分开，以免带来污染，引起感染； （6）对病床空间的要求，每床的理想面积为10～15平方米，因为每张病床周围均被很多电子仪器和装置所包围，为了保证医护人员从病人的四面八方均能对其进行操作和检查，要求床头留有0.6米的空隙，每个病室以设置2～4张床为宜； （7）对电源系统的要求，要求备有多套电源系统，并保证不停电； （8）对管道和传呼装置的要求，要有中心供氧系统、中心吸引管道和传呼器装置； （9）对卫生排污的要求，监护病房要设置更衣室、盥洗室、消毒室、洗涤室和污物室等相当辅助部门； （10）对病床功能要求，病床配有脚轮和制动装置，可调节病床高度和倾斜度，两侧装有可调动的栏杆以防跌床，病床上配有防止褥疮发生的带波纹的或多孔的塑料垫褥； （11）其他要求 ①要尽可能建有室外花园； ②要在室内挂有日历和时钟，时钟要有秒针，以便让病人能自己观察时间的变化； ③儿童监护病房还要有各种适合儿童心理的挂在墙上或床上的装饰、儿童画和玩具等。 二、监护病房的基本医疗器械设备要求 监护病房除要装备普通病房所需要的诊疗器械外，还应配备以下仪器：
重症监护病房与危重症监护医学 【引言】现代重症监护病房 ( intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。自40 年代开始建立手术后恢复病房，特别是62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症监护(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工作中。高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。根据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起icu ，集中危重患者，并采用高尖技术和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。 【icu 系统的建立和发展】19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是icu 的起源。随着发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。1923 年dandy 在hopkins 医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，dandy 和cushing 建立起第一个24 小时管理的术后恢复病房，1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用50 多台“ 铁肺” (呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高级麻醉师ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，在高水平的实验室配合下建立起一个共 有105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的icu 的最早尝试。几年后，frank 和john 在美国又建立起一个 新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在icu 内各岗位担任具体工作。这导制护理学分支重症监护护理学的产生。58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师safar 也建立了一个专业性的监护单位，并正式命名危重症监护病房。至92 年，仅美国已大约有7434 个这样的治疗单位。随着icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今icu 常见的分类有呼吸监护病房(ricu) ，冠心病监护病房(cicu) ，外科监护病房(sicu) 和内科监护病房(micu) 。在少于200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的icu 。现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。内科医生中，约90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的icu 内培训，因而90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科icu 轮训。 【危重症监护学(criticalcaremedicine) 和icu 】限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大医学监护模式。 80 年代就有学者估计在美国每年200 万死亡者中大约有危重政监护的定义是最大 量医学监护的一种1/3 是在“ 他的真
关于成立呼吸重症监护病房的可行性报告 为了加快科室发展，为了争取市级重点专科，我科经过充分调研论证，建议成立呼吸重症监护病房。现将成立呼吸重症监护病房的可行性分析报告如下： 一、内三科目前发展现状 我们内三科是以呼吸系统疾病为专业发展方向的综合内科。科室开设病床67张，现有医护人员20名，其中副主任医院2名、主治医师2名、医师3名、主管护师2名、护师5名、护士6名。其中多参数中央监护系统1套，shangrila520呼吸机1台，简易肺功能检测仪1台，降温仪1台，输液泵1台，多功能心电监护仪6台，动态血压监测仪2台，心电图机1台，血糖仪1台。科室主要诊治慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼吸衰竭、支气管哮喘、高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病等疾病。全年收治住院病人2100多人次，总收入约240多万元。 自内三科成立以来，在院领导的关心支持下，技术力量不断壮大，患者治愈率逐年提高，各方面取得了快速发展。但目前也面临一些制约科室发展的“瓶颈”问题，最突出的是诊疗呼吸系统疾病先进仪器设备比较匮乏。在我科收治的病人中，危重病人占40%左右。其中，慢阻肺合并呼衰及心衰
占10%，冠心病合并心衰约占6%，癌症晚期病人占5.5%，消化道出血占5%，糖尿病合并严重并发症占3.5%，脑出血及严重脑梗死占3%，急慢性肝衰竭占3%，其他类：如：重症胆管疾病、主动脉夹层瘤、食物中毒、CO中毒等约占4%。由于诊疗手段欠缺，有一部分急危重症患者转往上级医疗机构，这样，既增加了患者额外负担，也影响了医院及科室效益。另外，我科目前只有2个抢救室、4张病床，远远不能满足当前危重病人治疗与护理需要，对患者医疗护理安全也带来了隐患。 在我科成立呼吸重症监护病房，可以运用先进医疗技术及现代化的监护和抢救设备，对急危重症患者进行集中治疗与护理，最大限度确保病人的生存及随后的生命质量，对于提高我科诊疗技术水平，提高危重病人治愈率，充分发挥专科特色，建设全县呼吸内科疾病诊疗中心，促进科室发展上台阶具有十分重要的意义。 二、成立呼吸重症监护病房（RICU）的必要性 1、成立RICU是提高专科救治水平的需要。重症监护室的建立，有助于提高危重症患者抢救的成功率、治愈率，大大降低死亡率。对于慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭病人，通过开展无创机械通气、用血气分析结果评价通气效果，可使COPD呼吸衰竭的死亡率明显降低。有报道认为，随着RICU的出现，呼吸衰竭的病死率可从30%
ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。 3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。 4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。 二.肠外营养时机 1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E 2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。 三.肠内营养剂量 1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。 2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。
3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养 (E 。而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。 4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高 (E 。 5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。 四.肠内营养支持的监测; 1. 肠蠕动不是肠内营养的必要条件(E 2. 肠内营养应监测患者的耐受情况 (E 。不适宜的终止肠内营养应当避免 (E 。在无肠内营养耐受不良的情况下,胃内潴留可多于 500ml (B 。 3. 使用肠内营养应提高目标热量的百分比(C 。 4. 肠内营养患者应评价误吸分险 (E 。减少误吸可能性的措施应当被采用 (E 。所有 ICU 气管插管患者,头都应抬高 30-45o (C 。对于存在较高风险不能耐受胃管喂养的患者,肠内营养给予方式应采用持续输注(D 。胃肠动力药应当被使用(C 。应当考虑调整胃管的位置(C 。应每日使用氯已定洗口两次减少呼吸机相关肺炎(C 。 五.选择合适的肠内营养配方 1. 免疫调理应当被用于一些特殊的患者,重度脓毒症患者应当特别注意(外科ICU A级,内科 ICU B级。没有达到需要免疫调理标准的患者,应当使用标准的肠内营养配方(B 2.ARDS 患者肠内营养应当加用抗炎症及抗氧化成分(A 。
重症监护病房工作人员实习总结 重症监护病房（Burn Intensive Care Unit，BICU）作为一种专科ICU为临床救治重症患者提供了良好条件，它的使用是临床工作应重视的问题。本文通过对重症监护病房工作实践的总结，认为严密监护系统在严重烧伤患者的救治中具有非常重要的作用。 1 ICU优点 在实际工作中我们感到ICU在重症患者的救治中，比普通病房具有更大的优越性。同时由于其集中了多种先进的仪器设备，患者的病情又复杂多变，因而对护理人员的要求及对设备的管理是非常重要的。 2 ICU护士要有精湛的技术操作 （1）凡重症患者收入ICU后，立即迅速建立深静脉通路，快速补液抗休克治疗，这就要求我们的护士要有一针见血的穿刺本领。（2）ICU病房护士对所有抢救都要做到心中有数，特别是高难度的操作，技术要求高，如呼吸机、流体床及大型红外线治疗仪的应用，心电监护仪等大型仪器设备的使用。（3）熟记疾病的抢救程序，认真学习，不断更新知识，使所有的工作人员都能做到正确及时有效的救治，以免因各项护理治疗操作不当加重病情。（4）ICU病房护士在工作中要做到稳、准、快、忙而不乱，每个护士都要能够独挡一面，承担起组织抢救的分工及配合工作。（5）ICU病房危重病人的抢救记录，抢救时要有专人负责，字迹清楚准确，应用医学术语，接班人员一定要查看此记录，以便掌握病人的抢救状况，避免医疗纠纷。（6）ICU护士要学习掌握的东西很多，我们要利用一切机会不断学习，共同提高，除各项基础护理操作精益求精外，对各项护理常规、治疗原则也要熟练掌握以达到“一切为病人，为病人的一切服务”的宗旨。 3 必要的器械、用物、药品应定位定人保管 （1）ICU病区要配备最直接有效的抢救器械。每个工作人员要正确使用定期检查，保养，用后要及时清洗整理备用。 （2）ICU病区的大型仪器要认真管理，造册登记，严格交接班，对一般用物未经主任、护士长许可不得外借，对医疗器械未经医务科批准不准外借，以免影响抢救使用。 （3）ICU病区要严格管理急救柜药品，要班班交接，做到定量定位，取用准确，补充及时，定时检查药品的有效期。 4 小结 ICU病房的护士不但要有过硬的技术操作本领，还要具备良好的医德，吃苦耐劳精神，全心全意为人民服务的思想，不断学习，更新知识，以适应时代的发展。
重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗
2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂
重症监护病房设置及人力资源配置 一基本要求 重症医学科属于临床独立二级学科，ICU 是重症医学学科的临床基地，ICU 必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员，ICU 必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。 二ICU 的规模 ICU 的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU 服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU 管理单元以6 到12 张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU 的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。 三ICU 病房建设标准 （一）ICU 应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像 学科、化验室和血库等，在横向无法实现接近时，应该考虑楼上 楼下的纵向接近。 （二）ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2;每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25M2。每个ICU中的正压和负压隔离 病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决
定，通常配备负压隔离病房1~2 间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。 三）ICU 的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU 可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1 以上。 四）ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立 性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。 五）ICU 应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24士1.5）C左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1 套，开放式病床至少每2 床1 套。 六）ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。七）ICU 病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。 八）ICU 的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。 九）除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机
重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展 伍民生※（综述），梁 健（审校）（广西中医学院附属瑞康医院重症医学科，南宁530011） 中图分类号：R320．58 文献标识码：A 文章编号：1006-2084（2013）02-0326-04doi ：10．3969/j．issn．1006-2084．2013．02．044摘要：肠功能障碍在重症监护病房（ICU ）多器官功能障碍综合征（MODS ）患者中较为常见，肠黏膜屏障功能障碍与MODS 关系密切，MODS 合并肠黏膜屏障功能障碍不能缓解患者的病情，病死率高。肠功能障碍是MODS 诊治中的重要环节，充分认识其临床特点及在病程中的作用，对提高ICU 危重患者的救治有着重要意义。治疗上包括积极治疗原发病、营养支持、维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建等，中西医结合治疗以改善MODS 患者肠功能具有一定潜力。关键词：肠功能障碍；多器官功能障碍综合征；治疗Diagnosis and Treatment of ICU Patients with Intestinal Dysfunction WU Min-sheng ，LIANG Jian．（Department of Critical Care Medicine ，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chi-nese Medicine ，Nanning 530011，China ）Abstract ：Intestinal dysfunction is common in the ICU multiple organ dysfunction syndrome （MODS ）pa-tients ，intestinal mucosa barrier dysfunction is closely related with MODS ，MODS combined with intestinal mucosa barrier dysfunction will not ease under a critical ill condition ，and has a high mortality rate．Intestinal dysfunction is an important link to MODS diagnosis and treatment ，a full understanding of its clinical charac-teristics and its function in the course of the ill ，has vital significance to improve the treatment of ICU critical patients．Treatment includes active treatment of the original disease ，nutrition support ，maintaining intestinal mucous function and gastrointestinal anatomy function reconstruction etc．，combining traditional Chinese and western medicine treatment to improve MODS patients intestinal function has some potential．Key words ：Intestinal dysfunction ；Multiple organ dysfunction syndrome ；Treatment 重症监护病房（intensive care unit ，ICU ）收治的危重病患者是一个特殊的患者群体，基础疾病严重、伴随疾病多、常合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ）或有潜在器官功能障碍的危险因素。肠功能障碍是危重病患者较常见的容易累及脏器之一，早期起病隐匿或症状不典型，不为临床医师所重视，如病情持续发展，有可能反馈性地促进MODS 的病理生理进程，乃至影响预后。该文通过阐述危重患者肠功能障碍的相关因素及防治状况，有利于增强临床医师对肠功能障碍的认识及提高该类患者的抢救成功率。1肠功能障碍1．1肠功能障碍的认识发展肠道功能多种多样，早期认识主要偏重于营养物质的消化、吸收及分泌某些胃肠道激素等。随着对危重病医学的研究不断深入，人们逐步认识到肠道不仅仅是一个消化器官，同时也是一个免疫器官，在危重病患者病情发展过程中起着重要作用。当机体在感染、创伤、休克等应激状况下，肠道系统进行血液再分布，肠道及相关的免疫细胞激活并释放大量的炎性介质，参与MODS 的发病过程，是MODS 发生的动力器官［1］。肠道功能异常没有可以明确监测的临床参数，20世纪50年代文献中即已出现“肠功能衰竭” 一词并沿用至今。早期对肠道功能异常定义局限于对营养物质消化和吸收异常，在对危重病患者 研究过程发现存在“肠源性 感染” 、肠道内毒素和细菌异位，从而提出肠黏膜屏障 功能观念并认为在危重病患 者中较为常见。国内黎介寿［2］认为，肠功能障碍的定义应是“肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）屏障功能发生严重障碍”；它参与机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中心器 官 ”，“多器官功能障碍的发动机”。肠功能障碍因而可分为三类：解剖组织的缺陷、消化吸收功能障碍和肠黏膜屏障功能障碍，机体免疫功能的正常维持依赖于肠道功能的健全及营养的支持，ICU 危重患者中常见且密切相关的是肠黏膜屏障功能。多种因素（如创伤、烧伤、休克、感染等）均可造成机体缺血、缺氧、循环障碍，使肠黏膜功能受损，产生肠功能障碍，如何维护肠屏障功能、防治MODS 是当代重症医学的重点。1．2MODS MODS 是指严重创伤（包括休克、重型胰腺炎等）、感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24h 后，同时或序贯发生两个或两 个以上脏器功能障碍以至衰竭的临床综合征。1991年由美国胸外科医师协会（ACCP ）和危重病学医学 会（SCCM ）共同倡议提出， MODS 是指各种疾病导致机体内环境稳态的失衡，包括早期的多器官功能不全至多器官功能衰竭的全过程，因此它是一个范畴更广、对多器官功能衰竭认识更早的概念，有助于重 视器官衰竭前的早期诊断及治疗。 MODS 是各种急、危重症常见的临床综合征，是 一种独立疾病、医疗费用高、治疗困难，在ICU 患者的发生率逐年增长， 已成为ICU 患者最常见的死亡原因之一。近年来的研究显示，MODS 患者总的住院病死率为29．6% 86．1%、ICU 内病死率为27．0%［3-5］。·623·医学综述2013年1月第19卷第2期Medical Recapitulate ， Jan．2013，Vol．19，No．2