委托人：
姓名或名称电话
通信地址邮编
被委托人：
专利代理机构名称代码
代理人电话
代理人电话
通信地址邮编
现委托上列被委托人指定的代理人在上述专利申请的复审程序中为我方代理人，其委托权限仅限于办理复审程序有关事务。
其中：
代理人代理权限为：
代理人代理权限为：
委托人（签章）被委托人（签章）
年月日年月日
重要提示:在填写本授权委托书前，请务必仔细阅读后面的注意事项。
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2009.10
注意事项
一、专利代理机构不得指派无专利代理人资格的人员进行代理。
二、授权委托书必须满足下述条件方有效：
（1）委托人签名或盖章；
（2）被委托人签名或盖章；
（3）说明委托事项和代理权限。
三、代理权限不涉及权利处分的，如提交请求书、意见陈述书、证据及其他相关材料，参加口头审理，
以及处理其他相关事宜的，代理权限可以填写“一般代理”。
四、代理权限涉及权利处分的，需详细列明具体委托事宜。
五、代理权限发生变更或者解除，委托人应当以书面方式告知国家知识产权局专利复审委员会。
六、根据审查指南第4部分第2章第2.6节关于委托手续的规定，复审请求人委托专利代理机构请求
复审或者解除、辞去委托的，应当参照本指南第1部分第1章第6.1节的规定在国家知识产权局办理手续。但是，复审请求人在复审程序中委托专利代理机构，且委托书中写明其委托权限仅限于办理复审程序有关事务的，其委托手续或者解除、辞去委托的手续应当参照上述规定在专利复审委员会办理，无需办理著录项目变更手续。复审请求人在专利复审委员会办理委托手续，但提交的委托书未写明委托权限仅限于办理复审程序有关事务的，应当在指定期限内补正；期满未补正的，视为未委托。
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代理报关委托书样本 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
代理报关委托书 编号： 我单位现(A逐票、B长期)委托贵公司代理等通关事宜。（A、填单申报B、辅助查验C、垫缴税款D、办理海关证明联E、审批手册F、核销手册G、申办减免税手续 H、其它）详见《委托报关协议》。 我单位保证遵守《海关法》和国家有关法规，保证所提供的情况真实、完整、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。 本委托书有效期自签字之日起至年月日止。 委托方（盖章）： 法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人（签字） 年月日 委托报关协议 为明确委托报关具体事项和各自责任，双方经平等协商签定协议如下： ?
（白联：海关留存、黄联：被委托方留存、红联：委托方留存）中国报关协会监制 委托报关协议通用条款 委托方责任委托方应及时提供报关报检所须的全部单证，并对单证的真实性、准确性和完整性负责，并保证没有侵犯他人知识产权的行为。 委托方负责在报关企业办结海关手续后，及时、履约支付代理报关费用，支付垫支费用，以及因委托方责任产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责按照海关要求将货物运抵指定场所。 负责与被委托方报关员一同协助海关进行查验，回答海关的询问，配合相关调查，并承担产生的相关费用。 在被委托方无法做到报关前提取货样的情况下，承担单货相符的责任。 被委托方责任 负责解答委托方有关向海关申报的疑问。 负责对委托方提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行“合理审查”，审查内容包括：（一）证明进出口货物实际情况的资料，包括进出口货物的品名、规格、用途、产地、贸易方式等；（二）有关进出口货物的合同、发票、运输单据、装箱单等商业单据；（三）进出口所需的许可证件及随附单证；（四）海关要求的加工贸易（纸质或电子数据的）及其其他进出口单证。 因确定货物的品名、归类等原因，经海关批准，可以看货或提取货样。 在接到委托方交付齐备的随附单证后，负责依据委托方提供的单证，按照《中华人民共和国海关进出口报关单填制规范》认真填制报关单，承担“单单相符”的责任，在海关规定和本委托报关协议中约定的时间内报关，办理海关手续。
XXXXX医院 患者授权委托书 委托人(本人)姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[移动电话] 受委托人姓名:[联系人姓名] 性别: 年龄: 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[联系人电话] 与委托人关系:{联系人关系} 本人于______年____月_____日因“ ”(主诉)住入[医院名称]{入院科室}[床位号]号，住院号[住院号] 现委托[联系人姓名]在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容: □1.了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择； □2.病情出现变化需要抢救时； □3.使用自费药物或使用贵重药物时； □4.使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； □5.需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； □6.需要输注血液及血液制品时； □7.需要手术治疗，制定.决定手术方案时； □8.抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； □9.需要接受同体或同种异体器官移植时； □10.需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □11.手术治疗和诊治需要的其他情况. 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名:(手印)(附有身份证、有效证件复印件) 年月日时分 受委托人签名:(手印)(附身份证，有效证件复印件) 年月日时分
代理报关委托书 编号： 我单位现 (A 逐票、B 长期)委托贵公司代理 等通关事宜。（ A 、报关查验 B 、垫缴税款 C 、 办理海关证明联D 、审批手册E 、核销手册F 、申办减免税手续G 、其他)详见《委托报关协议》。 我单位保证遵守《海关法》和国家有关法规，保证所提供的情况真实、完整、单货相符。否则，愿 承担相关法律责任。 本委托书有效期自签字之日起至 年 月 日止。 法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人(签字) 双方经平等协商签定协议 委托方 主要货物名称 HS 编码 □□□□□□□□□□ 进出口日期 年 月 日 提单号 贸易方式 原产地／货源地 传真电话 其他要求： 背面所列通用条款是本协议不可分割的一部分，对本协议的签署 构成了对背面通用条款的同意。 委托方业务签章： 经办人签章： 联系电话： 年 月 日 (白联：海关留存、黄联：被委托方留存、红联：委托方留存) 中国报关协会监制 委托方(盖章)： 委托报关协议 年 月 日
委托报关协议通用条款 委托方责任委托方应及时提供报关报检所须的全部单证，并对单证的真实性、准确性和完整性负责。 委托方负责在报关企业办结海关手续后，及时、履约支付代理报关费用，支付垫支费用，以及因委托方责任产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责按照海关要求将货物运抵指定场所。 负责与被委托方报关员一同协助海关进行查验，回答海关的询问，配合相关调查，并承担产生的相关费用。 在被委托方无法做到报关前提取货样的情况下，承担单货相符的责任。 被委托方责任 负责解答委托方有关向海关申报的疑问。 负责对委托方提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行“合理审查”，审查内容包括：(一)证明进出口货物实际情况的资料，包括进出口货物的品名、规格、用途、产地、贸易方式等； (二)有关进出口货物的合同、发票、运输单据、装箱单等商业单据；(三)进出口所需的许可证件及随附单证； (四)海关要求的加工贸易(纸质或电子数据的)及其其他进出口单证。 货或提取货样。 在接到委托方交付齐备的随附单证后，负责依据委托 方提供的单证，按照 制规范》认真填制报关单，承担“单单相符”的责任，在 海关规定和本委托报关协议中约定的时间内报关， 手续。 负责及时通知委托方共同协助海关进行查验， 关开展相关调查。 负责支付因报关企业的责任给委托方造成的直接经济 损失，所产生的滞报金、 的各种罚款。 负责在本委托书约定的时间内将办结海关手续的有关 委托内容的单证、文件交还委托方或其指定的人员(详见 托报关协议》“其他要求”栏)。 赔偿原则被委托方不承担因不可抗力给委托方造成 损失的责任。因其他过失造成的损失， 国家有关法律法规的规定办理。由此造成的风险， 以投保方式自行规避。 不承担的责任签约双方各自不承担因另外一方原因 造成的直接经济损失，以及滞报金、滞纳金和相关罚款。 收费原则一般货物报关收费原则上按当地《报关行业 收费指导价格》规定执行。特殊商品可由双方另行商定。 法律强制本《委托报关协议》的任一条款与《海关法》 有关法律、法规不一致时，应以法律、法规为准。 托报关协议》其他条款的有效。 协商解决事项变更、 按照《中华人民共和国合同法》有关规定及程序处理。因签约双方以外的原因产生的问题或报关业务需要修改协议条款，应协商订立补充协议。
如何写全权委托书 法定代表人或授权代理人： 住所： 电话： 受托人： 法定代表人或授权代理人： 住所： 电话： 鉴于委托人与受托人于年月日签署了编号为的《合同》。为了《合同》的便利执行，以为委托人，以为受托人，由委托人特向受托人出具本《全权授权委托书》，授权受托人代表委托人全权处置《合同》项下的。具体授权如下： 一、受托人即全权代理委托人处置《合同》项下的，包括但不限于出售、出租等。 二、委托人承担受托人处置 三、授权委托期限：年月日至年月日。 四、受托人有权转委托。 五、受托人在代理权限内签署一切相关文件委托人均予以承认。 委托人（公章）：受托人（公章）：
法定代表人法定代表人或授权代理人：或授权代理人：住所：住所： 电话：电话： 签字日期： 如何写全权委托书 [篇2] full power ofattorney know all persons by these presents，that, i, (name)residingat (address) ,do hereby make, constitute andappoint (name of attorney) residingat (address) ,as the true and lawful attorney-in-fact for me and in my name,place and stead, and on my behalf, and for my use andbenefit，in the following matter(s): 1. to ask,demand, sue for, recover and receive all manner of goods, chattels,debts, rents, interest, sums of money and demands whatsoever, dueor/and owing, or belonging to me, and to make, give and executeacquaintances, receipts, satisfactions or other discharges for thesame, whether under seal or otherwise;
电子《代理报关委托书/委托报关协议》系统 使用手册v1.0 登录系统网站首页：https://www.doczj.com/doc/0617169445.html,/pub/index.htm 如下图（如看不清，请左键点击图片，在新窗口打开大图） 进入系统 点击红色方框内容（如上图），进入此登录页面，输入密码，即可进入系统。1.企业登记 用于申报单位用户向其所属的地方报关协会，申报其企业登记备案信息。由地方报关协会用户登陆后，对其信息进行审批。（经营单位用户，不需要使用本功能）
1.1 “企业登记”之“报关企业登记” 用于申报单位向其所属的地方报关协会申报其企业登记信息，当首次申报时，界面字段为空，需要逐一填写。需要变更申请或进行延期申请时，点击界面中的编辑按钮，进行修改后重新申报。 a.申报单位企业用户，使用申报单位法人卡进入“企业登记”---“报关企 业信息登记” b.“企业基本信息登记”中的“当前登记状态”和“登记有效期” 注： ●该部分信息，标志着申报单位企业用户，向其当地报关协会申报登记信息的状态； ●如果“当前登记状态”为空，则意味着企业尚未完成信息登记，请尽快完成信息登 记； ●如果为“待审批”，则意味企业基本信息已经向报关协会发起备案申报，请联系当 地报关协会进行审批； ●如果为“过期作废”，则意味企业基本信息登记已经过期，无法使用本系统中的委 托功能，需要再次向报关协会备案申报； ●如果为“审批未过”，则意味企业基本信息登记为通过报关协会的备案审核，请根 据报关协会意见进行修改后重新申报； ●请企业留意“当前登记有效期”是否即将超期，请在超期前，再次向报关协会进行 信息申报，进入本功能菜单之后，点选编辑，可再次发起申请，由报关协会再次审批； ●如果申报单位企业的登记信息未申报备案,则无法在本系统中与其他经营单位用户 签订委托协议； ●请根据报关协会的有关要求，如实填写企业登记信息内容。
个人授权委托书 个人授权委托书4篇 个人授权委托书篇1 委托人：身份证号: 联系电话: 被委托人: 身份证号: 联系电话: 本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任. 委托期限: 委托人: 年月日 个人授权委托书篇2 被委托经办人（或机构）姓名（名称）：******************* 被委托经办人的`工作单位和职务：************************** 委托事项：申请公司变更登记 被委托经办人的权限： 1、提交申请材料；□ 2、领取公司登记机关的登记决定文件；□ 4、领取公司营业执照；□ 5、修改申请文件：（以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项
授权无效） （1）不得修改申请材料中的任何内容；□ （2）可以修改申请材料中文字性错误。□ 委托期限至****年**月**日。 委托人：公司盖章及法定代表人签字： *** （公章） ****年**月**日 经办人签名：***身份证件号码：******** 联系电话：********* 个人授权委托书篇3 被委托经办人（或机构）姓名（名称）：******************* 被委托经办人的工作单位和职务：************************** 委托事项： 申请公司变更登记 被委托经办人的权限： 1、提交申请材料；□ 2、领取公司登记机关的登记决定文件；□ 4、领取公司营业执照；□ 5、修改申请文件：（以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效） （1）不得修改申请材料中的任何内容；□ （2）可以修改申请材料中文字性错误。□
房屋全权授权委托书 在个人想要进行房屋的全权委托时，需要写好相关的委托书内容，那么应该如何写委托书呢？下面是小编分享给大家的房屋全权授权委托书，希望对大家有帮助。 房屋全权授权委托书委托方： 姓名：_______性别：_______身份证号码：_____________________ 受托方： 1：（可以公司名字或者公司法人代表） 2：姓名：_______性别：_______身份证号码：_____________________ 我方_______（份额____%）拥有位于深圳市______________（按照房产证地址填写）的房产，现委托以上受托方为我方的代理人，代理期限为：_______年_____月____日至_______年_____月____日，其中1上述受托方均可单独以我方的名义在代理期限内办理如下全部委托事项，受托方2可单独以我方的名义在代理期限内办理如下第5、13项委托事项： 1、管理上述房产，支付与上述房产有关的各项费用；到相关部门办理上述房产补地价事宜，并代领取缴费通知单及增补协议书，缴纳相关费用等及办理绿转红等相关手续，
领取红本房地产证，签署相关法律文件。 2、到相关部门全权办理上述房产的房地产证并缴纳相关费用，领取房地产证，办理上述房产的抵押登记手续并签署价格议价书等相关文件。 3、全权办理以上述房产向银行申请按揭贷款或抵押贷款，并代为签署借款合同、抵押合同、借款借据、借款申请书、划款委托书、帐户确认书等相关文件，收取银行贷款款项，办理合同公证并在相关文件上签字；在银行开立帐户，领取并保管存折，并在深圳市房地产权登记中心办理抵押登记手续。 4、办理申请赎楼贷款手续，签署银行借款借据、借款合同、抵押合同、借款申请书、划款委托书、帐户确认书等一切相关文件；在银行开立帐户，领取并保管存折，办理还款的相关手续；偿还上述银行赎楼贷款，并签署一切相关文件。 5、到档案管理等相关部门查询并打印产权资料，复印房地产证、借款、抵押合同、购房发票、契税发票等资料，到银行办理提前还款申请手续，开具利息证明，复印借款合同、抵押合同，打印欠款本息清单及历史还款记录等相关资料，办理相关手续；到银行或其他机构查询、打印个人征信系统信息及信用报告；到相关部门打印房屋产权信息查询证
代理报关委托书/委托报关协议_委托书 代理报关委托书是托运人委托承运人或其代理人办理报关等通关事宜，明确双方责任和义务的书面证明。委托方应及时提供报关报检所须的全部单证，并对单证的真实性、准确性和完整性负责。以下是小编整理的代理报关委托书、委托报关协议及其填写说明，供你参考。 代理报关委托书 编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 我单位现(A逐票、B长期)委托贵公司代理____________等通关事宜。(A、填单申报B、辅助查验C、垫缴税款D、办理海关证明联E、审批手册F、核销手册G、申办减免税手续H、其它)详见《委托报关协议》。 我单位保证遵守《海关法》和国家有关法规，保证所提供的情况真实、完整、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。 本委托书有效期自签字之日起至XX年XX月XX日止。 委托方(盖章)： 法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人(签字) XX年XX月XX日 委托报关协议 为明确委托报关具体事项和各自责任，双方经平等协商签定协议如下：
《代理报关委托书/委托报关协议》 填写说明 一、《代理报关委托书》是进出口货物收发货人根据《海关法》和相关法律法规要求提交报关企业的具有法律效力的授权证明。 《代理报关委托书》由进出口货物收发货人认真填写，并加盖单位行政公章和法定代表人或被授权人签字。 二、《委托报关协议》是进出口货物收发货人(或单位)与报关企业按照《海关法》的要求签署的明确具体委托报关事项和双方责任的具有法律效力的文件，分正文表格和通用条款两大部分。 三、规范统一的《代理报关委托书》、《委托报关协议》纸质格式，是将两个独立的文件印制在一张A4无碳复写纸上，一式三联，由中国报关协会监制。 四、根据《中华人民共和国海关进出口货物申报管理规定》要求，《代理报关委托书/委托报关协议》作为代理报关时报关单的必备随附单证使用。其编号为11位阿拉伯数字，是代理报关业务的流水号。 五、双方经办人员应在开始委托报关操作前认真填写格式化《代理报关委托书/委托报关协议》，并按照格式提示签字、加盖章后生效。 六、其中《委托报关协议》正文表格分必填项、补填项。没有标记的各项为必填项，应在签署前填写;标明“*”的各项为补填项，应在本文本作为报关单随附单证递交海关前填写。
医院授权委托书范例 医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是本人精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人：1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印) 年月日 受托人签名：(手印) 年月日 办理出院证明委托书 委托书 委托人： 受托人姓名： 本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章) 年月日
公司授权委托书规范版范文格式【三篇】委托单位：_________ 法定代表人：_________ 法人授权责任人_________ 姓名：联络电话：_________ 身份证号码：_________ 工作单位：_________ 现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。 本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。 后附法定代表人身份证复印件（加盖人名章或签名）和法人授权责任人身份证复印件（加盖人名章或签名）。 委托单位：（盖章） 法定代表人：（签名或盖章） 法人授权责任人：（签名或盖章） 年月日 【篇二】 ________： 兹委托我单位员工________（等）________位同志，前往你处代表本单位负责招聘事宜，请予以接洽。
人员信息： 姓名________________________ 身份证________________________ 职位________________ 联络电话（手机）________________ 其权限为办-理相关招聘业务： 现场招聘、网络招聘、报纸招聘、委托招聘、信息张贴，以上人员若有人事变动，我单位将以书面形式通知你方，假如我单位未及时通知你方，所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承担！ 特此申明！（有效期6个月） 单位名称： （盖章） Ｘ年Ｘ月Ｘ日 【篇三】 致：_________________公司 我单位现委托_______（姓名）作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行____________工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行商量、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
实用的授权委托书三篇 xx车辆管理所： 兹委托作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的`机动车号牌号码或车辆识别代号业务，代理人在办理上述事项内所提供的有关材料和填写的表格，委托人均予以承认。 代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。 本委托书的有效期为：年月日至年月日止。本委托书不得转委托。 委托人签字或盖章： 身份证号码或组织机构代码证编号： 代理人签字： 身份证号码： 代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。 签署日期：年月日 兹授权我公司的，其身份证（护照）号码，作为我公司的合法的授权代表，以我公司的名义 并代表我公司全权处理杭州龙湖86-1地块项目以下有关事宜： 本授权委托书期限自年月日起至年月日止。 在上述授权范围和期限内，授权代表所实施的行为具有法律效力，本公司予以认可并承担相应法律后果。授权代表无权转让委托权。 特此委托！ 授权代表：（签字或盖章） 身份证或护照号码： 职务： 公司签章： 法定代表人：（签字或盖章）
授权委托日期：年月日 委托人：________________________________________________ ____________________________________________________________ 受委托人： ______________________________________________ ____________________________________________________________ 现委托上列 受委托人在我与______________________________因 ____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。代理人_________的代理权限为： 代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代 为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。 委托人签字： 受委托人签字： 年月日 附：委托人：___________电话：________________ 代理人：___________电话：________________ 感谢您的阅读，祝您生活愉快。
代理报关委托书 编号： ： 我单位现(A 逐票、B 长期)委托贵公司代理等通关事宜。〔A、填单申报B、申请、联系和配合实施检验检疫C、辅助查验D、代缴税款E、设立手册（账册）F、核销手册（账册）G、领取海关相关单证H、其他〕详见《委托报关协议》 我单位保证遵守海关有关法律、法规、规章，保证所提供的情况真实、完整、单货相符，无侵犯他人知识产权的行为。否则，愿承担相关法律责任。 本委托书有效期自签字之日起至年月日止。 委托方（盖章） 法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人（签字） 年月日 委托报关协议 为明确委托报关具体事项和各自责任，双方经平等协商签定协议如下：
委托报关协议通用条款 委托方责任 委托方应及时提供报关所须的全部单证，并对单证的真实性、准确性和完整性负责，并保证没有侵犯他人知识产权的行为。 委托方负责在报关企业办结海关手续后，及时、履约支付代理报关费用，支付垫支费用，以及因委托方责任产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责按照海关要求将货物运抵指定场所。 负责与被委托方报关人员一同协助海关进行查验，回答海关的询问，配合相关调查，并承担产生的相关费用。 在被委托方无法做到报关前提取货样的情况下，承担单货相符的责任。 被委托方责任 负责解答委托方有关向海关申报的疑问。 负责对委托方提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行“合理审查”,审查内容包括：（一）证明进出口货物实际情况的资料，包括进出口货物的品名、规格、数（重）量、包装情况、用途、产地、贸易方式等；（二）有关进出口货物的合同、发票、运输单据、装箱单等商业单据；（三）进出口所需的许可证件及随附单证；（四）海关要求的加工贸易（纸质或电子数据的）及其其他进出口单证。 因确定货物的品名、归类等原因，经海关批准，可以看货或提取货样。 在接到委托方交付齐备的随附单证后，负责依据委托方提供的单证，按照《中华人民共和国海关进出口报关单填制规范》认真填制报关单，承担“单单相符”的责任，在海关规定和本委托报关协议中约定的时间内报关，办理海关手续。 负责及时通知委托方共同协助海关进行查验，并配合海关开展相关调查。 负责支付因报关企业的责任给委托方造成的直接经济损失，所产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责在本委托书约定的时间内将办结海关手续的有关委托内容的单证、文件交还委托方或其指定的人员（详见《委托报关协议》“其他要求”栏），并如实告知委托方有关货物的后续检验检疫及监管要求。 赔偿原则被委托方不承担因不可抗力给委托方造成损失的责任。因其他过失造成的损失，由双方自行约定或按国家有关法律、法规、规章的规定办理。由此造成的风险，委托方可以投保方式自行规避。 不承担的责任签约双方各自不承担因另外一方原因造成的直接经济损失，以及滞报金、滞纳金和相关罚款。 法律强制本《委托报关协议》的任一条款与海关有关法律、法规、规章不一致时，应以法律、法规、规章为准。但不影响《委托报关协议》其他条款的有效。 协商解决事项变更、中止本协议或双方发生争议时，按照《中华人民共和国合同法》有关规定及程序处理。因签约双方以外的原因产生的问题或报关业务需要修改协议条款，应协商订立补充协议。双方可以在法律、法规、规章准许的范围内另行签署补充条款，但补充条款不得与本协议的内容相抵触。
患者授权委托书 委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址 受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权: 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责任。 委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。 2 胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症 3 陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章 活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法 4 潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇二：患者授权委托书 淮南新华医疗集团北方医院 患者授权委托书 患者姓名性别_____ 年龄科别病案号 本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我委托此人的理由为_______ _________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄 有效证件号码（身份证）： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
【必备】授权委托书三篇 【必备】授权委托书三篇 委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在社会一步步向前发展的今天，我们在很多事务中使用委托书的.情况与日俱增，相信许多人会觉得委托书很难写吧，以下是WTT为大家收集的授权委托书3篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。 授权委托书篇1 指界委托书 兹委托（□女士/□先生）（□居民身份证号码/□护照号码）全权办理我（□本人/□单位）坐落在的集体土地使用权宗地现场指界事宜。 委托单位（人）签章：联系电话： 委托代理人签章：联系电话： 委托日期：年月日 有效期：（天） 授权委托书篇2 致： (招标人全称)
本授权书宣告：______(投标人全称)、_______(职务)、________(姓名)合法地代表我单位，授权________(投标人或其下属单位全称)的________(职务)、________(姓名)为我单位代理人，该代理人有权在__________(公路项目名称)第 _______合同段(或大桥)工程的投标活动中，以我单位的名义签署投标书和投标文____件，与招标人(或业主)协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。投标人：_____(盖章)授权人：_____(签字)被授权的代理人：_____(签字)日期：___年___月__日 (注：在授权书后应附有经公证机关盖章并由公证员签字的公证书，若投标文件中缺少公证书或公证书不满足要求，招标人有权将其作为废标处理。) 授权委托书篇3 授权委托书 兹委托***** 身份证号码6104311985120xx***为我的代理人，代表我办理《无犯罪记录证明》事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 委托代理人：（签字）委托人：（签字）委托人身份证号码： 年月日
授权委托书 授权委托书篇1 致： (招标人全称) 本授权书宣告：______(投标人全称)、_______(职务)、________(姓名)合法地代表我单位，授权________(投标人或其下属单位全称)的________(职务)、________(姓名)为我单位代理人，该代理人有权在__________(公路项目名称)第_______合同段(或大桥)工程的投标活动中，以我单位的名义签署投标书和投标文____件，与招标人(或业主)协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。 投标人：_____(盖章) 授权人：_____(签字) 被授权的代理人：_____(签字) 日期：___年___月__日 (注：在授权书后应附有经公证机关盖章并由公证员签字的公证书，若投标文件中缺少公证书或公证书不满足要求，招标人有权将其作为废标处理。) 授权委托书篇2 委托人： 受委托人：田禾河北华研律师事务所律师白建伟河北华研律师事务所律师 律所地址：张家口市高新区纬二路财富中心写字楼B1座518 现委托田禾、白建伟在我方与薛偕松、张家口市张垣建筑工程有限公司建筑工程施工合同纠纷一案中，作为我方的委托代理人，委托权限如下：起诉、诉讼保全、增加、放弃、变更诉讼请求，提供证据，代收执行标的，参与全部诉讼活动，参与调解，签收法律文书，qi诉状和授权委托书签字，向法院提取判决款。 委托人：年月日 授权委托书篇3 委托人：性别： 出生日期：
身份证件号码： 受托人：性别： 出生日期： 身份证件号码： 委托人拟在上海购买/出售/出租本委托人名下的位于的房屋，因故无法亲自办理上述房屋购买/出售/出租事宜，特委托受托人为本委托人的代理人，代表本委托人办理下列附录中所列的第 项(共计项)事项，受托人有/无转委托权。 受托人在上述代理权限内就购买/出售/出租本人名下房屋所实施的法律行为及所产生的法律后果，委托人均予以认可。 上述委托的期限自200 年月日至200 年月日止。 委托人： 年月日 授权委托书篇4 委托人：张xx 受委托人：陈xx，北京执行代理中心律师 现委托受委托人陈xx为委托人与xxx 财产执行案执行阶段的执行代理人。 委托权限：代为申请及执行，代为承认、变更执行请求，进行执行和解，代为领取执行标的物、财产(包括领取现金)，代为签收法律文书。 委托期限：自授权之日起，至本案执行终结之日止。 特此委托。 签字授权委托书样本(五)：20xx参会授权委托书样本 参会授权委托书样本 委托人（法人股东营业执照号码）： 委托人持股数： 被委托人： 被委托人身份证号码： 兹委托先生（女士）代表我单位（个人）出席公司２０１１年度股东大会，并按照下列权限代为行使表决权。
患者住院诊疗授权委托书 患者住院诊疗授权委托书 住院病人授权委托书梓潼县中医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日患者授权委托书2016-05-13 10:49 | #2楼委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9
个人全权授权委托书 个人全权授权委托书 个人全权授权委托书委托人：姓名__________ 身份证号 ________________ 受托人：姓名__________ 身份证号 ________________本人工作繁忙,不能亲自去校领取报到证的相关手续，特委托：____________做为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托人： 201X年X月X日个人全权授权委托书委托人：_________性别：_________身份证号：_________被委托人：_________ 性别：_________身份证编号： _________本人工作繁忙,不能亲自办理xx-x的相关手续,特委托 ____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：201X年X月X日个人全权授权委托书法定代表人：×××兹委托 ×××代表本企业为×××的代理人，其权限如下：×××法定代表人：××××年×月×日个人全权授权委托书委托人：****，男，****年*月**日生，家住**省**县***街***号。公民身份证号码： ********************。电话：*********** 。受委托人：***，男，****年**月**日生。工作单位：*************，职务：***。住址：***省***市***路**号**大厦11楼。电话：13*********、现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。诉讼代理人**的代理权限为：全权代理委托人：****年* 月
代理报关委托书 编号： 我单位现 (A 逐票、B 长期)委托贵公司代理 等通关事宜。（ A 、报关查验 B 、垫缴税款 C 、 办理海关证明联D 、审批手册E 、核销手册F 、申办减免税手续G 、其他)详见《委托报关协议》。 我单位保证遵守《海关法》和国家有关法规，保证所提供的情况真实、完整、单货相符。否则，愿 承担相关法律责任。 本委托书有效期自签字之日起至 年 月 日止。 法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人(签字) 为明确委托报关具体事项和各自责任，双方经平等协商签定协议如下： (白联：海关留存、黄联：被委托方留存、红联：委托方留存) 中国报关协会监制 委托方(盖章)： 委托报关协议 年 月 日
委托报关协议通用条款 委托方责任委托方应及时提供报关报检所须的全部单证，并对单证的真实性、准确性和完整性负责。 委托方负责在报关企业办结海关手续后，及时、履约支付代理报关费用，支付垫支费用，以及因委托方责任产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责按照海关要求将货物运抵指定场所。 负责与被委托方报关员一同协助海关进行查验，回答海关的询问，配合相关调查，并承担产生的相关费用。 在被委托方无法做到报关前提取货样的情况下，承担单货相符的责任。 被委托方责任 负责解答委托方有关向海关申报的疑问。 负责对委托方提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行“合理审查”，审查内容包括：(一)证明进出口货物实际情况的资料，包括进出口货物的品名、规格、用途、产地、贸易方式等； (二)有关进出口货物的合同、发票、运输单据、装箱单等商业单据；(三)进出口所需的许可证件及随附单证； (四)海关要求的加工贸易(纸质或电子数据的)及其其他进出口单证。 因确定货物的品名、归类等原因，经海关批准，可以看货或提取货样。 在接到委托方交付齐备的随附单证后，负责依据委托方提供的单证，按照《中华人民共和国海关进出口报关单填制规范》认真填制报关单，承担“单单相符”的责任，在海关规定和本委托报关协议中约定的时间内报关，办理海关手续。 负责及时通知委托方共同协助海关进行查验，并配合海关开展相关调查。 负责支付因报关企业的责任给委托方造成的直接经济损失，所产生的滞报金、滞纳金和海关等执法单位依法处以的各种罚款。 负责在本委托书约定的时间内将办结海关手续的有关委托内容的单证、文件交还委托方或其指定的人员(详见《委托报关协议》“其他要求”栏)。 赔偿原则被委托方不承担因不可抗力给委托方造成损失的责任。因其他过失造成的损失，由双方自行约定或按国家有关法律法规的规定办理。由此造成的风险，委托方可以投保方式自行规避。 不承担的责任签约双方各自不承担因另外一方原因造成的直接经济损失，以及滞报金、滞纳金和相关罚款。 收费原则一般货物报关收费原则上按当地《报关行业收费指导价格》规定执行。特殊商品可由双方另行商定。 法律强制本《委托报关协议》的任一条款与《海关法》及有关法律、法规不一致时，应以法律、法规为准。但不影响《委托报关协议》其他条款的有效。 协商解决事项变更、中止本协议或双方发生争议时，按照《中华人民共和国合同法》有关规定及程序处理。因签约双方以外的原因产生的问题或报关业务需要修改协议条款，应协商订立补充协议。