安全生产事故案例分析所需知识
安全生产事故案例分类——3类
第1类事故预防类案例
第2类事故应急救援预案案例
第3类事故报告和调查处理案例
第一部分事故预防基础知识
●第一节危险、危害因素的类别
●第二节危险、危害因素辨识
●第三节危险、危害因素控制
●第四节重大危险源辨识与控制
第一节危险、危害因素的类别
●按导致事故和职业危害的直接原因分类(生产过程危险和有害因素分类与代码）——6类
●参照事故类别分类（企业职工伤亡事故分类）——20类
事故、事故隐患、危险、危险源
(一)事故：造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。
(二)事故隐患：生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。
(三)危险：系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。
(四)危险源：可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的
根源或状态。
（五）重大危险源：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。
1、按导致事故和职业危害的直接原因分类
根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13816-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为六类：
第1类：物理性危险、有害因素
(1) 设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形
缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等)；
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、
其他防护缺陷等)；
(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等)；
(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；
(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；
(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能
电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)
滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）
(8)明火；
(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体）
(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；
(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；
(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通
风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；
(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不
准、其他信号缺陷等)；
(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、
其他标志缺陷等)；
(15)其他物理性危险和有害因素。
第2类：化学性危险、有害因素
(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易
爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；
(2)自燃性物质；
(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质
等)；
(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；
(5)其他化学性危险和有害因素。
第3类：生物性危险、有害因素
(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；
(2)传染病媒介物；
(3)致害动物；
(4)致害植物；
(5)其他生物危险和有害因素。
第4类：心理、生理性危险、有害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；
(2)健康状况异常；
(3)从事禁忌作业；
(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；
(6)其他心理、生理性危险和有害因素。
第5类：行为性危险、有害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；
(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；
(3)监护错误；
(4)其他错误；
(5)其他行为性危险和有害因素。
第6类：其他危险、有害因素
2、参照事故类别进行分类
参照《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类
(1)物体打击；
(2)车辆伤害；
(3)机械伤害；
(4)起重伤害；
(5)触电；
(6)淹溺；
(7)灼烫；
(8)火灾；
(9)高处坠落；
(10)坍塌；
(11)冒顶片帮；
(12)透水；
(13)放炮；
(14)火药爆炸；
(15)瓦斯爆炸；
(16)锅炉爆炸；
(17) 容器爆炸；
(18)其他爆炸；
(19) 中毒和窒息；
(20)其他伤害。
第二节危险、有害因素的辨识和分析方法
●经验法
●系统安全分析方法
●场所危险、有害因素辨识
●固有危险、有害因素的辨识
1、经验法
适用于有可供参考先例、有以往经验可借鉴的危险、有害因素的辨识。包括对照法和类比法
1）对照法——对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。优点：简便、易行；缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，可能出现遗漏
2）类比法——利用相同或相似系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素
2. 系统安全分析方法
应用系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法：
–事件树分析法(ETA)
–事故树分析法(FTA)
–故障模式及影响分析法（FMEA）
3.场所危险、有害因素辨识
–厂址----地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、
资源交通、抢险救灾支持条件
–厂区平面布局
●总图----功能分区布置；高温、辐射等设施布置；工艺流程布置；
建、构筑物布置；安全防护
●运输路线及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区
码头
–建（构）筑物——结构、防火、防爆、采光、生产卫生设施
–生产工艺过程——物料、温度、压力、速度、作业机控制条
件、事故及失控状态
–生产设备、装置——化工设备、装置；机械、电气、特种设备，粉尘、毒物，管理设施等
4.固有危险、有害因素的辨识
（1）物料危险的辨识
（2）生产过程的危险辨识
（3）工艺、设备或装置的危险性辨识
●相关危险、有害因素的辨识
危险总是与其他因素有关系的，辨识时应注意相关因素的影响，避免孤立行事。
●储运过程危险、有害因素的辨识
1、爆炸品储运危险、有害因素的辨识
2、易燃液体储运危险、有害因素的辨识
3、易燃物品储运危险、有害因素的辨识
4、毒害品储运危险、有害因素的辨识
●燃爆危害辨识
–燃烧——燃烧是一种同时有光和热发生的剧烈的氧化还原反应
–特征
●剧烈的氧化还原反应
●放出大量的热
●发光
–燃烧条件
●可燃物质
●助燃物质
●点火源
–爆炸——物质由一种状态迅速转变为另一种状态，且在瞬间以对外作机械功的形式放出大量能量的现象。是一种非常迅速的物理的或化学的能量释放过程–特征
●爆炸过程进行得很快
●爆炸点附近瞬间压力急剧上升
●对周围建筑物或人员产生伤害
–爆炸分类
●按性质分——物理爆炸、化学爆炸
●按反应相分——气相爆炸、凝固相爆炸
●按爆炸速度分——轻爆、爆炸、爆轰
●燃爆危害辨识
–可燃气体、可燃蒸汽、可燃粉尘的燃爆危险性
以其在空气中的体积百分比浓度表示。在其爆炸下限至爆炸上限之间发生爆炸极限的范围越宽、爆炸下限越低，爆炸危险性越大
乙醇：4.3%～19%
氨：15.5%～27%
甲烷： 12.5%～74%
苯： 3.1%～32%
环氧乙烷： 3.0%～80%
–有些气体即使没有空气或氧气存在时，也可以发生爆炸。
乙炔——压缩到2个大气压以上，没有氧气
时也会爆炸
–一些分解反应为放热反应的气体，没有氧气也会发生爆炸
如：乙烯、环氧乙烷、丙烯、联氨、一氧化氮、二氧化氮、二氧化氯等●燃爆危害辨识
–液体的燃烧危险性
易（可）燃液体在火源或热源的作用下，先蒸发为蒸汽，在氧化分解进行燃烧–闪燃——在一定的温度下，易（可）燃液体表面上的蒸汽和空气的混合物与火焰接触时，能闪出火花，但随即熄灭，这种瞬间燃烧的过程
–闪点——液体能发生闪燃的最低温度。评价液体化学品燃烧危险性的重要参数–着火点——能维持液体持续燃烧的最低温度
●燃爆危害辨识
●火灾与爆炸的破坏作用
–火灾
起火后随时间的延续，破坏迅速扩大。损失程度与时间的平方成正比–爆炸
爆炸瞬间发生，时间极短，其破坏有四个方面
●直接的破坏_——爆炸产生的碎片可飞至数百米，造成根大范围的危害
●冲击波的破坏——可产生几个甚至几十个大气压超压的冲击波。20～30kPa
时，砖木结构建筑物破坏，超压1000kPa时，破坏除钢筋结构外的建筑
●造成火灾——瞬间高温
●造成中毒和环境污染
●对人体健康危险辨识
–毒物的毒性
毒性——指毒物引起机体损伤的能力，由进入人体内的剂量决定。剂量（浓
度）越小，毒性愈强
●绝对致死量（浓度）（LD100或LC100)——全组染毒动物全部死亡的最小剂
量（浓度）
●半数致死量（浓度）（LD50或LC50)——染毒动物半数死亡的剂量（浓度）
●最小致死量（浓度）（MLD或MLC)——全组染毒动物中个别死亡的剂量（浓
度）
●最大耐受致死量（浓度）（LD0或LC0)——全组染毒动物全部存活的最大剂
量（浓度）
第三节危险、有害因素控制的基本知识
●选择事故预防对策的原则
●事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性
●控制危险、有害因素的对策措施
一、选择事故预防对策的原则
1、事故预防的技术措施
●设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策
上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:
1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。 2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。
3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。
4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
2、选择事故预防对策的顺序
●按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:
1）消除——通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、有害因
素；如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等；
2）预防——当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、有害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压下熔断器、防爆膜、事故排风装置等；
3）减弱——在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、有害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等；
4）隔离——在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩；防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置 (如防毒服、各类防护面具)等；
5）连锁——当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生；
6）警告——在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；
必要时，设置声、光或声光组合报警装置。
二、控制危险、有害因素的对策措施
消除和减少危险、有害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上是保障整个生产过程安全的对策措施。
根据预防伤亡事故的原则，控制危险、有害因素的基本对策如下（7条）
1.实行机械化、自动化
机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是安全技术措施的根本途径。机械化能减轻劳动强度;自动化能减少人身伤害的危险。
2.设置安全装置
安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。
3.增强机械强度
机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度和安全系数。
4.保证电气安全可靠
电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。
(1)安全认证。
(2)备用电源。
(3)防触电。
(4)电气防火防爆。
(5)防静电措施。
5. 按规定维护保养和检修机器设备
机器设备在运转过程中因有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以至引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。
6.保持工作场所合理布局
工作场所就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的区域。完善地组织与合理地布局，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。
工作场所的整洁也很重要。工作地点散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。
7.配备个人防护用品
采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全健康时，必须根据危险、有害因素和作业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。
第四节重大危险源辨识与控制
●重大危险源
不论长期或临时地加工、生产、处理、搬运、使用或储存数量超过临界量的一种或多种危险物质，或多类危险物质的设施(不包括核设施，军事设施以及设施现场之外的非管道的运输)。
●重大事故
在重大危害设施内的一项活动过程中出现意外的，突发性的事故，如严重泄漏，火灾或爆炸，其中涉及到一种或多种危险物质，并导致对工人、公众或环境造成即刻的或延期的严重危险。
重大危险源与重大事故隐患
●重大危险源是指长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危
险物质的数量等于或超过临界量的单元。
●事故隐患是指作业场所、设备或设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的
缺陷。
重大危险源的辨识标准及方法
按照国家标准GB 18218-2000《重大危险源辨识》将定义和辨识方法归纳为：
⑴主要指可导致火灾、爆炸、毒物泄露后果严重的危险物质；
⑵边缘距离小于500米以内的一个或几个装置、设施或场所内的危险物质；
⑶客观存在的，以所规定的临界量为标准；
⑷临界量分生产区和储存区两类；
⑸危险物质分易燃、爆炸性、活性化学物质和有毒物质4类共142种；
⑹不含核设施、军事设施、采掘业、危险物质的运输；
⑺判断是否重大危险源公式：
单一物质时：q/Q ≥ 1
危险物质为多品种时： q
1/Q
1
+ q
2
/Q
2
+ q
3
/Q
3
+…… q
N
/Q
N
≥ 1
式中：q—每种物质实际存在量，单位（t）；
Q—生产场所或贮存区该危险物质的临界量，单位（t）。
第二部分事故应急预案的基本知识
●应急预案——针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评价的基础上，评估
了事故形势、发展过程、危害范围和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的计划和安排。
一、预案分级——按事故影响范围分4级：
Ⅰ级——特别重大（省级政府、国务院部门4小时报国务院，同时通报有关地区和部门）
Ⅱ级——重大（同上）
Ⅲ级——较大
Ⅳ级——一般
●事故应急救援预案的层次
a．综合预案：城市的整体预案，总体阐述应急方针、政策、组织机构及职责、总体思路等；
b．专项预案：针对特定类型紧急情况的应急而制定的、对机构、活动等进行更具体的阐述；
c．现场预案：在专项预案基础上针对具体场所而制定的。
●应急管理过程——4个阶段
–预防
●事故预防——管理技术手段实现本质安全
●事故发生预防——降低损失
–准备——制订预案、成立队伍、配备装备、演练
–响应——（救援行动）报警与通报、人员疏散、急救医疗、消防抢险、信息收集与决策、外部求援
–恢复——损失评估、原因调查、清理废墟
●应急响应等级——3级
一级紧急响应——（全体响应）所有部门参与
二级紧急响应——两个或多个部门参与处理
三级紧急响应——1个部门即可处理
●应急救援响应程序
接警——响应级别确定——应急启动——救援行动——应急恢复——应急结束
二、应急预案的文件结构
1.总预案
包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。
2.程序文件
说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。
3.指导说明书
对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。
4.应急行动记录
包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。
三、应急预案主要内容（8要素）
依据：2004年国务院办公厅发布《国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南》
1、总则——编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围。
2、组织指挥体系及职责——明确各组织机构的职责、权利和义务。
3、预警和预防机制——包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预
警级别及发布。
4、应急响应——包括分级响应程序，信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急
处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、监测与后果评估，新闻报道，应急结束等。
5、后期处置——包括善后处置、社会救援、保险、事故调查报告和经验教训总结
及改进建议。
6、保障措施——包括通讯与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，
宣传、培训和演习，监督检查。
7、附则——包括有关术语、定义，预案管理与更新，奖励与责任，制定与解释部
门，预案实施与生效时间。
8、附录——包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式
文本，相关机构和人员通讯录。
四、应急预案的编制过程（5个步骤）
–成立编制小组：要有各级各部门的广泛参与，要征求各部门意见。
–危险与应急能力分析：包括法律法规分析；风险分析；应急能力分析。
–预案编制：根据企业的风险和应急响应能力现状，按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。
–预案的评审与发布：预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和应急响应人
员充分讨论和修订、评审，经批准后发布。
–预案的实施：预案经批准后实施生效。
五、应急培训与演练
●应急预案培训的原则和范围
应急救援培训与演练的指导思想：应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。
应急培训与演练的基本任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
●应急培训的范围
–政府主管部门的培训
–社区居民的培训
–企业全民的培训
–专业应急救援队伍的培训
●应急培训的基本内容
–报警
–疏散
演练的类型
应急演练按规模分为：桌面演练、功能演练、全面演练
（一）桌面演练：应急组织的代表或关键岗位人员参加，对演练情景进行口头演练，一般在会议室内举行。事后采取口头评论形式收集建议，提交一份简短的书面报告，为功能演练和全面演练做准备。桌面演练一般仅限于有限的应急响应和内部协调活动。
（二）功能演练：针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，一般在应急指挥中心举行，并可同时开展现场演练。事后提交书面汇报，提出改进建议；
（三）全面演练：针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织,应急运行的能力和相互协调的能力。
演练实施的基本过程
1、准备阶段：确定日期、目标和范围、现场规则与演练方案，指定评价人员和培
训人员，准备工作文件，安排好后勤工作，讲解演练方案与演练活动；
2、演练阶段：实施演练方案并做好全过程记录；
3、总结阶段：根据记录以及对参与人员的访谈，编写书面报告，举行公开会议通
报不足之处并采取纠正措施，落实并追踪整改项的纠正情况。
演练的基本任务
锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等的应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失.
演练结果的评价
提交演练报告，详细说明演练过程中发现的问题，包括不足项、整改项和改进项。（一）不足项：演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体系采取合理应对措施。
（二）整改项：演练过程中观察或识别出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷，
（二）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。它不会对人员的生命与健康安全产生严重的影响，可视情况予以改进。
第三部分事故报告和调查处理
●事故分级
●事故报告
●事故调查
●事故分析
●事故处理
第一节事故报告
一、事故分级
（一）特别重大事故——造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工
业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故——造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故——造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故——造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
事故分级鱼翅图
按经济损失分
1千万 5千万 1亿
◆事故报告
1、报告时限
单位负责人——接报后1小时上报事发地县以上安监和负有安监管理职责的有关部门（情况紧急时，事故现场有关人员可以直接上报）
安监和负有安监职责的有关部门逐级上报事故情况——每级上报的时间不得超过2小时（必要时，安监和负有安监管理职责的有关部门可以越级上报事故情况）2、报告内容
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
3、事故补报
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
第二节事故调查
◆事故调查
事故调查分工
特别重大事故——国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故——省级人民政府负责调查
较大事故——设区的市级人民政府负责调查
一般事故——县级人民政府负责调查。未造成人员伤亡的一般事故——县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查
升级调查
上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。
自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。
◆事故调查组组成
事故调查组——有关人民政府、安监管理部门、负有安监管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。可以聘请有关专家参与调查。
事故调查组成员条件——具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系
事故调查组职责
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任；
（三）提出对事故责任者的处理建议；
（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；
（五）提交事故调查报告。
◆调查组的权力
事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
◆事故调查时限
第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
◆事故调查报告内容
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告
上签名。
事故调查常用的技术方法
1.故障树分析方法
故障树分析法（Fault Tree Analysis 略语为FTA），是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。
故障树分析法的程序（8步）
–熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图
–分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故
–确定顶上事件，即要分析的对象
–确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率，以此作为要控制的事故目标值
–调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素
–画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系画出事故树
–分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度
–事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率
2.故障类型和影响分析方法
基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。
FMEA分析法的步骤
–明确分析的对象和范围
–确定分析的基本要求
–详细说明要分析的对象
–分析故障类型及影响
–根据分析结果填入故障类型等级
3.变更分析方法
该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。
变更分析方法分析步骤
–确定问题，即发生了什么
–相关标准、规范的确立
–辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何
–影响变更的因素和不影响变更的因素的具体描述
–辨明变更的特点、特征及具体情况
–对发生变更的可能原因作一详细的列表
–从中选择最可能的变更原因
–找出相关变更带来的危险因素的防范措施
◆事故调查取证
●事故现场处理
●事故有关物证收集
●事故事实材料收集
●事故认证材料收集记录
●事故现场摄影拍照及事故现场图绘制
一、事故现场处理
为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：
(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
(4)保护事故现场区域，仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准
确性。
全卷共五大题，共100分。其中第一、二大题为客观题(包括单选题和多选题)，第三、四、五大题为主观题。单选题每题的备选项中只有1个最符合题意。多选题每题的备选项中有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项；错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0．5分。 第一题 A企业为矿山企业，地下金属矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式和下行分层胶结充填采矿方法。 2012年5月9日8时，司机甲和司机乙开始在井下1150工作面进行铲装作业。9时，甲使用的铲装车出现故障，无法正常作业，于是来到休息室休息。10时30分，乙完成自己的铲装工作量后也来到休息室。甲见乙来到休息室，便借用了乙的铲装车进行作业。11时，甲发现铲装车的监控系统显示排气管温度已达170℃，便停止铲装作业，将车开到斜坡道岔口处熄火降温。 11时10分，甲再次启动乙的铲装车时，发现发动机下方着火，甲取下车载灭火器灭火，火未灭掉，于是去叫休息中的乙，并和乙一起从休息室拿了两个大容量灭火器进行灭火，但由于已引燃井下临时加油罐中的柴油，火焰蔓延，无法扑灭。11时30分，甲将火情报告给在附近的工区值班员丙，丙向调度室作了电话报告，调度员丁接到丙的火情报告后进行了记录，但未向主管领导报告，也未向消防部门报警。丙向调度室报告火情后，与甲各拿一个灭火器赶往着火现场灭火，甲、乙、丙看到火势猛烈、冒出阵阵浓烟，并感觉呼吸困难，遂于12时返回地面。由于未能及时控制火势，造成着火铲装车下风侧巷道和工作面的作业人员17人死亡、2人重伤，直接经济损失9421万元。 事故调查确认该起事故的过程为：铲装车发动机长时间工作，排气管温度过高；铲装车油管泄漏，渗漏的柴油因高温烘烤在发动机周围形成可燃气体，重新启动时产生的火花点燃可燃气体，引燃临时加油罐内的柴油，燃烧产生大量的有毒有害气体，造成人员中毒或窒息。 根据以上场景。回答下列问题(共l4分，每题2分，1～3题为单选题，4～7题为多选题)：1．该起事故的责任单位是（）。 A．A企业 B．甲所在班组 C．调度室 D．铲装车维修班 E．1150工作面所在工区值班班组、 答案：A 解析：《安全生产法》对生产经营单位的安全生产行为作出了规定，生产经营单位必须依法从事生产经营活动，否则将负法律责任。 2．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，该起事故等级为（）。A．轻微事故 B．一般事故 C．较大事故 D．重大事故 E．特别重大事故 答案：D 解析：《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：①特别重大事故，是指造成30人以上（含30人）死亡，或者100人以上（含100人）重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上（含1亿元）直接经济损失的事故；②重大事故，是指造成10人以上（含10人）30人以下死亡，或者50人以上（含50人）100人以下重伤，或者5000万元以上（含5000万元）1
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故
安全生产事故案例分析重要考点归纳 1、? 事故调查时限60 天 2 、事故结案时限90 天 3、事故直接经济损失统计范畴：3 项费用。 （1 ）人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）； 丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资 （2 ）善后处理费用：处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用 （3 ）财产损失价值：固定资产损失价值；流动资产损失价值 4 、事故间接经济损失统计范畴：6 项费用。 停产、减产损失价值；工作损失价值；资源损失价值； 处理环境污染的费用；补充新职工的培训费用（见附录A）；其他损失费用 5、企业职工伤亡事故类型：20类； 6、危害因素分类：6类。物理性；化学性；生物性；生 理、心理性；行为性；其它。 7、事故调查处理的原则：4项（1）实事求是、尊重科学 的原则；（2）“四不放过”原则；（3）公正、公开 的原则；（4）分级管辖的原则 8、事故处理的4不放过原则
事故原因未查清、整改措施未落实、事故教训未吸取（当事者未受教育）、责任者未追究。 9、能量转移理论；事故模型的理论及分析方法 10、事故调查组成员条件：2 项具有事故调查所需的专业技术知识；与发生事故没有直接利害关系。 11 、事故调查组职责：6 项 （1 ）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失； （2 ）确定事故的性质和责任； （3）提出事故处理意见和防范措施； （4）提出对事故责任者的处理意见； （5 ）检查控制事故的应急措施是否得到落实；（6）写出事故调查报告。 12 、事故直接原因：3 要素：人、机、环境因素 13 、事故间接原因：3 方面－管理、教育、技术 14、事故预防：3 战略－预防、应急、罚戒 15、事故预防：3 对策－工程、教育、管理 16 、事故责任划分： 17 、3 类型－直接肇事、主要、领导责任； （1）直接责任者：与事故直接关系人员； （2）主要责任者：对事故发生起主要作用人员；
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安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一
安全生产事故案例分析、经验 一、学习目的 通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。 二、学习内容 1、湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例分析 2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“1·11”运输事故案例 第一部分湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例 2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。 调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。 一、事故单位概况： （一）企业概况 周源山煤矿位于资兴市香花乡境内,西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。 周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。煤矿实行“三·八”作业制，即晚班0:00—8:00，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00。 （二）矿井基本情况 周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。 矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、三、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶,直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成,北翼-450米以上为麻黑色砂岩,?厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩,局部为细砂岩,厚为0-18.36米,平均6米,煤层无伪底,直接底为砂质泥岩或泥岩,夹六煤层线,厚0-26.63米,平均8.29米。矿井相对瓦斯涌出量为8.03m3/t，为低瓦斯矿井。矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m3/h，最大涌水量为488m3/h。一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。
2017年国内危险化学品较大事故案例教育----荣信化工安全环保科（2017年3月6日） 一、浙江台州临海市华邦医药化工有限公司“1.3”反应釜爆炸着火事故 2017年1月3日，浙江省台州临海市华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸着火事故，造成3人死亡。该公司C4车间主要用于生产DDH（潘生丁二氯物）和CP-5（舒巴坦酸），事故发生时DDH生产装置的环合反应釜正在生产。DDH的生产工艺以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合反应制得草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，再经环合、氯化等工序得到潘生丁二氯物。环合反应的具体工艺是：反应釜中投入缩合反应工段分层获得的草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，搅拌下加入尿素，冷却至20-25℃滴加硫酸，保温2h，升温至65-68℃，保温反应至终点；减压蒸馏回收甲苯（减压压力保持在0.08-0.09MPa,蒸馏温度为62-63℃），蒸馏至无液滴流出。然后加入10%液碱溶液，中和pH至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60-63℃保温反应1h，冷却至常温，滴加30%盐酸控制pH值为1-2，酸化反应2h，得到反应终产物。 1月3日上午7时40分，C4车间班组长召开班前会议；8 时整2名当班操作工人在C4车间二楼开始进行环合反应后的甲苯蒸馏操作；8时50分左右，环合反应釜爆炸并引起现场着火，产生浓烈黑烟。经初步分析，事故直接原因是反应釜内物料尚未反应完全即开始加热蒸馏，操作工发现未蒸馏出甲苯，于是开大蒸汽阀门导致温度过高，环合反应釜内物料分解，导致超压发生爆炸，反应釜内易燃物料随即喷出发生着火。
事故教训：违反操作规程，导致反应未完全、盲目操作，造成设备超压、易燃易爆气体泄漏爆炸、着火。 二、“2.8”安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐燃爆事故 2017年2月8日22时45分许，安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐发生燃爆事故。该公司为准备恢复生产，从2017年2月4日起，利用蒸汽对溶剂油罐内物料进行加热升温。经初步分析，可能是蒸汽管道上的一道阀门未完全关闭，造成罐内溶剂油温超高，溶剂油汽化导致压力增大，汽、液态溶剂油从罐内喷出，遇点火源引起燃爆。 事故教训：操作失误、蒸汽阀门未关闭，导致设备超温、超压，易燃易爆气体泄漏引发爆炸事故。 三、“2.12”新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故 2月12日凌晨2时59分左右，湖北宜化集团下属的新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故,造成2人死亡,3人重伤,5人轻伤。经分析，事故直接原因初步分析为：由于电石炉内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，形成积水且料层透气性差，现场人员处理料层措施不当，积水与高温熔融电石发生剧烈反应，产生大量的可燃性气体（乙炔、一氧化碳、氢气、水煤气等）遇空气爆炸，引发电石炉喷料，造成现场人员灼烫。 事故教训：电石清理过程中处置不当，导致电石与水反应生产易燃易爆气体，与空气形成爆炸性混合气体，遇明火爆炸。
安全生产事故案例分析 一个例子：请确定事故的性质并说明原因 答：是责任事故。因为上述案例存在“三违”现象。由于“三违”现象导致事故发生。 1.参照事故类别进行分类9+5 按《企业职工伤亡事故分》（GB6441-86）。根据导致事故的原因致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类 物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其它伤害（滑倒，摔倒）、起重伤害、高处坠落、灼伤；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、锅炉爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、透水、铆钉片帮、放炮。 2.危害辨识：非工作状态、正常状态、非正常状态 3.例：消除危险源，限制能量，控制危险、危害因素的对策 （1）改进工艺过程，机械化，自动化。（2）设置安全装置。（3）预防性的机械强度试验。（4）电气安全对策。（5）机器设备的维护保养和计划 检修。（6）工作地点的布置与整洁（7）个人防护用品。 1、2、4、5、6、7永远正确；职业危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.设置去除粉尘、噪声、有毒有害气体辐射：通风，加强监控、监测、缩短接触时间。 5.重大事故隐患治理方案 （1）治理的目标和任务（2）采取的方法和措施（3）经费和物资的落实（4）负责治理的机构和人员（5）治理的时限和要求（6）安全措施和应急预案 专题二报告事故的内容： 1.事故发生单位概况 2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况3事故的简 要经过4.事故已经造成或者可能在成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失5.已经采取的措施6.其它应当报告的情况 专题三事故调查处理原则 1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则 2.坚持实事求是，尊重科学的原则 3.坚持公开、公正，及时通报的原则 4.坚持“四不放过”的原则。注相关人员没有受到教育不放过 专题四事故调查的程序 1.成立事故调查组。 2.事故现场抢救、处理。 3.事故有关物证的搜集 4.事故事实材料的搜集 5.事故人证材料的搜集 6.事故现场摄影，录像。 7.事故现场图的绘制 8.事故原因分析 9.编写事故调查处理报告10.事故调查处理结案归档。 专题五事故调查的组织 未造成人员伤亡：政府委托单位 成员来源：工会、专家、有关人民政府、安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责： （1）查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况（2）认定事故的性质和责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范整改措
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
2016安全生产事故案例分析：案例29及练习
2015安全工程师《生产技术》:金属切削机床及砂轮机安全 技术 一、单项选择题（共27 题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、依据《特种设备安全监察条例》的规定，锅炉、压力容器中的气瓶、氧舱和客运索道、大型游乐设施的设计文件，应当经国务院特种设备安全监督管理部门__的检验检测机构鉴定，方可用于制造。 A．登记 B．认可 C．认证 D．核准 2、《职业病防治法》规定，关于卫生部门职责的表述有误的是。 A：拟定职业卫生法律、法规和标准 B：负责对用人单位职业健康监护情况进行监督检查，规范职业病的预防、保健，并查处违法行为 C：负责职业卫生技术服务机构资质认定和监督管理；审批承担职业健康检查、职业病诊断的医疗卫生机构并进行监督管理，规范职业病的检查和救治 D：负责职业危害申报，依法监督生产经营单位贯彻执行国家有关职业卫生法律、法规、规定和标准的情况 E：相对密度(空气=1)为1．19 3、在构建我国安全生产法律体系的基本框架中，从上，可以分为综合法与单行法。 A：同一层级的法的效力 B：法的不同层级 C：法的内容 D：法的目的 E：相对密度(空气=1)为1．19 4、安全标准是规范市场准入的__条件。 A．主要 B．重要 C．基础 D．必要 5、[2008年考题]动火作业使用测爆仪时，被测气体或蒸汽的浓度应小于或等于爆炸下限的。 A：0．2％ B：0．5％ C：10％ D：20％ E：立即转移账户上的资金 6、在20世纪50年代到60年代，美国研制洲际导弹的过程中，__理论应运而
生。 A．事故频发倾向 B．海因里希因果连锁 C．能量意外释放 D．系统安全 7、__爆炸事故是由于煤尘本身受热后所释放出的可燃性气体被点燃而发生的爆炸。 A．瓦斯 B．局部瓦斯 C．煤尘 D．大型瓦斯 8、煤矿必须有工作、备用和检修的水泵。工作水泵的能力，应能在20h内排出矿井__h的正常涌水量(包括充填水和其他用水)。备用水泵的能力应不小于工作水泵能力的70%。 A．10 B．20 C．24 D．48 9、社会主义法治的中心环节是。 A：有法可依 B：有法必依 C：执法必严 D：违法必究 E：相对密度(空气=1)为1．19 10、下列关于地表水充水矿床涌水规律的表述，不正确的是。 A：地下矿山涌水动态随地表水的丰枯作季节性变化，且其涌水强度与地表水的类型、性质和规模有关 B：地下矿山涌水强度还与井巷到地表水体间的距离、岩性与构造条件有关C：地下矿山涌水强度与地质活动有密切关系 D：采矿方法对地下矿山涌水强度有较大影响 E：立即转移账户上的资金 11、[2011年考题]以气体作为灭火介质的灭火系统称为气体灭火系统。气体灭火系统的使用范围是由气体灭火剂的灭火性质决定的。下列性质中，属于气体灭火剂特性的是。 A：污染性 B：导电性 C：蒸发后不留痕迹 D：腐蚀性 E：立即转移账户上的资金 12、《安全生产法》规定，生产经营单位委托工程技术人员提供安全生产管理服务的，保证安全生产的责任由__。 A．工程技术人员负责 B．本单位负责 C．介绍工程技术人员的单位负责
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成
安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
安全生产事故案例分析考点笔记 一、 危险源的题型（4种考法）： 1. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 2. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 3. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 4. 职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、 气压气流、辐射（单考职业病需要加 上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、 《生产过程危险和有害因素分类与代码》 GB/T13861-2009 1、 人的因素一一行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、 物的因素一一物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、 明火、电离辐 射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、 有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、 标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、 环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、 管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、 《企业职工伤亡事故分类标准》 GB6441-1986 事故类型（危险因素）：20类 1个打击：物体打击； 4个伤害：车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、 安全措施 （一）安全技术对策 1、 机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使 用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头 发要盘起来… 2、 电气安全对策：①IT , TT , TN 系统（TN-S 最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全 电压 42V 、36V 、24V 、12V 、6V :⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动 工具）；⑦ 个体防护：绝缘 鞋，绝缘手套 3、 特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制② 检测，检验 管理措施：① 登记（市级）；② 建立技 术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 急预案；⑤持证上岗 4、 防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难 燃，不燃的材料；③ 吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 灭火器，喷淋； ⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁； 捂住口鼻等 防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ ＞写出危险因素（20类）； ＞写出事故类型（20类）； ＞写出危险有害因素（27类，20+7）; 专项应 控制火源：明火, 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存； 现场要配备足够的消防器材：消火栓， ⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾 防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
编号：SM-ZD-96363 生产安全事故案例分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
生产安全事故案例分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追
安全生产事故案例分析考点笔记 一、危险源的题型（4种考法）： 1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型（20类）； 3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、环境因素：室内作业场所环境不良；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、安全措施 （一）安全技术对策 1、机械安全对策：①使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；②使用联锁性的安全防护装置；③安全标识：④个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来… 2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）②设备绝缘；③电气隔离；④安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤易燃易爆，防爆电气设备；⑥漏电保护（手持电动工具）；⑦个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制②检测，检验 管理措施：①登记（市级）；②建立技术档案；③建立规章制度和操作规程；④专项应急预案；⑤持证上岗 4、防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；②装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等 防爆：①防爆设计符合要求；②防爆电气设备；③防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油