胃癌外科治疗的历史与发展趋势
南京军区总医院全军普通外科研究所
李国立
外科治疗胃癌已有一百二十余年的历史，随着人类对胃癌的认识与临床实践的逐渐深入，治疗方法也在不断进步。从胃切除术到胃癌根治术，在经历了曲折、漫长的临床探索之后，使胃癌的5年生存率达到40～50%。回顾胃癌外科治疗的历史，分析不同历史阶段胃癌临床研究的主要内容，对于提高临床治疗上的认识，把握胃癌临床研究的主要方向具有重要意义。
胃癌治疗的第一次进步出现在十九世纪后叶，1881年1月28日Billroth成功地为1例胃癌病人进行了胃切除术，探索出治疗胃癌的有效方法，揭开了外科手术治疗胃癌的崭新一页，使外科手术成为治疗胃癌的首选方法，并一直持续了一百多年。胃切除术成功后，很快就成为当时治疗胃癌的主要方法。在当时，对于胃切除技术，以及胃切除后解剖关系的改变对机体生理功能的影响等均属空白，无先例可循，于是，探索胃切除的安全性与消化道重建的合理性是当时临床研究的主要内容，围绕着这两方面内容人们进行了大量的临床研究。胃切除手术的许多成功经验以及Billroth-Ⅰ式、Ⅱ式等经典的重建方式，都是胃切除术发展与完善的结果，胃癌的治疗也随着胃切除术的发展和完善而不断进步。但是，胃癌的进展方式有直接浸润、淋巴结转移、血行转移、腹膜播种等四种，胃切除术只注重原发灶的切除，实质上只是对直接浸润进行了积极的治疗，所以对胃癌治疗的效果是有限的，Billroth在 1881年治疗的首例胃癌病人术后仅4个月就因癌复发而死亡。在胃切除术发展、完善，因手术并发症及术式的合理性导致的意外事件逐渐减少以后，胃切除术对胃癌的治疗效果也就发挥到了极限，其对胃癌的治疗效果很难进一步提高。1923年权威性的报告胃癌手术治疗的3年生存率仅为11.1%。胃切除术以切除原发灶，治疗胃癌的直接浸润作为理论基础，以胃切除的安全性与消化道重建的合理性作为临床研究的主要内容，成为胃癌治疗历史上重要的初级阶段。
胃癌治疗的第二次进步出现在二十世纪四十年代，1944年日本的Tajikani 提出胃癌的系统性淋巴结清除，并带领着日本胃癌研究会就胃癌淋巴结转移的规律与合理的清除范围进行了深入的研究，将胃癌的外科治疗带入了胃癌根治术阶
段。胃癌根治术是在胃切除的基础上对淋巴结转移进行积极的治疗，形成了胃癌根治术的理论基础：以胃切除治疗胃癌最基本的进展方式，即直接浸润，以淋巴结清除治疗胃癌最常见的转移方式，即淋巴结转移。这一阶段临床研究的主要内容是淋巴结转移的规律与合理的清除范围。
胃癌的淋巴结转移是非常复杂的。早在1875年Sappey研究胃的淋巴回流系统的解剖时就发现，胃的淋巴回流网络并非仅局限在胃及其相关的系膜、韧带，还涉及到邻近的相关脏器，如胰腺上缘、脾门、肝十二指肠韧带、肠系膜血管根部等部位的淋巴结都在胃的淋巴回流系统内。手术清除与胃癌的相关淋巴结究竟应该切除哪些，切除到什么程度、多大范围等都是临床上必须直接面对的难题。在胃切除术治疗胃癌的发展过程中，许多欧美学者已经认识到其治疗胃癌存在着不足，也曾尝试了解胃癌的淋巴结转移规律，积累了切除相关淋巴结的初步经验，但始终没能够形成系统性的理论基础与完整的治疗体系。欧美的这些认识与经验在二十世纪初通过多种渠道传入日本。当时日本的胃癌发病率远高于欧美，同时日本的外科医生发扬其善于学习、吸收他人先进经验为己所用的民族优点，将欧美当时的先进知识应用于临床实践，经过几十年的探索，不断地积累、总结经验，建立起完整的胃癌诊治理论体系，实现了胃癌治疗的第二次进步。
详细地了解并描述胃的淋巴回流系统是进行胃癌的淋巴结清除最根本的问题。其时，人们对结肠癌淋巴结转移规律的认识已经相当深入，结肠癌的淋巴结转移主要是沿着静脉回流的方向，按照结肠上、旁淋巴结到中间淋巴结，再到主淋巴结的规律，逐级向上到达肠系膜血管根部。在解剖上就可以按照结肠上、旁淋巴结为第一站，中间淋巴结为第二站，主淋巴结为第三站的顺序对淋巴结转移程度进行分期。于是日本学者就模仿肠癌淋巴结转移程度的分期方法，以分组标记的方式描述与胃癌转移相关的淋巴结，对淋巴结转移程度进行分期。腹腔脏器的淋巴回流主要沿静脉回流的方向，但胃周围的静脉变异较多，不规则，难以依静脉走行确立衡量淋巴系统的标准。静脉回流的主要方向多与同名动脉伴行，动脉走行较为固定，所以最后确定按动脉走行、分支作为解剖标志描述胃的淋巴回流系统。先将腹腔动脉周围淋巴结作为主淋巴结单独分为一组，其三根主要分支胃左动脉、肝总动脉、脾动脉等周围的淋巴结相当于中间淋巴结分别命名为一组，这三根动脉发出许多分支直接进入胃壁，如胃右、胃短、胃网膜左、右动脉等，
将这些相当于结肠旁的胃旁淋巴结也分别按不同动脉分支依次分组。这样就将胃的腹腔动脉系统淋巴回流体系描述为逆动脉走行的诸多胃旁淋巴结，肝总动脉、胃左动脉、脾动脉周围等三组中间淋巴结，一组腹腔动脉周围的主淋巴结。随后，按照从上到下、从前到后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记、命名，位于贲门右侧的、由胃左动脉发出的贲门支周围淋巴结在小弯侧最上方，就标记为No.1；贲门左侧来自左膈下动脉的食管贲门支周围淋巴结为No.2；小弯动脉弓周围为No.3；大弯动脉弓周围为No.4；依此类推，完成胃周围淋巴结的标记后，将中间淋巴结再标记为7～11组，再依次标记邻近脏器相关的以及腹膜后各血管周围的淋巴结。这些标记经过临床应用后再行修正，使其更加接近临床，便于反映、揭示淋巴结转移规律，如腹腔动脉周围的No.9，作为主淋巴结应为第三站，命名也应该在脾动脉周围淋巴结之后，但临床实践中发现其意义与No.7、8等第二站淋巴结几乎相同，故将其划为第二站，在胃窦癌手术时腹腔动脉周围淋巴结比脾门、脾动脉周围淋巴结都重要，所以其命名也在两者之前。如此反复研究，将与胃癌转移相关的淋巴结初步标记为1～16组。然后，以癌为中心按照由近及远的原则将各组淋巴结分为第1、2、3站，如贲门癌，其邻近的No.1、2、3、4淋巴结为第1站，邻近No.1、3的No.5、7，以及邻近No.4的No.6、10等组淋巴结都为第2站。依此类推，离癌更远的、邻近第2站的各组淋巴结则为第3站。胃癌根治术对淋巴结清除的程度就是在淋巴结分组、分站的基础上进行分类，清除了癌周所有的第1站淋巴结就为D1手术，清除了所有的第1、2站淋巴结则为D2手术，清除了所有的第1、2、3站淋巴结则为D3手术。
在日本的主要研究单位，每完成1例胃癌根治术后都会仔细解剖所清除的各组淋巴结分别送检，以观察原发灶的特点与转移阳性淋巴结分布情况，积累大量胃癌病例的完整资料后总结出淋巴结转移规律，再按照淋巴结转移规律进行更为合理的淋巴结清除手术。经过几十年的探索与发展胃癌根治术使胃癌的治疗效果得到了大幅度的提高，在体会到胃癌淋巴结清除的优越性以后，日本的一些研究单位在上个世纪七十年代到八十年代就尝试继续扩大手术范围以提高疗效，其中的左上腹脏器全切除术将外科对胃癌的治疗推向了顶峰。该手术最初的设计理念是针对胃后壁癌，在清除淋巴结的基础上进一步治疗腹膜播种。胃后壁癌脱落的癌细胞都在网膜囊内，把网膜囊左侧的肝左叶、右侧的脾脏、下方的横结肠、后
方的胰体尾、前方的胃及其网膜一并切除，就将胃后壁癌封闭在网膜囊内，不直接接触癌组织，将N3以内的淋巴结和网膜囊内潜在的播种灶完整切除。从解剖学上看，该手术对胃后壁癌的治疗堪称完美，把外科对胃癌的治疗作用发挥到了极限。然而，临床实施的结果却发现该手术对胃后壁癌的治疗效果与D2手术相比并无明显的优越性。至此，胃癌根治术对胃癌的治疗作用几乎发挥到了极限。
胃癌根治术在胃癌治疗的历史上起着非常重要的作用，首先是对胃癌的治疗效果大为提高，至今仍是治疗胃癌的首选方法。其次在一定程度上揭示出胃癌的淋巴结转移规律，对胃癌的认识更为深入。在早期胃癌，根据癌的大体类型、大小、分化程度等特征就基本上能够掌握淋巴结转移规律与范围，所以对于早期胃癌已经能够在保证疗效的前提下进行相应的缩小手术。另一方面，也使人们认识到外科手术对晚期胃癌的治疗效果是有限的，并非与手术范围的无限扩大呈正比，所以到二十世纪末日本胃癌学会制订了《胃癌治疗指导方针》，将胃癌的手术归纳为早期胃癌的缩小手术、进展期胃癌的标准手术、部分晚期胃癌的扩大手术等。
回顾胃癌治疗的历史给我们当今临床工作带来许多认识和启发。其一，欧美国家的一些学者对胃癌根治术曾存在过一些异议，也一度给胃癌治疗理念上造成混乱。回顾胃癌治疗发展的历史后对这种异议就很容易理解，外科手术治疗胃癌的历史是欧洲学者开辟的，并曾经在近半个世纪内占据主导地位，许多欧美学者仍延续其传统的治疗理念，以胃切除术作为治疗胃癌传统、经典的术式，对日本创立的一整套系统性淋巴结清除的理论、方法不易接受。近年来，随着东西方交流的逐渐广泛、深入，对淋巴结清除认识上的差异已经逐渐缩小，胃癌根治术的作用已经得到越来越多欧美学者的承认。欧美一些学者的异议实质上只是对胃癌根治术接受过程中的一些反响。其二，胃切除术属于十九世纪到二十世纪初治疗胃癌的主要方法，到了二十一世纪，临床上就不应再以简单的胃切除术或不规范的胃癌根治术治疗胃癌病人。由于历史的原因，在我国不同的医疗单位对胃癌治疗上的认识与水平仍然很不平衡，提倡、推广规范的胃癌根治术是胃癌临床工作的基本任务。其三，外科治疗疾病以手术创伤为手段，治愈为目的。对某一疾病的治疗在达到“治愈”前，在机体能够承受的前提下，或扩大手术范围，或增加治疗强度，以求“治愈”之目的。在完成对某种疾病“治愈”的目的以后，降低
手术创伤，保护脏器功能才能成为临床研究的主要内容。在早期胃癌，淋巴结转移规律基本上都已为临床上所掌握，对某些特征性较强的早期胃癌基本上能够完全治愈，所以目前对早期胃癌研究的内容是缩小手术，缩小手术范围以减轻不必要的创伤，保留部分脏器功能以提高生活质量等等。而在进展期胃癌，目前仍处于以创伤换取“治愈”之目的阶段，为达到治愈不惜扩大创伤范围，舍弃部分脏器功能。在发现手术创伤的作用已经发挥到极限，仍难达到目的以后，不得不探索结合化学的、物理的创伤手段以获得“治愈”。与此相比，任何形式的减轻手术创伤的研究在进展期胃癌并不是很重要。因此，在胃癌根治术的作用几近极限以后，为进一步提高疗效，探索合理的以手术为主的综合治疗模式势在必行。我国进展期胃癌较多，这类探索尤为迫切。