附件1（表7-6）：
学校体育卫生基本情况调查表（中小学填写）
学校：（公章）：杨家村小学2013年 1 月 11 日
学校名称杨家村小学学校地址望都县杨家村学校性质公办
校长姓名韩逵顺性别男年龄35 在校学生数457
班级数1年级（初1）2年级（初2）3年级（初2）4年级（高1）5年级（高2）6年级（高3）
3 2 3 2 2 2
体育组归属领导（部门）德育处卫生（保健）室归属领导付瑞云
5年来学校体育卫生投入情况
2008年2009年2010年2011年2012年体育专项经费投入1500 2000 2000 3000 3000 新建体育场（馆） 1
改建体育场（馆）
补充体育器材（件）20 20 380 30 30 补充体育教师（人）
培训体育教师（人次） 5 5 6 8 8 卫生经费投入1000 1000 3000 1000 1000 新建水冲式厕所（间）
新增洗手水龙头（个） 6
补充卫生仪器设备（件）10 10 80 15 15 补充卫生保健人员（人）
培训卫生人员（人次）
教师情况
学校教师总人数体育教师卫生技术人员（保健教师）
人数职称人数职称人数所学专业业务职称男女中级高级男女初级中级高级男女
4 29
32 1 1 2
体育教师缺编数 1 卫生技术人员（保健教师）缺编数 1 体育场地器材配备情况（填写具体情况）
200 米跑道田径场块室内篮球场块室内排球场快乐健身园地100 平米体育器材达标否 2 块室外篮球场块室内排球场生均体育活动面积 6 平米其他体育设施室外乒乓球台3个
学校卫生设施、仪器配备及工作开展情况（填写具体情况）
校医务室间校医务室平米卫生仪器达标否健康教育课每学期课时
厕所是否水冲式厕所个蹲位洗手水龙头11 个学生饮用水方式学生自带
健康体检年一次体检机构负担体检费用学生视力监测每学期1 次
学校落实每天一小时校园体育活动情况（填写具体情况）每周体育课时大课间体育活动组织长跑时间课外体育活动学校运动会低年级3节周次数进课表其始结束周次数进课表春季秋季中高级2节 5 是 5 是是
实施《国家学生体质健康标准》情况
是否实施是否上报数据是否配备测试器材2012年学生达标情况
是是是测试率100
℅
合格率100
℅
优秀率60℅
联系人姓名：韩逵顺联系电话： 7827151 电子邮箱： yangjiacunxiaoxue@https://www.doczj.com/doc/0b6243056.html, 填表说明：
1．此表所有中小学均需填写。
2．体育、卫生设施及工作：直接在横杠处填写具体数据和内容。
3．周体育课时：初中、高中可直接填写周课时数，小学需标出1-2年级、3-6年级后分别填写周
课时数。
附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生行政部门人员填写） 内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） （一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 （三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小 学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人， 专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%
宜阳县三乡镇小学基本情况简介 三乡风景秀美、历史悠久，地处连昌河冲积谷地，故又名昌谷。境内有光武庙、五花寺塔、竹阁寺等古建筑群落 构成了汉唐、宋金文化为基本内涵的人文型旅游景区，“汉刹云山”、“唐宫烟水”位居宜阳县古八景之列。宜阳县 三乡镇西村小学，位于古镇三乡镇中部靠西，乃唐代诗人 李贺故里，交通便利，位置优越，是一所成建制小学公办 学校。受先贤教育思想的影响，这里尊师重教之风盛行， 文化底蕴深厚。 学校占地面积5050平方米，建筑面积1110平方米，现有6个教学班，157名学生，10名教师，中级以上教师4名，专任教师学历合格率达100%。近年来，我校争取上级扶持，加大教育投入，改善办学条件，完善教学设施,目前学校仅有教学楼一栋。三---六年级教室安装了班班通电化设备，改造线路,目前学校有县电教馆配置的一个美术室，还无其他功能室。 学校把特色文化建设做为规范办学、提高教育质量的一个突破口，高标准、严要求、重实效，从细节抓起，构建和谐校园。建设校园外部文化，扩大知识视野，营造出“一草一木皆育人，每时每刻皆育人”的环境文化氛围；建设班级文化，提高学生参与意识，增强班级活力，凝聚班级向心力；建设办公室文化，提高教师精神追求，明确努力方向，美化办公环境；建设学校制度文化，以规范制度促教学，提高管
理上水平；建设学校礼仪文化，通过各种仪式帮助学生树立 远大理想，强化责任意识，促进学生养成教育，培养学生文 明习惯；建设学校文艺生活文化，丰富师生课外文化生活， 培养学兴趣爱好，发展学生特长。 学校把规范学校管理，提高教育质量做为学校的核心工 作来抓，提高认识，转变观念，规范教师行为，培养学生行 为习惯，认真落实学校常规管理，使学校各项工作逐步实现 规范化、制度化、科学化。学校领导班子分工明确，各负其 责，对照自己分管的工作，依据标准细则，积极思考，认真 完成，规范学校管理，提高管理水平。 学校教育教学能够遵循教学规律，能严格执行新课程标 准，教师敬业爱岗，学生积极向上，学校教育、家庭教育、 社会教育紧密结合，德智体美劳等各项工作扎实有效开展， 为全面推进素质教育，进一步创造良好的育人环境，树立学 校良好的教育品牌。 “潮平两岸阔，风正一帆悬”。如今，三乡镇西村小学 全体师生正向着既定目标努力拼搏，不断前进，以创建县级 特色化学校为契机，进一步完善自我，超越自我，提高教育 教学质量，全面推进素质教育。 三乡镇西村小学 2017-9-1
小学生日常体育运动情 况调查表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
同学们好！这是一份关于小学生的日常体育运动情况的调查。答案没有对错之分，请同学们按照自己的真实情况认真进行选择和填写。有些题目只能选一个选项，有些题目可以选一个或多个选项，请同学们注意每道题后的提示，谢谢合作！ 性别：年龄：岁身高：cm体重：kg 1、你参与体育运动的目的是（）（可多选） A、兴趣爱好 B、带来快乐感 C、强身健体 D、无聊，打发时间 E、缓解压力和疲劳 F、减肥 G、增加自信心 2、你经常参加的体育锻炼有（）（可多选） A、跑步 B、球类运动 C、散步 D、健美操、舞蹈等 E、游泳 F、滑轮 G、骑车Ｈ、其他，请具体填写 3、你平均每周锻炼身体的次数是（）（单选） A、几乎每天都锻炼 B、三四次左右 C、少于两次 D、从不运动 4、你认为体育锻炼会耽误你的学习吗（）（单选） A、会 B、不会 5、你参加体育锻炼的形式是（）（可多选） A、体育课 B、参加体育培训班（如跆拳道、舞蹈、滑轮等） C、学校组织的比赛、活动等 D、自己或者和同学、家人一起 6、是什么原因限制了你的体育锻炼（）（可多选） A、学业过于繁重 B、意志力不够，懒惰 C、学校体育设施不健全 D、缺乏运动天赋 E、找不到同伴陪同锻炼 F、其他 7、你的父母对你参加体育锻炼是什么态度（）（单选）
A、非常支持 B、支持 C、一般或中立 D、反对 E、非常反对 8、参加体育锻炼给你带来的快乐有多少（）（单选） A、非常快乐 B、快乐 C、一般 D、不快乐 E、十分不快乐 9、你认为体育锻炼能使你更加：（）（可多选） A、坚强 B、软弱 C、有耐力 D、活跃 E、暴躁 F、有集体荣誉感 G、有合作精神 H、放松对自己的要求 I、做事拖沓 J、身体健康Ｋ、身体协调能力增强Ｌ、身体受伤 11、你最想在体育课上学到或得到什么（）（可多选） A、学到某些体育技能，如篮球、羽毛球、跳绳等 B、锻炼身体 C、放松心情，减压 D、培养乐观、坚强、团结等精神 请同学再次检查题目是否全部已完成，谢谢！祝同学们身体健康，学业进步！
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
附录3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表（表2） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10 月27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号） 一、基本信息 1. 学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________ 2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地[3]县城 3. 学生总数132 人，共有6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。 4. 学校寄宿生0 人，其中，享受国家“一补”的学生数0 人；“一补”的标 准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元； 享受其他地方补助经费的学生0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年元。 5. 教师总数9 人。 二、学生就餐情况 1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132 人；企业（单位）供餐/加餐0 人；家庭（个人）托餐0 人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”） [1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀
幼儿园基本情况统计表1 幼儿园名称幼儿园地址幼儿园电话 目前等级 邮政编码 电子信箱主页网址 办园性质办园形式教育部门办 全日制 集体办 半日制 自有 民办 寄宿制 租赁 其他部门办 其它 园舍产权性质国有其它 名称电话姓名 电话 建园时间 主办单位（人）园长 定级时间注：下面还有2个幼儿园基本情况登记表
单位(盖章）__ ____ _ 园长签字___ ____ 上报人签字 _ ___ 联系电话： 在园幼儿 教职工情况 基础设施设备 收费 所 有 专 任 教 师 中 大 专 以 上 数 量 其 他 收 费 请 注 明 项 目 及 标 准 公办教师情况 非公办教师情况 来源 幼 儿 人 均 室 内 活 动 面 积 幼 儿 人 均 室 外 活 动 面 积 大 型 体 育 器 械 数 量 保 教 书 籍 数 量 来源 园 所 性 质 办 保 健 员 数 量 保杂 费 小 班 班 数 小 班 人 数 中 班 班 数 中 班 人 数 大 班 班 数 大 校 舍 面 积 园 舍 来 源 园 标 准 管理 幼儿园名称 平 均 月 工 资 班 人 数 占地 面积 （元 /人. 月) 费(元） 平均 月工 资 合 合 幼 师 毕 业 转 岗 培 训 其 它 来 源 幼 师 毕 业 转 岗 培 训 其 它 来 源 计 计 改 建 园 公 办 1 24 1 43 2 60 12 12 2300 12 1000 570 2 50 3 8 55 备注：1、办园性质填写“公办、部门或集体办、民办”中的一种。2、办园标准填写“城市省级示范园、城市一类园、城市二类园、城市三类园、其它” 或“农村示范园、农村一类园、农村二类园、农村三类园、其它”。3、园舍来源填写“新建园、利用布局调整改建园、小学附设园”。4、管理费一栏请
特殊教育学校基本情况调查表 填表说明 一、单独设置的盲校填写表一、表二。 二、单独设置的聋校填写表一、表三。 三、单独设置的培智学校填写表一、表四。 四、综合设置的特殊教育学校填写表五、表六。 五、填表单位在上填写相应实际的数据，在相应栏目 的□内打“√”。 六、每项调查栏目后面预留有若干空白栏，请各学校根据实际情况及发展要求， 填写所需要增加的建设内容。 七、调查表填好后邮寄或发邮件到江苏省教育建筑设计研究院，调查表可从“江 苏教育”（https://www.doczj.com/doc/0b6243056.html,）网站下载。 八、1、江苏省教育建筑设计研究院通讯地址： 地址：江苏省南京市北京西路15号 邮编：210024 2、江苏省教育建筑设计研究院电子邮箱 https://www.doczj.com/doc/0b6243056.html, 3、联系人：姚静 联系电话：2 联系人：凌虹 联系电话：5
（表一）学校概况 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 学校 二、学校类型及规模 1、学校类型： □盲校□聋校□培智学校 2、学校规模： □9年制班级数，每班学生数，总学生数。□学前班数，每班学生数，总学生数。□高中班数，每班学生数，总学生数。□大专班数，每班学生数，总学生数。 三、校园用地 2、体育活动场地 □环形跑道m；□直跑道m。 □沙坑个；□溜冰场个。 □游泳池：个；□门球个。 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□生物科技园地㎡； □校前广场㎡。
（表二）盲校校舍建筑 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”， 新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上）一、校舍建筑
注：1、建筑墙厚mm 。 2、学生宿舍类型：甲型（集中卫生间），乙型（每间宿舍配卫生间）。 二、校舍建筑标准 1、建筑层数： 教学楼层，学生宿舍层，食堂层，办公楼层。 2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离） 教室、实验室m；多功能活动室m； 行政办公用房m；宿舍m；厨房餐厅m。 3、门厅和走廊的地面是否有触感标志：□有，□无； 男女厕所间的地面或门上是否有特殊的触感标志：□有，□无。 4、教学楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 5、行政办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 6、楼梯间：天然采光：□有，□无； 双面扶手：□有，□无； 盲文楼层标志：□有，□无。
你喜欢上语文课吗？ .喜欢（）. 比较喜欢（）.不喜欢（） 语文老师讲课你听得懂吗？ .听得懂（）.大部分听得懂（）.有一点听不懂（） 上课你举手发言吗？ .发（）.有时发（）.不发（）.老师根本不叫我（） 你上课时最喜欢干什么？（可多选） .听老师讲课（）.和同学讲话（）.玩把戏（） .想其他事情（）.什么也不想，发呆（） 你想不想做老师布置地作业？ .作业多，不想做（）.作业难，不会做（） .只想玩，不愿做（）.爸爸妈妈妈不让做（） 学习上有困难时，你最想找谁帮助你： .找老师（）.找同学（）.找父母（） 回家后最喜欢干什么？ .写作业（）.看电视（）.打游戏机（） . 和同学玩（） .你平时看不看课外书？ 看（）有时看（）不看（） .在家里，你爸妈管不管你？ 管（）有时管（）不管（） 道堂小学语文学困生地成因分析及思考 阶段性小结 道堂小学因其地理位置特殊，它地生源往往比较复杂，除本施教区学生外，还有本村外施教区地，于是学困生地组成和成因也就有其复杂性、特殊性.摸清这些学困生地成因，掌握他们地特点，找到切实有效地帮教策略成为道堂小学所面临地一个迫切性地课题. 笔者带着探究地心理，首先对本校三至六年级段地名本地学困生和名外来学困生从“主观心理，家庭环境，语文基础”三大方面，“语文情感，自信心，荣誉感，作业习惯和态度，课堂表现，学习伙伴，学习环境，家庭教育，家人素质，字词基础，读写基础，学习积极性”等十二个主题进行了调查和座谈，然后从结果再结合平时地教学，分析道堂小学语文学困生地成因并思考帮教策略. 一、城郊小学语文学困生地成因有以下几方面因素： (一)心理因素.不少学困生地心理都有两面性，他们对语文比较有感情，有信心要学好语文，但是又时不时埋怨自己笨，怎么学也学不好；他们想做老师布置地作业，但是害怕作业又多又难，缺乏独立思考，刻苦钻研地学习品质，遇到难题就依赖同学和父母；他们地内心渴望表扬得到尊重，但又不敢发问，不敢回答，怕出丑.长期地两面心理使他们产生了以下地一些心理障碍：.自卑心理.在调查地名学困生中，地学生有“我这个人比较笨，怎么学也学不好”这样地想法；地学困生上课不敢举手，不敢回答，怕出错，出丑；地学困生不和成绩好地同学做伙伴，就是怕好同学瞧不起他们.请看调查统计：你是不是有“我比别人笨，怎么也学不好”地想法：没有(人) 有时有(人) 经常有(人)你经常和哪些同学在一起？成绩好地(人) 成绩一般地(人) 成绩和我差不多地（人）
学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）
联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。
7.学校［性质是指公办或民办。
教育局（公章）： 联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：
联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明： 【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设 立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄 宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。 保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学 时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。 附件二表5：
关于小学生学习情况调查表 同学们，以下是涉及小学语文学习相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的回答，以便于我们更好了解目前你在语文学习中的情况。 班级：姓名： 1、你觉得学习语文是一件快乐的事吗？（） A、是 B、不是 C、有时候感觉是 2、你认为学习语文重要吗？（） A、非常重要 B、有些重要 C、不重要 3、你喜欢你的语文老师吗？（） A、喜欢 B、不喜欢 C、还行 4、你不喜欢上哪种类型的语文课？ A、阅读课 B、口语交际课 C、习作课 D、复习练习课 E、识字写字课 5、平时，你喜欢进行语文课外阅读吗？（） A、喜欢，并经常选择适合自己课外读物看。 B、一般，只是偶尔读一些课外读物。 C、不喜欢读课外读物，只读语文书。 D、什么也不读。 6、你在学习语文的过程中遇到最大的困难是什么？（） A、听不懂老师的讲课 B、说不出想说的内容 C、读课文有困难 D、不会写作文 E、学过后遗忘很快 7、目前，你在学习的过程中，学习状态如何，学习效果怎样？ A、我很努力，学习效果很好 B、我很努力，但学习效果一般 C、从现在开始，我要努力学习 D、反正我就这样了，随便吧 8、在目前的学习中，你感觉自己在哪方面存在不足？ A、基础知识掌握 B、阅读理解文章 C、写作中
D、知识的灵活运用上 9、在学习过程中，碰到不懂、不能解决的问题，你首先想到的解决办法是什么？（） A、查阅资料。 B、向同学或老师请教，和他们讨论。 C、把它记下来，上课时听老师讲解。 D、不管它，不懂就不懂吧。 10、你认为课前主动预习复习对学好语文有帮助吗？ A、有 B、没有 C、一点点 11、对于课本中的学习内容，你会主动去预习、复习吗？（） A、经常认真预习、复习 B、老师有布置，我就预习、复习 C、凭心情，偶尔预习、复习一下 D、从不预习、复习 12、对于老师布置的作业，你是怎样完成的？（） A、独立认真完成 B、与同学一起讨论 C、到做好的同学那里抄一下 D、不做 13 、课堂上，你是怎样学习的（） A、边听，边想，边记 B、和老师同学进行讨论 C、只是坐那儿听 14、你在课堂上常处于什么状态？ A、发呆或开小差 B、以听老师讲为主 C、有时处于思考感受中 D、积极参与到活动中，与老师同学产生碰撞 15、在学习小组中，你发表过意见吗？（） A、发表过，大家共同讨论。 B、发表过，每次都是我说了算。 C、发表过，但没人听我的。 D、从不发表意见。 16、上课前，当老师和班长都没到时，你到校后（） A、总是自己认真读书 B、在别人提醒下才读书 C、等老师或班长来才读书 17、当上课铃响过之后，你（） A、总是快速整理好学习用品，静候老师 B、有时能做好课前准备，有时没做好 C、每次都不能主动做好课前准备 18、你喜欢老师用怎样的方式上课？
表（2）（二）幼儿园基本情况统计表 注：“办园性质”、“办园形式”、“园舍产权性质”应在后面相应的选项栏内打勾或写明其他情况。 续表（2）办园规模 续表（2）园舍及设备 注：“园舍状况”、“建筑结构与材料”、“玩教具配备等级”应在相应的选项栏内打勾或写明其他情况。
续表（2）活动、行政、生活用房情况表 注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。 图书情况表 续表（2）音像资料情况表 续表（2）软件资料情况表
续表（2） 领导班子情况表 续表（2） 教职工情况表 续表（2） 近三学年经费收支情况表 2.公用经费是指保证幼儿园正常运转、 在教学活动和后勤服务等方面日常开支的费用。 公用经费开支 范围包括：教学业务与管理、教师培训、小型教玩具添置、文体活动、水电、交通差旅、邮电、日常专用 材料等购置，以及房屋、建筑物及仪器设备的日常维修维护等。按固定资产管理的办公设备、专用设备、 图书资料等的购置费用不在公用经费支出范围内。 注：1.年生均教育经费 总支出一基建费 在园幼儿数
续表（2）近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖情况 3.年生均公用经费 公用经费在园幼儿数
续表（2）近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖情况 注：（1）如本表不够填写，可另页附后。 （2）申报一级幼儿园只填写市级以上教科研成果发表、出版及获奖情况。
续表（2）幼儿园近三年科研课题 注：（1）如本表不够填写，可另页附后。 （2）只填写县（市、区）级教育部门或市级教育学会及以上课题。 续表（2）近三年幼儿园教科研成果汇总表 续表（2）近三年幼儿园获得集体荣誉称号情况表
小学生习作基本情况问卷调查 一、调查目的： 希望通过调查对小学生的写作学习基本情况有一定的了解，以便于在教 学中有针对性地给予指导，提高教学的针对性、有效性，使学生的写作兴趣、 写作思维得到培养、开发，为学生的健康成长、愉快习作寻找到更佳的途径。 二、调查寄语：同学们，你们的进步是老师的最大愿望，你们所走过的每一步 都凝结着老师的心血和汗水，但有时我们也有不知所向的迷茫，真的很需要你 们的帮忙。为了能提高你们的习作水平，你们能与我做一次真情告白吗？那么 就请在调查问卷中填写你的真实情况和想法，相信我一定能够给你帮助。请在 你认为正确的答案后打“√“。 你所处的年级__________你父亲的职业_____ 你母亲的职业 ___________选择题 1、你喜欢写作吗？ 很喜欢（）一般（）不太喜欢（）很不喜欢（） 2、你多长时间写作一次？ 一天一次（）二天一次（）三天一次（）一周一次（） 3、你进行写作的原因是什么？ 老师作业（）家长要求（）自己愿意（） 其他什么原因（） 4、你的主要写作形式是什么？ 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 5、你最喜欢哪种写作形式： 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 你喜欢的原因—— 想怎么写就怎么写（）想把自己的生活记录下来（）想跟老师交流（） 想告诉别人自己的故事（）只想把心事对它诉说（）习作总是受到赞扬（）想表达自己对生活的思考（）练习写作（）好应付（）积累知识（） 6、你最不喜欢哪种写作形式： 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 你不喜欢的原因—— 不知道写什么（）不知道怎么写（）太浪费时间（）无人指导（） 写了也没有人看（）写不好总是受到批评（）水平始终得不到提高感觉没 劲（） 7、你在写作过程中常能得到哪些人的辅导： 老师（）家长（）同学（）邻居（）其他人（） 8、你的写作是否经常受到老师、同学的赞扬？ 是（）偶尔（）从来没有（） 9、你认为对你写作训练帮助最大的人是谁？ 老师（）家长（）同学（）邻居（）其他人（） 10、你认为自己写作篇幅有多大？
实施“绿色教育”倾力打造学校品牌 ——学校基本情况介绍 中心小学位于江苏省xxx最东首。是一所农村小学，创建于1950年，校园占地面积50009平方米，建筑面积10405平方米。校园内划为三个区域：学习区、活动区和生活区，教育教学设施较完善。学校现有26个教学班，在校学生1528人，专任教师97名，市区学科带头人5人，区骨干教师10人。 学校结合所在地的水乡特点，对学校的办学理念、发展目标进行了定位和规划，提出了“让绿色成为学校的底色” 的办学理念，制定了学校中长期发展规划，确立了“打造绿色教育特色学校为目标”的工作思路，提出了利用二年左右的时间，实现我校所追求的教育思想和教育目标，从而进一步提高我校的整体办学水平，全面提升绿色教育内涵，凸显绿色教育特色，打造绿色生态校园。着力和谐团队培养，致力绿色课堂研究，协力学校特色发展，聚力校园文化建设。从而，让每一个学生得到可持续发展，让每一位教师施展才华，让每一位家长收获希望。 一、发展内涵。 近年来，学校以“绿色、规范、质量、品牌”为主题词，抓实言和行两大教育主线，“言”：语言的熏陶，“行”：行为的感染。狠抓“三风一训”教育。 （一）校训：让“绿色”成为学校的底色。 我校的校训：让“绿色”成为学校的底色。其关键词是“绿色”。绿，象征着春天和希望，象征着生命和活力。绿色是生命之色，生命呼唤绿色。绿色不仅美丽、优雅，宽容、大度，象征着茁壮成长的小学生和蓬勃发展的学校教育事业，象征着和谐美好的希望。
（二）校风：尚美、善行、勤学、和乐。 校风即学校的风气。它体现在学校各类人员的精神面貌上，还存在于学校的各种事物和环境之中。良好的校风有一股巨大的同化力、促进力和约束力，是一种精神力量和优良传统。在校训的统领下我校的校风概括为：“尚美、善行、勤学、和乐”。 尚美：是师生个性和谐发展，实现美好人生的不可或缺的内容。以美辅德，以美启智，以美健体，必然能提升师生欣赏美、创造美的思想境界。 善行：美好的品行；美好的行为。既要懂得做人的道理，在行为上又要为其他人做表率。 勤学：努力学习，勤奋学习，学而不厌，完成学习的任务。 和乐：和睦快乐，和谐快乐。教师、学生都能和睦相处，和谐生存，快乐工作，快乐发展。 （三）教风：崇真、善导、博学、乐业。 崇真：明礼仪，知廉耻，推崇真知，崇尚真理，重视真才实学。学真知，做真人。弘扬中华民族的优秀传统文化，传播先进科学文化知识。 善导：善于诱导，好好引导。循循善诱，善于引导学习。关心学生学业进步和知识、技能的传授，关心学生的生活和身心健康，尊重学生人格，作风民主，能妥善处理好师生、生生之间的矛盾。 博学：“博”为安身之“道”。教师要专心治学，潜心求知，做到知书达理，博学广识，掌握先进的现代科学文化知识，汲取一切人类文化的优秀成果。所有教师均应抱定终身学习的理念，“活到老，学到老”。 乐业：要求教师首先要“敬业”，热爱本职工作，追求自己的工
问卷调查 同学们: 这是为了解你的学习状况改进老师的教学而进行的问卷调查，请不必有顾虑。拿到问卷后，请认真阅读问题和答案，将你认为最合适的答案前的字母填写在问题后的括号内。本问卷不署名，希望你能客观如实填写。 衷心感谢你的合作！ 一、适应 1、进入初中阶段后，家长对你的教育方式有何变化？（） A、与以前一样严格 B、比以前放松了 C、放弃不管了 2、你更喜欢哪一种教学方法？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 3、你更喜欢哪一种学习方式？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 4、你更喜欢哪一种管理方式？（） A、老师管理 B、学生自主管理，老师辅助 5、小学的教师与中学的教师比较，你更喜欢哪一些？（） A、小学 B、初中 6、你是否适应初一的生活( ) A．是B．否二、学习习惯 7、学习计划（） A、计划合理，且认真执行 B、有计划但没有完全执行 C、有计划但没有执行 D、没有计划 8、课前预习、课后复习（） A、长期坚持预习复习 B、有预习复习习惯但不坚持 C、很少预习复习 D、从不预习复习 9、课后作业：（） A、独立按时按质完成 B、能按时完成，但有抄作业的行为 C、有时不完成作业 D、经常不完成作业 10、作业订正（） A、坚持订正错误并及时理解 B、坚持订正错误但不能及时理解 C、有时订正错 D、从不订正错误 11、考后总结（） A、仔细分析考试得失，找出问题并加以解决 B、分析得失，明确问题，但未想办法加以改正 C、关心成绩，有订正错误，但无总结分析存在问题 D、不关心成绩，也没订正试卷错误 12、如果没有人督促，您是否会主动学习？（）
小学生网络使用情况调查问卷 亲爱的同学： 你好!本次调查的目的是想了解小学生上网的基本情况，请将真实情况和想法提供给我们。本问卷问题都很简单，且没有标准答案，无所谓对与错。你平时是怎么想的，实际情况怎么样，就怎么回答，无需过多地斟酌与考虑。回答时一般每题只选一项（有专门说明的除外），请将合适的项目序号写在横线上。本次调查结果我们会严格保密，请不要有任何顾虑。 性别：年龄：岁是否独生子女：是否 年级： 1、你的性别？（） A、男 B、女 2、你的网龄是多少？（网龄=实际年龄－初次上网的年龄） A、1年以下 B、1~2 年 C、3~5 年 D、5~10年 E、10年以上 3、你家里配有电脑吗？（） A、有 B、没有 4、如果你家里还没配有电脑，请填写下面两题： 1）你渴望拥有自己的电脑吗？（） A、是 B、否 2）你有要求家长购买电脑的想法吗？（） A、有 B、没有 5、你第一次为什么进网吧？（） A、好奇 B、学习之余的调节 C、朋友带去玩 D、大人带去玩 E、为了查资料 F、为了发泄 G、其它 6、你上网的钱从哪里来？（） A、压岁钱 B、平时节余 C、同学或朋友掏的钱 D、其它： 7、你平时上网的方式是 ( ) A、手机 B、电脑 8、你通常利用什么时间上网？( ) A、不定时 B、午休时间 C、晚上 D、学校课堂 E、周末假期 9、在上网的时间里玩网络游戏的时间？( ) A、上网时间全部用来玩网络游戏 B、大部分时间用来玩网络游戏 C、偶尔玩一下网络游戏 10、你经常上网的地点是( ) A、家里 B、学校 C、网吧 D、同学或朋友家里 E、其它 11、你平均每周上网次数?（） A、不上 B、几乎不上 C、1～5次 D、6～10次 E、11～15次 F、16～20次 G、20次以上 12、你平均每次上网时间?（） A、少于60分钟 B、1小时～3小时 C、3小时～5小时 D、5小时以上 E、随兴趣上网,无固定时间 13、你上网的时间是否往往比自己预期的时间长？（） A、是 B、否 14、你是否会向别人（家长、老师、同学等）隐瞒了自己的上网时间？（） A、是 B、否 15、你上网时一般是和谁在一起？（） A、独自一个人 B、和要好的同学一起 C、和父母一起 16、你是否在网上有经常联系的网友？（）
幼儿园基本情况调查表 （根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 幼儿园 二、幼儿园类型、性质及规模 1、幼儿园类型： □全日制□寄宿制 2、幼儿园办学性质： □教育部门办□集体办□民办□其他部门办 3、幼儿园现状规模： □6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。 4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班 □21班□24班 5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无 三、幼儿园用地 1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡； □总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡ 2、室外活动场地 □直跑道m；□活动器械占地㎡； □沙坑个；□嬉水池个； □分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。 □软质地（自然草坪或人工草坪）
3、绿化用地 □集中绿地㎡；□零散绿地㎡； 4、道路和停车场用地 □道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。 四、幼儿平均身高与体重 1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg； 2、中班幼儿（4～5岁）□身高 m；□体重 kg； 3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m；□体重 kg； 五、园舍建筑 根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上
附： 小学生上网情况调查表 亲爱的同学： 你好！这是一份关于小学生上网情况的调查表。请你根据你的实际情况，如实回答下列问题。回答是只要在选项上打“√”。请同学们看清题目后再回答，并在回答前先填好出生年月、年级、性别等基本情况。本问卷是不记名的，不会对你产生任何影响。谢谢你的配合！ 1、请问你家里有没有电脑？A、有B、没有 如果有，那你家的电脑能上网吗？A、能B、不能 2、你是如何学会上网的（可多选）？ A、学校老师教的 B、父母教的 C、向同学朋友学习的 D、自学的 3、你一般在哪儿上网？ A、在家 B、学校 C、网吧 4、你一般上的网站是（可多选）？ A、百度 B、谷歌 C、雅虎 D、新浪网 E、其他---------------------- 5、你去过网吧吗？ A、去过 B、没去过 6、请问你一般情况下你上网主要用来？ A、查找与学习有关的资料 B、看电视电影 C、与朋友聊天 D、下载收听自己喜欢的音乐 E、玩网络游戏 F、其它-------------- 7、你平均上网的次数是？ A、每周不会超过一次 B、每周在两到三次左右C几乎每天都上网 D、每天上网至少一次以上 8、请问你每次上网的时间大约为？ A、半个小时以下 B、半个小时到一个小时 C、一到两个小时 D、两个小时以上 9、请问你每次上网时，自己会主动下线吗？
A、每次都会 B、一般都会 C、每次都是家长提醒后才会 D、家长提醒后也不会 10、请问你父母对你上网的态度如何？ A、非常支持 B、比较支持 C、既不支持也不反对 D、不太支持 E、坚决反对 11、你认为上网对自己最大的好处是？ A查找资料，可以开阔知识面，增长知识和见闻B、可以和其他人上网交流 C、听音乐放松心情 D、其它 12、你认为上网对自己不好的地方是？ A、对眼睛不好，会降低视力 B、容易上瘾，影响休息和学习 C、网上有一些坏人 D、网上有一些不健康的东西，会影响人的品质 E、其他------------------- 占用了你的宝贵时间，再次向你表示感谢！
表二）幼儿园基本情况统计表 （二）幼儿园基本情况统计表幼儿园名称目前等级幼儿园地址邮政编码幼儿园电话主页网址电子信箱办园性质教育部门办集体办民办其他部门办办园形式全日制半日制寄宿制其它园舍产权性质国有自有租赁其它主办单位（人）名称园长姓名建园时间电话电话定级时间注：“办园性质”、“办园形式”、“园舍产权性质”应在后面相应的选项栏内打勾或写明其他情况。续表（2）办园规模总数大班中班小班混龄班学前班托班婴儿班班级数幼儿人数幼儿年龄（岁）续表（2）园舍及设备园舍面积(M2)总占地面积总建筑面积户外场地面积(生均)绿化面积(生均)班级活动室面积(生均)班级午睡室面积(生均)园舍状况标准、独立园舍建筑结构与材料框架结构改用、独立园舍砖混结构与住宅楼合用园舍砖木结构家庭式幼儿园土木结构其它其它建筑年份层高设备玩教具配备等级（依据国家教委1992年《幼儿园玩教具配备目录》）户外大、中型活动器械（件）户外小型体育运动器械（件/人均）幼儿图书（册/人均）钢琴(架)风琴(架)电子琴(架)一类二类三类电视(台)电脑(台)冰箱(台)消毒柜(台)多媒体投影设备(台)洗衣机(台)注：“园舍状况”、“建筑结构与材料”、“玩教具配备等级”应在相应的选项栏内打勾或写明其他情况。续表（2）活动、行政、生活用房情况表编号名称间数使用面积（㎡）主要功能配备情况编号名
称间数使用面积(㎡)主要功能配备情况1活动室及辅助用室11晨检室活动室12医疗保健室午睡室（或寝室）13隔离室幼儿盥洗室14消毒室2多功能活动室15主副食加工间3音乐活动室16配餐间4科学活动室17主副食库5体育活动室18教工厕所6幼儿阅览室19值班室7图书资料室20家长接待室8办公室9会议室10教具制作兼陈列室注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。图书情况表图书总册数报纸（种）刊物（种）教育参考书工具书（册）幼儿图书（册/生均）班均刊物（种）书刊柜架（个）专职管理员（人）备注续表（2）音像 资料情况表录音带录象带VCD/DVD/CD其他生均音像资料班均音像资料续表（2）软件资料情况表管理类（种）教育教学类（种）卫生保健科（种）后勤总务类（种）其他购买自制购买自制购买自制购买自制购买自制续表（2）领导班子情况表姓名职务性别年龄教龄政治面貌学历职称主管工作每周带班或兼课天数（平均）每学期观摩及指导教学活动次数曾获最高荣誉称号续表（2）教职工情况表专任教师人数年龄职称学历教师资格证保育人员数年龄学历上岗证保健、医务人员人数年龄职称学历30岁以下30|44岁45岁以上中学高级幼儿园高级一级二级三级未评大学本科及以上大专幼师其他有无30岁以下31|44岁45岁以上高中初中有无30岁以下31|44岁45岁以上续表（2）近三学年经费收支情况表年份总收入(万元)总支出(万元)年生均教育经费(元)年生均公用经费(元)专任教师人均年收入(元)总
小学生语文学习情况调查表 同学们，以下是涉及小学语文学习相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的回答，以便于我们更好了解目前你在语文学习中的情况。 班级：姓名： 1、你觉得学习语文是一件快乐的事吗？（） A、是 B、不是 C、有时候感觉是 2、你认为学习语文重要吗？（） A、非常重要 B、有些重要 C、不重要 3、你喜欢你的语文老师吗？（） A、喜欢 B、不喜欢 C、还行 4、你不喜欢上哪种类型的语文课？ A、阅读课 B、口语交际课 C、习作课 D、复习练习课
E、识字写字课 5、平时，你喜欢进行语文课外阅读吗？（） A、喜欢，并经常选择适合自己课外读物看。 B、一般，只是偶尔读一些课外读物。 C、不喜欢读课外读物，只读语文书。 D、什么也不读。 6、你在学习语文的过程中遇到最大的困难是什么？（） A、听不懂老师的讲课 B、说不出想说的内容 C、读课文有困难 D、不会写作文 E、学过后遗忘很快 7、目前，你在学习的过程中，学习状态如何，学习效果怎样？（） A、我很努力，学习效果很好 B、我很努力，但学习效果一般 C、从现在开始，我要努力学习 D、反正我就这样了，随便吧 8、在目前的学习中，你感觉自己在哪方面存在不足？（） A、基础知识掌握 B、阅读理解文章 C、写作中 D、知识的灵活运用上
9、在学习过程中，碰到不懂、不能解决的问题，你首先想到的解决办法是什么？（） A、查阅资料。 B、向同学或老师请教，和他们讨论。 C、把它记下来，上课时听老师讲解。 D、不管它，不懂就不懂吧。 10、你认为课前主动预习对学好语文有帮助吗？（） A、有 B、没有 C、一点点 11、对于课本中的学习内容，你会主动去预习、复习吗？（） A、经常认真预习、复习 B、老师有布置，我就预习、复习 C、凭心情，偶尔预习、复习一下 D、从不预习、复习 12、对于老师布置的作业，你是怎样完成的？（） A、独立认真完成 B、与同学一起讨论 C、到做好的同学那里抄一下 D、不做 13 、课堂上，你是怎样学习的（） A、边听，边想，边记
班级学生基本情况调查表 学校： 班级： 班主任姓名： 班主任电话： 姓名 性别 民族 一寸 照片 学号 政治面貌 籍贯 血型 QQ 号 年龄 出生年月日 身份证号码 理想 车号 班次 身体状况 家庭住址 家中有无电脑 □是□否 现在监护人 □父母 □父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他 独生子女 □是□否 在家排行 家庭人口总数 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 与父母相处 □是□否 □很好 □好 □一般 □不好 □很不好 家庭居住坏境 □城市 □城镇 □城郊 □乡下 □满意□一般 □不满意 家庭气氛 □很好 □好 □一般 □不好 □很不好 对家长的教育方式与态度的满意度 □满意□一般 □不满意 主要家庭成员基本情况 称谓 姓名 健康状况 文化程度 工作单位 职务 联系方式 学习经历 起止时间 学校名称 所任职务 年级 证明人 学 习 情 况 学习成绩（最近几次成绩 平均排名） 最喜欢的科目（可多填） 学习态度 □喜欢学习 □为考好大学，报答父母学习 □一般，没什么感觉 □被父母老师强迫学习 □即使父母强迫，也完全不想学习 学习习惯 （一天的学习安排） 体育运动【一天的运动时间（单位：小时）】 交际水平 （师生关系、同学关系） □较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉 □不融洽，但不讨厌他们 □很不融洽，不喜欢他们 现担任职务 曾获荣誉/参加活动 （年级以上）
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。 重大生活事件是/否若填是，请写出具体情况 父母离异 家庭成员逝世 学习成绩突然下降 与同学教师闹矛盾 饮食或睡眠 习惯改变 食物过敏 药物过敏 动过手术 （缝针、骨折等） 重大挫折、疾病等 你觉得自己是一个什么样的人？（可 以从性格、学习、生活等方面说一说 自己的优缺点） 父母对你的期望是什么？你希望父母 如何看待你？（性格、爱好、学习、 生活等方面） 心目中的理想班集体是什么样的？为 这样一个集体的建设制定班规，你觉 得最重要的一条是什么？ 你心中理想的班主任是什么样的？ 有无意愿担任班级职务，有的话，何 职务？ 为建设一个优秀班级，你有何建议？ 家长特殊叮嘱 学生签字监护人签字班主任签字 监护人 签字日期年月日签字日期年月日与学生关系 注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！