比较三种新型生物制剂治疗中重度活动性类风湿关节炎的疗效与安全性
赵 征，朱 剑，张江林，张亚美，黄 烽，邓小虎（解放军总医院风湿科，北京 100853）
[摘要] 目的：观察利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗联合慢作用抗风湿药物（DMARDs）治疗中重度活动性类风湿关节炎24周后的疗效和安全性。方法：共入组87例DAS28 > 3.2的活动性类风湿关节炎患者，给予利妥昔单抗或托珠单抗或阿达木单抗同时联合DMARDs，或仅用DMARDs药物治疗，主要疗效指标为达到ACR20的患者比例，次要疗效指标为达到ACR50、ACR70的比例及DAS28-CRP的改善情况。结果：在24周时，利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗达到ACR20的比例分别为66.67%、94.44%和73.08%，而单用DMARDs组则为53.57%，同时各治疗组患者DAS28-CRP亦较基线及仅用DMARDs组显著下降，且托珠单抗及阿达木单抗组优于利妥昔单抗组。最常见的不良事件为上呼吸道感染，其次是淋巴细胞下降及肝功能异常。结论：利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗对类风湿关节炎均具有显著的疗效和良好的安全性，阿达木单抗及托珠单抗的疗效优于利妥昔单抗。
[关键词] 生物制剂；类风湿关节炎；疗效；安全性；药品不良反应
[中图分类号] R971+.1；R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2014)03 – 0134 – 05
Ef? cacy and safety of three new biologics in the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis
ZHAO Zheng, ZHU Jian, ZHANG Jiang-lin, ZHANG Ya-mei, HUANG Feng, DENG Xiao-hu(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
[ABSTRACT] Objective: To observe the efficacy and safety of rituximab, tocilizumab and adalimumab combined with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods: A total of 87 RA patients with a 28-joint Disease Activity Score (DAS28) >3.2 were randomly given rituximab, tocilizumab, adalimumab combined with DMARDs respectively or DMARDs alone for 24 weeks. The primary end point was the proportion of patients achieving American College of Rheumatology criteria for 20% improvement (ACR20). The secondary end points included the proportion of patients achieving ACR50, ACR70, improvement of DAS28, C-reactive protein (CRP) and Health Assessment Questionnaire (HAQ). Safety was assessed by adverse event documentation. Results: At the end of the 24th week, 82 patients completed the treatment. The proportion of patients achieving ACR20 treated by rituximab + DMARDs, tocilizumab + DMARDs, adalimumab + DMARDs, DMARDs alone was 66.67%, 94.44%, 73.08% and 53.57% respectively. Results for other secondary efficacy endpoints showed that these three new biologics could provide substantial bene? ts to patients with RA by reducing clinical signs, HAQ and DAS28. Ef? cacy of tocilizumab and adalimumab were better than rituximab. Most treatment-related adverse events were mild to moderate. The most common adverse event was upper respiratory tract infection. Lymphocytes decreased and abnormal liver function was next. No serious infections were observed. Conclusion: These three new biologics have signi? cant ef? cacy and good safety towards RA patients. The ef? cacy of tocilizumab and adalimumab are better than rituximab.
[KEY WORDS] Biologics; Rheumatoid arthritis; Ef? cacy; Safety; Adverse drug reaction
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性多关节滑膜炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，发病率高，致残性强，以对称性、进行性和破坏性关节病变为主要特征，严重者可出现关节畸形。随着生物制剂的应用（包括抗肿瘤坏死因子-α[1-2]，IL-1受体抑制剂[3]，人鼠崁合的抗CD20单克隆抗体[4]，以及IL-6受体单抗），治疗炎性关节炎发生了一系列的变化。
本研究选择了3种不同作用机制治疗类风湿关节炎的生物制剂，包括利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗。利妥昔单抗是一种新型的基因工程技术制备
[通信作者] 邓小虎，男，副主任医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：dengxh1970@https://www.doczj.com/doc/0a6098049.html,
[作者简介] 赵征，女，主治医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：sisyzz1979@https://www.doczj.com/doc/0a6098049.html,
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的治疗性抗CD20单克隆抗体，能选择性结合CD20（+）B 细胞。托珠单抗是一种免疫球蛋白IgG1（γ1，κ）子类重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单抗，目前尚未在我国上市，该实验的用药者为参加我院Ⅲ期临床试验的类风湿关节炎患者，该药物观察为上海罗氏公司进行的全国多中心临床研究，获得解放军总医院伦理委员会批准，本研究仅选取了在我院参加该实验的类风湿关节炎患者。阿达木单抗是直接针对TNF-α的抑制剂，是只含人多肽序列的重组全人源免疫球蛋白（IgG1）单克隆抗体。上述三种生物制剂均被证实可以显著缓解活动期类风湿关节炎的症状，本研究比较了这三种药物治疗中重度活动性类风湿关节炎的疗效及安全性，以期为临床用药选择提供参考。
1 资料与方法1.1 研究对象
选取18岁以上的活动性类风湿关节炎患者，均符合1987年美国风湿病协会（American College of Rheumatology ，ACR ）的类风湿关节炎分类标准，患者同时服用慢作用抗风湿药物（disease-modifying antirheumatic drugs ，DMARDs ），包括甲氨蝶呤、羟氯喹和来氟米特，可以单用或联用上述DMARDs ，但禁止甲氨蝶呤和来氟米特联用，剂量要求稳定8周以上。允许使用非甾体类抗炎药及皮质激素（强的松≤ 10 mg·d -1或相当剂量），剂量稳定至少4周。同时排除其他感染性及慢性疾病，以及已知对这三种生物制剂过敏的患者，所有患者进行为期24周的疗效及不良反应观察。1.2 治疗方法
利妥昔单抗组每24周于第1日和第15日静脉输注利妥昔单抗500 mg 或1000 mg ，之前30 ~ 60 min 内口服对乙酰氨基酚1 g 和马来酸氯苯那敏8 mg ，输注前30 min ，给
予静滴甲基强的松龙100 mg 以减少可能出现的输液反应。托珠单抗组每4周静脉输注托珠单抗8 mg·kg -1。阿达木单抗组每2周皮下注射阿达木单抗40 mg 。1.3 疗效评价
1）以ACR20为主要疗效指标，ACR50及ACR70为次要疗效指标。ACR20标准：肿胀及触痛关节数均达到减少≥ 20%；且在下面5个指标中有3项改善≥20%：①受试者评估的疼痛VAS 评分；②受试者评估的疾病总体状况VAS 评分；③研究者评估的疾病总体状况VAS 评分；④健康状况问卷（HAQ ）；⑤CRP 。ACR50、ACR70改善：采用与ACR20相同的标准，定义为至少有3项获得50%或70%的改善。
2）疾病活动情况：①DAS28即疾病活动性评分（disease activity score ，DAS ），包括人体28个关节的压痛计数、肿胀计数、CRP 水平以及病人的自身综合评估四个项目。凡有压痛或者肿胀的关节得1，有压痛同时又有肿胀的关节得2，然后将所有的数据加起来，代入公式计算。可按照DAS28将疾病的活动性分为四级：缓解（< 2.6）、轻度活动（≥2.6，但< 3.2）、中度活动（≥3.2，但< 5.1）和重度活动（≥5.1）。②CRP 。
3）安全性评价：收集本实验过程中所有不良事件（AE ）。
1.4 统计学方法
采用STATA 7.0统计分析软件对数据进行处理，以P < 0.05为差异有统计学意义。数据以（± s x ）表示，首先进行方差齐性检验，如结果满足方差齐性，则采用单因素方差分析或t 检验方法，如不满足方差齐性，则采用秩转换检验方法。
2 结果2.1 一般情况
共入组87例类风湿关节炎患者，详见表1。
项目
利妥昔单抗（n = 15）托珠单抗（n = 18）阿达木单抗（n = 26）DMARDs （n = 28）年龄/岁 42.95±18.70
50.83±10.16
47.23±11.96
50.61±9.10
女性/%
93.3 100.076.975.0疼痛关节数（TJC 0-68） 26.91±7.49 17.89±6.99 15.84±10.96 22.74±15.71肿胀关节数（SJC 0-68） 11.75±2.82 10.50±3.82 8.12±5.09 10.82±6.84DAS28-CRP
7.24±0.78 6.07±0.89 5.76±1.26 6.45±1.38接受甲氨蝶呤例数（剂量/mg·week -1）15（16.04±6.57）
13（11.15±4.96）26（7.50±0.00）
26（13.07±4.35）
接受来氟米特例数（剂量/mg·d -1） 0 5（10.00±0.00）
0 2（10.00±0.00）接受羟氯喹例数 （剂量/g·d -1）
1（0.4）
0 0
表1 87例类风湿关节炎患者一般情况.± s
x Tab 1 Demographic and baseline characteristics in 87 patients with RA.± s
x 各组患者在入组时年龄、性别、关节肿胀及疼痛数、疾病活动度等均无显著性差异，其中阿达木单抗
组2例因疗效不佳，1例因不良事件退出研究，单用DMARDs 组有2例因疗效不佳退出研究。所有患者
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均接受稳定剂量的DMARDs 治疗8周以上，其中托珠单抗组有5例，DMARDs 组有2例接受了来氟米特治疗，仅1例托珠单抗组的患者联合来氟米特及羟氯喹治疗。其余患者均接受甲氨蝶呤治疗。2.2 疗效指标及疾病活动情况
2.2.1 主要疗效指标 随时间推移的ACR20产生应答患者的比例情况详见表2。
时间利妥昔单抗 托珠单抗 阿达木单抗 DMARDs 4周13.3327.78 38.46* 7.148周40.0050.00 57.69*14.2916周60.00 83.33*
65.38
42.8624周
66.67
94.44*
73.08
53.57
表2 患者在各时间点达到ACR20的比例.%
Tab 2 The proportion of ACR20 in patients with different treatment time. %
注：与DMARDs 组比较，*
P < 0.05
Note: compared with DMARDs group, *P < 0.05
由表2可见，阿达木单抗治疗组在4周和8周时达到ACR20的比例较DMARDs 组显著升高（P < 0.05），16周之后，托珠单抗治疗组达到ACR20的比例较DMARDs 组显著升高（P < 0.05），在24周时利妥昔单抗、托珠单抗、阿达木单抗及DMARDs 组达到
ACR20患者的比例分别为66.67%、94.44%、73.08%和53.57%。
2.2.2 次要疗效指标 随时间推移的ACR50、ACR70产生应答患者的比例情况详见表3。
表3 患者在各时间点达到ACR50、ACR70的比例.%T ab 3 The proportion of ACR50, ACR70 in patients with different treatment time. %结果显示利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗治疗组24周时达到ACR50的患者比例分别为20.00%、38.89%、34.62%，且托珠单抗及阿达木单抗治疗组分别有16.67%和15.38%的患者达到ACR70，但与DMARDs 组相比差异无统计学意义。
2.2.3 24周时各指标变化情况 24周时，各组对ACR 核心内容（包括关节压痛数、肿胀数、患者对疼痛及疾病活动的总体评价、医师对疾病活动的总体评价、HAQ 及CRP ）的改善情况详见表4。
指标
利妥昔单抗（n = 15）托珠单抗（n = 18）阿达木单抗（n = 26）DMARDs （n = 28）疼痛关节数（0-68）的改变 – 16.93±17.77*– 13.22±6.55*– 11.52±9.06* – 6.19±12.51肿胀关节数（0-68）的改变
– 13.53±13.08 – 9.28±4.56 – 7.32±5.07– 8.21±6.46受试者对疼痛的总体评价（0 ~ 100 mm V AS ）的改变
– 44.20±18.32* – 42.28±17.67* – 40.48±18.34*– 26.85±27.23受试者对疾病活动度的总体评价（0 ~ 100 mm V AS ）的改变 – 50.07±24.93* – 46.56±21.35* – 43.48±23.43*– 28.38±29.97研究者对疾病活动度的总体评价（0 ~ 100 mm V AS ）的改变 – 45.27±25.36* – 42.56±19.73* – 41.68±22.57*– 29.08±22.71HAQ 的改变 – 1.26±0.80* – 1.32±1.06* – 1.06±0.63*– 0.67±0.83CRP 的改变/mg·L -1
– 32.52±32.91*
– 21.93±24.59*
– 23.96±29.51*
– 14.08±24.88
表4 24周时ACR 核心内容的改善情况.± s
x Tab 4 Response of ACR core components in twenty-fourth weeks.± s
x 注：与DMARDs 组比较，
*
P < 0.05Note: compared with DMARDs group, *P < 0.05
结果表明各组除关节肿胀数外，其余ACR 核心内容在24周时均较基线明显改善，而生物制剂组明显优于DMARDs 组（P < 0.05），但各生物制剂组之间没有显著性差异。
2.2.4 疾病活动情况DAS28-CRP 随着时间的推移，各组DAS28-CRP 值较基线均显著降低，其中托珠单抗及阿达木单抗组的DAS28-CRP 值自4周起较利妥昔单抗组、DMARDs 组显著降低（P < 0.01），但利妥昔单抗组与DMARDs 组比较差异无统计学意义。
详见表5。
2.3 不良事件发生情况
共发生不良事件51例次，均为轻中度、暂时性，无严重不良事件，未经任何特殊治疗，亦不影响实验研究，在随访结束时均恢复正常，其中考虑与药物相关的不良事件主要包括上呼吸道感染、肝酶异常、白细胞下降等。各组之间比较差异无统计学意义。见表6。
3 讨论
利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗分别针对B
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细胞、IL-6及TNF-α发挥作用，国外一项对161名类风湿关节炎患者的随机、对照、双盲研究
[5]
显示，在
24周时，利妥昔单抗联合环磷酰胺或甲氨蝶呤组在ACR 的改善率上明显高于单用甲氨蝶呤组，而单用利妥昔单抗组的疗效虽在数值上略高于单用甲氨蝶呤组，但差异无统计学意义。同时，关于托珠单抗的研究也指出，其可显著改善类风湿关节炎患者症状、降低疾病活动性[6]
，且该药单用与联合其余DMARDs 类特别是甲氨蝶呤疗效相当[7]
。研究[8]
指出，阿达木单抗亦可显著改善类风湿关节炎患者的临床症状及实验室指标。有学者认为，应尽早的缓解类风湿关节炎患者的病情，特别是对中重度且对DMARDs 不敏感的类风湿关节炎患者，应联合使用生物制剂治疗[9-10]。
本研究发现，阿达木单抗治疗组在4周和8周时达到ACR20的比例较DMARDs 组显著升高（P < 0.05），16周之后，托珠单抗治疗组达到ACR20的比
例较DMARDs 组显著升高（P < 0.05）。但利妥昔单抗组与DMARDs 组达到ACR20的比例没有统计学差异，可能与入选病例较少有关。进一步分析各组的ACR 核心内容，包括关节压痛数、患者对疼痛及疾病活动的总体评价、医师对疾病活动的总体评价、HAQ 及CRP ，发现各生物制剂组均较DMARDs 组明显改善，但各生物制剂组之间没有明显差异。
DAS28-CRP 可以反映疾病的活动度，本研究发现托珠单抗及阿达木单抗治疗组患者的DAS28-CRP 值自4周起较基线及DMARDs 组显著降低（P < 0.01），利妥昔单抗组及DMARDs 组自8周起DAS28-CRP 值亦较基线显著降低（P < 0.05），相互比较时发现，自4周起，利妥昔单抗组DAS28-CRP 下降程度不及托珠单抗及阿达木单抗治疗组（P < 0.01），而托珠单抗与阿达木单抗组相比，DAS28-CRP 差异无统计学意义。
综上，本研究结果显示利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗均能较好的改善类风湿关节炎患者的病情，降低患者的疾病活动度。阿达木单抗起效最快，托珠单抗的疗效最为显著，在降低疾病活动的功效上，托珠单抗及阿达木单抗均优于利妥昔单抗。从经济学角度分析，建议为中重度类风湿关节炎患者选择生物制剂治疗时，应首选托珠单抗或阿达木单抗。
[参考文献]
[1] Segal B, Rhodus NL, Patel K. Tumor necrosis factor (TNF)
inhibitor therapy for rheumatoid arthritis[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 106(6): 778-787.
[2] Toussirot E, Wendling D. The use of TNF-alpha blocking agents
in rheumatoid arthritis: an update[J]. Expert Opin Pharmacother, 2007, 8(13): 2089-2107.
[3] Mertens M, Singh JA. Anakinra for rheumatoid arthritis: a
systematic review[J]. J Rheumatol, 2009, 36(6): 1118-1125.[4] Dass S, Vital EM, Emery P. Rituximab: novel B-cell depletion
therapy for the treatment of rheumatoid arthritis[J]. Expert Opin Pharmacother, 2006, 7(18): 2559-2570.
[5] Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al . Efficacy
of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis[J]. N Engl J Med, 2004, 350(25): 2572-2581.
[6] Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, et al . Study of active
controlled tocilizumab monotherapy for rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate (SATORI): significant reduction in disease activity and serum vascular endothelial growth factor by IL-6 receptor inhibition therapy[J]. Mod Rheumatol, 2009, 19(1): 12-19.
时间利妥昔单抗托珠单抗阿达木单抗 DMARDs 基线7.24±0.78 6.07±0.89
5.76±1.26
6.45±1.384周 6.66±1.22 4.52±1.26**##& 4.51±1.09**##& 5.95±1.588周 6.03±1.32## 4.08±1.19**##& 4.34±1.29**##& 5.66±1.41#16周 5.47±1.64## 3.37±0.83**##& 3.69±1.03**##& 4.80±1.23#24周
5.23±1.19##
3.22±0.92**##& 3.36±1.19**##&
4.47±1.25#
表5 患者在各时间点DAS28-CRP 值.± s
x Tab 5 DAS28-CRP responses in patients with different treatment time. ± s x 注：与DMARDs 组比较，*P < 0.05，**P < 0.01；与基线比较，#
P < 0.05，##P < 0.01；与利妥昔单抗组比较，
&
P < 0.01Note: compared with DMARDs group, *P < 0.05, **P < 0.01; compared with baseline, #
P < 0.05, ##
P < 0.01; compared with rituximab group,
&
P < 0.01
不良事件利妥昔单抗 托珠单抗阿达木单抗DMARDs
上呼吸道感染 323 2肝酶异常 323 0白细胞下降 030 1中性粒细胞下降 100 1淋巴细胞下降 800 7单核细胞下降 000 0恶心 300 4口干 000 1胃溃疡 000 1支气管哮喘 000 1 面瘫
010 0幽门螺旋杆菌感染 000 1合计
18
8
6
19
表6 不良事件发生情况.例次Tab 6 Occurrence of adverse events. case
（下转第190页）
mg滴斗入，盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注。20 min后，患者上述症状缓解不明显，HR 92次·min-1，氧饱和度93%，BP 110/70 mm Hg，给予葡萄糖酸钙注射液1 g滴斗入。40 min后，患者上述症状缓解，HR 78次·min-1，氧饱和度97%，BP 122/80 mm Hg，皮肤颜色正常，面部及球结膜充血消失。
2 讨论
本例患者在入院治疗后，口服用药与入院前无变化，首次加用甘露聚糖肽注射液时，未做皮肤过敏试验。以60滴·min-1的速度输注2 min后，患者出现呼吸困难、胸闷、憋气、面部及球结膜充血等症状。经过停药，更换输液器、抗过敏、吸氧治疗后上述症状逐渐缓解。该药未与其他药物同时输入，停药后患者原治疗方案未改变。次日，正常输入其他液体时未出现上述反应，故排除其他药物致敏的可能性。
甘露聚糖肽注射液的主要成分为α-甘露聚糖肽，药品说明书提示本品能在体外抑制S-180、艾氏腹水癌和人舌鳞状细胞癌Tca8113等细胞株的DNA 及RNA6的合成葡萄糖代谢，能提升外周白细胞，增强网状内皮系统吞噬功能，增强机体免疫功能与提高应激能力。不良反应：1）过敏反应：瘙痒、皮疹、红斑等，严重时可引起过敏性休克。2）呼吸系统：胸闷，呼吸困难，有发生呼吸骤停的报告。3）注射局部疼痛。禁忌：对本品过敏或高敏体质者，风湿性心脏病、支气管哮喘、气管炎患者禁用。
甘露聚糖肽是从健康人口腔咽喉部分离的α-溶血性链球菌H1S-33号菌代谢产物中提取的多糖蛋白，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，且该药是经青霉素处理的溶血性链球菌的冻干粉末。其致敏原因可能是青霉素的降解产物青霉素烯酸、青霉素噻唑进入血液与血浆蛋白结合形成抗原，刺激机体产生抗体IgE、IgG、IgM，诱发Ⅰ型变态反应[1]。文献[1-5]提示，少数患者在注射甘露聚糖肽注射液后出现不良反应，轻者皮肤瘙痒、荨麻疹，重者一般在输注10 min内发生速发型变态反应，血压下降低于80/40 mm Hg，颜面及肢端明显发绀、大汗淋漓、心悸、寒战、意识模糊、心跳骤停、死亡等。
因此，建议在使用甘露聚糖肽注射液时应注意：1）初次用药需谨慎，静脉给药时起始速度不要过快，应小于40滴·min-1，观察20 min如无不良反应发生，再将给药速度调至60滴·min-1。2）建议单独给药，注意配伍禁忌，输注甘露聚糖肽前后需用0.9%氯化钠注射液冲管，避免药品不良反应的发生。3）建议初次使用本品的患者，需做皮肤过敏试验。皮试时，取本品注射液0.1 mL（约0.25 mg）做皮内注射，30 min内观察红肿面积，如红肿范围在3 cm×3 cm以上者不宜使用[6]。4）明确药物适用人群，严格掌握适应证，控制药物的使用时间，详细了解患者的药物过敏史，对肽类制剂过敏及青霉素过敏者禁用本品。5）输注过程中应加强监护，密切观察病情变化，备好急救药物，积极对症治疗，避免发生严重不良反应。
[参考文献]
[1] 冯洁栈，招佩妍.１例静脉滴注甘露聚糖肽致过敏反应报道[J].
南方护理学报，2005，12（4）：94.
[2] 邓彩霞，李文锋.甘露聚糖肽注射液过敏性休克１例[J].安徽
医药，2009，13（10）：1297.
[3] 杨秀萍，吴峥嵘.甘露聚糖肽致速发型过敏性反应１例[J].药
物警戒，2008，5（5）：315-316.
[4] 李运景，李雪芹.甘露聚糖肽注射液致不良反应文献分析[J].
中国药房，2011，22（10）：919-921.
[5] 高宁，刘德俊，王晨，等.甘露聚糖肽不良反应分析[J].中国药
师，2011，14（1）：121，134.
[6] 金有豫.中国国家处方籍[M].北京：人民军医出版社，2010：985.
（收稿日期：2013-09-20 修回日期：2013-12-09）
[7] Ruderman EM. The role of concomitant methotrexate in biologic
therapy for rheumatoid arthritis[J]. Bull Hosp Jt Dis, 2013, 71(Suppl 1): S29-S32.
[8] Krieckaert CL, Nair SC, Nurmohamed MT, et al. Personalised
treatment using serum drug levels of adalimumab in patients with rheumatoid arthritis: an evaluation of costs and effects[J]. Ann Rheum Dis, 2013, 12(21): 204101
[9] Nam JL, Winthrop KL, van Vollenhoven RF, et al. Current
evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying anti-rheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(6): 976-986. [10] Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid
arthritis to target: recommendations of an international task force[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(4): 631-637.
（收稿日期：2013-09-08 修回日期：2014-01-09）
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类风湿性关节炎的治疗策略 美国内布拉斯加大学医学中心内科James R.O'Dell博士 过去１０年中，类风湿性关节炎的治疗策略取得了多项重要进展。第一，认识到早期诊断和治疗很重要。第二，缓解病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）的联合治疗非常有效。第三，作用于细胞因子（如ＴＮＦ－α和白介素１）的药物是有效治疗方法。第四，现在已越来越多地意识到，治疗转归评估必须包括对重要并存疾病（尤其是心血管疾病和骨质疏松症）的分析。 早期诊断和治疗 类风湿性关节炎在早期就可发生关节损害。３０％病人在诊断时有骨质侵蚀的放射学证据，在２年时，这种比例上升至６０％。骨质侵蚀和畸形大多不可逆。诊断类风湿性关节炎后３个月内即开始ＤＭＡＲＤｓ治疗至关重要。 不能仅凭一项实验室检查来确定诊断，使用与临床因素有关的７项诊断标准有助于诊断。诊断标准是：晨僵；３个或３个以上关节区域的关节炎；手关节的关节炎；对称性关节炎；类风湿结节；血清类风湿因子水平升高；放射学改变。许多其他综合征，包括持续数周的自限性病毒疾病，与类风湿性关节炎很相像。因此，前４项标准必须存在至少６周才能诊断类风湿性关节炎，但这样可延误治疗数月或数年。环瓜氨酸肽（ＣＣＰｓ）的抗体，虽然在就诊时敏感性只有５０％～６５％，但特异性很高（９０％～９８％），对早期诊断很有用。 一般治疗原则 美国类风湿病学会最近发表了类风湿性关节炎治疗的指南（图１）。所有治疗都不能根治类风湿性关节炎。治疗目标是：缓解与关节有关的症状；恢复全部功能；采用ＤＭＡＲＤｓ药物维持病情缓解。所有病人在出现症状后３个月内都要接受风湿科医师评估，以便所有病人在出现症状３个月时都能得到ＤＭＡＲＤｓ治疗。临床医师可采用美国类风湿病学会有关改善的标准来定量判断治疗改善情况。 药物治疗 治疗类风湿性关节炎的药物分为３大类：非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）、皮质类固醇和ＤＭＡＲＤｓ。
生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用，为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括主神部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关他们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。 表9-2-1 治疗RA的常用生物制剂 药物名称 （商品名）作用机制用法用量起效时间副作用 依那西普重组可溶性皮下注射：25mg每周两次或几天至12周感染时禁Etanercept TNF受体50mg每周一次用、轻微住射（Enb）局部反应，罕见 脱髓鞘反应 英夫利西单抗人鼠嵌合TNF 静脉注射：初用时分别用于几天至4个月输液反应，感染Infliximab 拮抗剂0、2、6周，3mg/kg,以后每罕见脱髓鞘反应(Remicade) 8周注射一次 阿达木单抗纯人TNF拮皮下注射：40mg，每两周一次几天至4个月输液反应，感染Adalimumab 抗剂(包括结合复发), (Humira) 罕见脱髓鞘反应 阿那白滞素IL-1受体拮皮下注射：100~150mg，每天12周之内起效痛，眩晕,恶心Anakinra 抗剂一次可持续至24周罕见超敏反应(kineret) 利妥昔单抗抗人CD20 静脉注射：500~1000mg，每12~24 周初次输液反应，Rituximab 单抗两周一次，连续用2~3次感染(MabThera) 免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素(minocycline)类药。其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的地血浆置换，免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。
类风湿性关节炎的中医治疗 高敏照 临床03-4 90301418 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质坡会，最终导致关节畸形及功能障碍。RA属于中医痹证范畴,历代医家称之为历节、鹤膝风、顽痹、筋痹、骨痹、肾痹等，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。其内因是素体虚弱、气血不足、腠理空虚、肝肾亏虚，外因是风寒湿热之邪人侵，内外之因相合而致病。 1、中医病因：先天禀赋不足，正气亏虚，肝肾亏虚，阳气不足，以致风、寒、湿邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病。如《素问·痹论》：“病久而不去者，内舍于其合也”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。” 《类证治裁·痹证》：“诸痹??良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚夹袭，正气为邪所阻,不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。 本病的病性是本虚标实，虚实夹杂，正虚（肝肾脾虚）为病本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理，风寒湿邪痹阻脉络，流住关节，痰瘀痹阻。若久痹不愈，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。 2、中医治疗方法 杨大赋[1]认为本病早期邪入未久，正气尚可支持，宜以攻邪为主；中期正气渐虚而邪气亦盛者，则宜扶正祛邪；晚期正虚邪恋者，以调补为要，兼顾通络。攻邪通络不忘扶正，扶正不忘攻邪，辨病辨证相结合。李如意[2]认为类风湿性关节炎患者在急性活动期其证候特点是症状表现急且重，其病机特点是以邪气盛为主，故治疗上以祛邪为主。类风湿性关节炎的发病机制为肝肾气血不足，故需在祛邪同时佐以扶正之药，以达到邪去正安的目的。在恢复期，风寒湿热之邪得到了基本控制，其病机特点是虚实夹杂，在治疗上以扶正祛邪为原则，以祛除未净余邪和恢复脏腑机能为治疗目的。在缓解期,其病机特点以正气虚为主，因此治疗应重在扶正，尤其应注意调补脾肾，令“正气存内,邪不可干”，从而避免缓解期再次复发。蒲文斌[3]认为RA的治疗应以健脾补肝肾，活血通络为本，辅以祛风、散寒、除湿、清热等，具体运用时可根据临床症状酌情调整各类药物的剂量，则能收到良好的疗效。秦林[4]等认为“肝脾失调, 内生风湿”可能为RA 发病的重要基础。认为肝脾失调, 内生风寒湿诸邪合而为痹, 进一步发展成为寒热、痰瘀、虚实错杂, 并最终形成累及心肝脾肺肾诸脏的全身性疾病。提出“和肝脾, 除风湿, 平寒热, 消肿痛”的治疗原则。 3、分型分期治疗 沈晓燕[5]等,根据关节肿痛症状的差异分四型论治，对风湿证洽疗，首推麻杏慧甘汤;湿热证的治疗，首推越脾加术汤;寒湿证的治疗，首选麻黄加术汤;湿痕证的治疗，首选桂枝获荃丸。商宪敏[6]等提出RA常见证候6型：风寒湿痹型，冶宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治宜清热祛风、利湿通络。方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋骨、佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治
护理查房记录 查房时间：2015年7月16日5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12 日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大； 2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难， 一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
尪痹病（类风湿关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.1-94 ）。 尪痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULA类风湿关节炎分类标准。 1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（》6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（》6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（》6周）。 ④对称性关节炎（》6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒, 得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力, 关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 二、治疗方案 （一）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩醪、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆
比较三种新型生物制剂治疗中重度活动性类风湿关节炎的疗效与安全性 赵 征，朱 剑，张江林，张亚美，黄 烽，邓小虎（解放军总医院风湿科，北京 100853） [摘要] 目的：观察利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗联合慢作用抗风湿药物（DMARDs）治疗中重度活动性类风湿关节炎24周后的疗效和安全性。方法：共入组87例DAS28 > 3.2的活动性类风湿关节炎患者，给予利妥昔单抗或托珠单抗或阿达木单抗同时联合DMARDs，或仅用DMARDs药物治疗，主要疗效指标为达到ACR20的患者比例，次要疗效指标为达到ACR50、ACR70的比例及DAS28-CRP的改善情况。结果：在24周时，利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗达到ACR20的比例分别为66.67%、94.44%和73.08%，而单用DMARDs组则为53.57%，同时各治疗组患者DAS28-CRP亦较基线及仅用DMARDs组显著下降，且托珠单抗及阿达木单抗组优于利妥昔单抗组。最常见的不良事件为上呼吸道感染，其次是淋巴细胞下降及肝功能异常。结论：利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗对类风湿关节炎均具有显著的疗效和良好的安全性，阿达木单抗及托珠单抗的疗效优于利妥昔单抗。 [关键词] 生物制剂；类风湿关节炎；疗效；安全性；药品不良反应 [中图分类号] R971+.1；R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2014)03 – 0134 – 05 Ef? cacy and safety of three new biologics in the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis ZHAO Zheng, ZHU Jian, ZHANG Jiang-lin, ZHANG Ya-mei, HUANG Feng, DENG Xiao-hu(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China) [ABSTRACT] Objective: To observe the efficacy and safety of rituximab, tocilizumab and adalimumab combined with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods: A total of 87 RA patients with a 28-joint Disease Activity Score (DAS28) >3.2 were randomly given rituximab, tocilizumab, adalimumab combined with DMARDs respectively or DMARDs alone for 24 weeks. The primary end point was the proportion of patients achieving American College of Rheumatology criteria for 20% improvement (ACR20). The secondary end points included the proportion of patients achieving ACR50, ACR70, improvement of DAS28, C-reactive protein (CRP) and Health Assessment Questionnaire (HAQ). Safety was assessed by adverse event documentation. Results: At the end of the 24th week, 82 patients completed the treatment. The proportion of patients achieving ACR20 treated by rituximab + DMARDs, tocilizumab + DMARDs, adalimumab + DMARDs, DMARDs alone was 66.67%, 94.44%, 73.08% and 53.57% respectively. Results for other secondary efficacy endpoints showed that these three new biologics could provide substantial bene? ts to patients with RA by reducing clinical signs, HAQ and DAS28. Ef? cacy of tocilizumab and adalimumab were better than rituximab. Most treatment-related adverse events were mild to moderate. The most common adverse event was upper respiratory tract infection. Lymphocytes decreased and abnormal liver function was next. No serious infections were observed. Conclusion: These three new biologics have signi? cant ef? cacy and good safety towards RA patients. The ef? cacy of tocilizumab and adalimumab are better than rituximab. [KEY WORDS] Biologics; Rheumatoid arthritis; Ef? cacy; Safety; Adverse drug reaction 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性多关节滑膜炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，发病率高，致残性强，以对称性、进行性和破坏性关节病变为主要特征，严重者可出现关节畸形。随着生物制剂的应用（包括抗肿瘤坏死因子-α[1-2]，IL-1受体抑制剂[3]，人鼠崁合的抗CD20单克隆抗体[4]，以及IL-6受体单抗），治疗炎性关节炎发生了一系列的变化。 本研究选择了3种不同作用机制治疗类风湿关节炎的生物制剂，包括利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗。利妥昔单抗是一种新型的基因工程技术制备 [通信作者] 邓小虎，男，副主任医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：dengxh1970@https://www.doczj.com/doc/0a6098049.html, [作者简介] 赵征，女，主治医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：sisyzz1979@https://www.doczj.com/doc/0a6098049.html, · 134 ·
类风湿性关节炎患者的护理 案例编号：101037 知识点：类风湿关节炎患者的临床表现；生物制剂的用药护理；类风湿关节炎急性期护理； 关节保护和功能锻炼 关键词：类风湿关节炎；关节炎急性期护理；生物制剂用药护理；关节功能锻炼 龚某，女性，68岁，初中文化，农民，因“反复四肢关节肿痛10年，加重1月”入院，患者10年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛不适，自行服用中药治疗（具体药名不详），一周后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，并逐渐累及双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节，症状发作时关节活动受限，有晨僵，持续时间大于1小时，当地医院间断使用激素和中药治疗，症状仍反复，并出现关节变形。1月前患者自觉双手近端指间关节、掌指关节，双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节肿痛加重，而来我院门诊就诊，医嘱予强的松、来氟米特及白芍总苷治疗后效果欠佳，同时出现胃纳减退。 体格检查：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/74mmHg。神志清楚，精神软弱，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双腕关节、右手2～4掌指关节、左手2～3掌指关节、双手1～4近端指间关节、双踝、双膝关节均有肿胀压痛，双肩关节有压痛，余关节无肿胀压痛，双腕关节、双肘关节强直，双手尺侧偏斜，双手指呈“天鹅颈样畸形”，左肘关节伸侧可及1.5cm×1.5 cm皮下结节。 辅助检查：门诊血常规：白细胞计数6.3×109/L，红细胞计数3.14×1012/L，血小板计数358×109/L，血红蛋白92g/l；血沉144mm/h；抗CCP抗体＞200.0U/mL；类风湿因子668IU/L；IgG23.70 g/l，IgA5.15.g/l，IgM6.03g/l ；超敏CRP 17.4g/ ml。双手X线检查报告：双腕关节间隙模糊，部分融合，掌指
PP-MG-CN-1267重磅喜讯！礼来类风湿关节炎新药艾乐明?（巴瑞替尼片）在中国获批 今日，礼来中国宣布，国家药品监督管理局（NMPA）批准了艾乐明?（巴瑞替尼片）2mg片剂用于治疗成人中重度活动性类风湿关节炎。艾乐明?（巴瑞替尼片）是一种酪氨酸蛋白激酶（JAK）1/2抑制剂，每天一次口服给药1。 艾乐明?（巴瑞替尼片）适用于对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARD）疗效不佳或不耐受的中重度活动性类风湿关节炎成年患者，可以与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药联合使用1。 类风湿关节炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病2-3，严重影响患者的日常工作和生活，从而影响患者的生活质量4-6。近期的流行病学调查显示，中国大陆地区类风湿关节炎患病率0.28%7，总患病人群约500万，男女患病比率约为1：48。 艾乐明?（巴瑞替尼片）的临床意义 中华医学会风湿病学分会主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会会长，亚太风湿病联盟副主席，北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授表示：“尽管类风湿关节炎无法根治，但通过达标治疗可有效缓解症状和控制病情。随着艾乐明?（巴瑞替尼片）这类靶向合成小分子药物的研发上市，以及目前临床上正在使用的传统合成DMARDs和生物制剂DMARDs，能有效治疗类风湿关节炎的药物越来越多。通过规范用药，大多数患者的病情都能得到很好的控制。指南提出的达标治疗，意义在于类风湿关节炎患者如果越早达标治疗，其愈后获益越大，出现残疾的可能性也就越小。” 礼来中国高级副总裁，跨生化及抗肿瘤产品事业部负责人王轶喆博士表示：“中国的类风湿关节炎患者在就诊、药物选择和效果评估方面都面临独有的挑战。我们会保持与医疗卫生系统中各方的沟通合作并体现企业价值，以满足患者的治疗需求。艾乐明?（巴瑞替尼片）的获批非常鼓舞人心，作为一日一次的口服片剂，我相信它能为合适的患者提供更个性化的治疗选择。艾乐明?（巴瑞替尼片）在中国的获批上市也标志着礼来中国正式进军风湿免疫领域。” 艾乐明?（巴瑞替尼片）的数据价值 中华医学会风湿病学分会名誉主任委员，亚太风湿病联盟前主席，北京大学人民医院临床免疫中心主任栗占国教授表示：“由国内22家研究中心共同完成的注册临床试验RA-BALANCE研究显示：与安慰剂组相比，艾乐明?（巴瑞替尼片）有明显治疗效果，达到主要终点，且显示良好的安全性。另外，两项全球多中心研究显示：与安慰剂组相比，巴瑞替尼片2 mg治疗组12周均达到主要终点，ACR20应答的患者比例具有统计学差异，多项有效性指标也具有统计学意义的改善。艾乐明?（巴瑞替尼片）是临床治疗类风湿关节炎的有效手段。” 礼来中国高级副总裁，药物发展及医学事务中心负责人王莉博士表示：“我们很高兴能
出现了类风湿性关节炎吊的慢性疾病，我们是不能拖延了治疗时间的，要及早做好治疗抓住最佳的治疗时机，可是这样的疾病治疗起来确实存在着很多的困难，下面小编来讲述类风湿性关节炎激素治疗方法有哪些? 激素治疗类风湿性关节炎：对于类风湿性关节炎的治疗很多的患者都存在着很多的错误想法，认为只要能够达到治疗类风湿性关节炎的木器就可以，比如很多的类风湿性关节炎患者对于激素治疗就存在这样的误区，其实并不是所有的患者都适合使用激素的治疗的，那么对于激素治疗类风湿性关节炎都需要注意什么问题呢? 激素治疗风湿病是有严格适应症的，一般而言，只有不足5%的风湿病病人是需要用激素治疗的，但据门诊接诊时，发现有75%~85%的病人曾经用过激素。 风湿病为缠绵难愈的疾病，病人要求药到病除，速战速决是不现实的。偏偏遇上有的医生不了解激素(强的松、地塞米松)治疗风湿病的适应症。还有的医生以盈利为目的，将激素装入胶囊中，称之为某某特效风湿灵，给求医心切的病人服用。用激素后，痛僵稍减轻，活动可改善，病情有一些缓解，病人就为此高兴。殊不知激素有许多副作用，如发胖、低钾感染、并发胃出血、糖尿病;而且，长期应用激素，一旦停药，症状会重新出现并加重，甚至有生命危险;然而，x光片显示骨质破坏仍在发展。因此，奉劝医生和病人不要滥用激素。只有当炎症急性期、发热、全身严重、多脏器损害、其他药物治疗无效时，才考虑用一点激素，病情一稳定，就逐步撤药。 激素不是治疗类风湿关节炎的首选药，但并非禁忌药。重症类风湿关节炎病人适当加用小剂量激素有助于迅速减轻疼痛，消除肿胀，改善关节活动功能，提高生活质量。从某种意义而言，激素虽对本病没有根治作用，且有许多副作用，但在当前还没有一种类似泼尼松那样的药物，能如此迅速地改善病人的症状，以致于能在短期内使病人恢复正常生活和工作，所以我们还是认为，激素在类风湿关节炎治疗中仍占有一定地位。 在以下情况，类风湿关节炎病人仍有必要应用激素： ①重症类风湿关节炎或急性期患者，有发热、全身多数性关节肿胀(关节肿胀数在20个以上)的患者;②心脏炎病变，心脏传导阻滞;③虹膜睫状体炎等。剂量一般宜小，泼尼松每天10毫克为宜，症状改善后应及时逐渐减量以防对激素依赖。必须强调及早应用甲氨喋呤或其他综合性治疗措施。 关于类风湿性关节炎疾病激素治疗方法就为大家讲述到这里，我们只有了解了这些治疗方法，才能够在患病的时候正确的做好治疗，避免错过治疗的最佳时机，愿每一个类风湿性关节炎疾病都能够做到正确治疗，早日摆脱疾病的困扰有效的远离这样的疾病。
一例类风湿性关节炎患者的护理查房 时间：2013年5月30日 地点：医生办公室 主查人：柳秀英 主要内容：类风湿性关节炎的护理 参加人员：内五科护理人员 病例介绍：柳秀英，女，67岁，因“反复四肢关节肿痛20余年加重20余天”于2013年5月15日08时32分入院。 现病史:患者于20余年前无明显诱因出现双手指关节、双掌指关节、双肘关节、双膝关节肿痛，晨起及夜间明显，活动后稍好转，无红肿及皮温增高，就诊于本院门诊，诊断为“类风湿性关节炎”，予抗风湿药物治疗，具体不详，效果不佳。遂自行改服中药治疗，多地求中药治疗，具体不详，效果欠佳，病情逐渐加重，3年前逐渐出现双手指关节、双腕关节、双足趾关节、双膝关节肿胀畸形，活动受限，双下肢轻度凹陷性浮肿，未规范就诊。20余天前双膝关节疼痛明显加重，出现双下肢浮肿，行走受限，服用曹清华药物，效果不佳，今为求系统诊治，遂就诊于本院，以“类风湿性关节炎”收住我科。自起病以来，患者精神饮食差，睡眠差，体重无明显变化，大小便正常。 既往史:既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 体查：体温36.5℃脉率：86次/min 呼吸：20次/min 血压：130/80mmHg 辅助检查：结核抗体[2013-5-15 11:21:31]:结核抗体TBAbIgG:阴性;结核抗体TBAbIgM:阴性;血常规五分类[2013-5-15 11:21:36]:中性粒细胞百分比:80.0%↑;淋巴细胞百分比:14.9;平均红细胞血红蛋白含量:25.9pg↓;凝血常规检查[2013-5-15 11:38:56]:凝血酶原时间(PT):12.6;活化部分凝血活酶时间(APTT):26.4;肝功能、血糖、血脂检查[2013-5-15 13:12:27]:肌酐:86.5umol/L ↑;尿酸:482umol/L↑高尿酸血症;球蛋白:44g/L↑;谷草转氨酶（68U/L↑;甘油三脂:1.82mmol/L↑;总胆固醇:6.88mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇:4.91mmol/L ↑;氯:111mmol/L↑;类风湿因子（RF）:77;C反应蛋白:33.7;免疫球蛋白 G:395mg/dL↓;铁:6.52umol/L↓;肾功能、电解质常规检查[2013-5-15 1]:肌酐:86.5umol/L↑;尿酸:482umol/L↑;球蛋白:44g/L↑;氯:111mmol/L↑ 入院诊断 :1、类风湿性关节炎 2、骨性关节炎 3、高脂血症
治疗类风湿性关节炎的药物有哪些 类风湿性关节炎是一种异质性疾病，所有人群均有可能会患上此病，它会引发口腔溃疡、关节脱位、库欣综合征等疾病，类风湿性关节炎的种类很多，表面上表现虽相似，但有不同类型，因而病情轻重、发展、预后、结局都可有所不同，尽管临床上区分这些类型还有困难，但从概念上说，是否所有类风湿性关节炎都一样治疗，就很值得商榷了。 据数据显示，研究人员对532例类风湿性关节炎患者追踪的结果表明，其中症状出现少于6个月者有46%病人症状消失，仅31%确诊。而症状出现少于2年者，有36%病人症状消失，仅42%追踪确诊。该研究表明，对类风湿性关节炎患者应作追踪。 类风湿性关节炎的治疗药物主要有以下八种。 一、非甾体类抗炎药 用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用，因此不主张联合应用，并应注意个体化。 水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日2～4克，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需4～6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。 吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿司匹林可换用本药，常用剂量25毫克，每天2～3次，每日100毫克，以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。 丙酸衍生物：是一类可以代替阿司匹林的药物，包括布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿司匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天1.2～2.4克，分3～4次服，萘普生每次250毫克，每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激怒等。 灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿司匹林相仿。抗类酸每次250毫克，每日3～4次。氯灭酸每次200～400毫克，每日3次。副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹、肾功能损害、头痛等。
患了类风湿性关节炎怎么治疗比较好 风湿性关节炎就像感冒一样纠缠不休，让患者很是苦恼，下面是为你整理的关于患了类风湿性关节炎怎么治疗比较好方面的相关内容，希望能帮到你。 1、注意保暖可以避免风湿性关节炎的加重。 中医中介绍风湿性关节炎的病因是风寒入侵，那也就是说注意保暖，对于预防风湿性关节炎是很重要的。秋季是人们比较大意的季节，也是一些疾病乘虚而入的最合适时机。如果已经患了风湿性关节炎也要注意保暖，防止疾病加重。 2、适当的锻炼有益于风湿性关节炎的治疗。 锻炼导致身体强壮，身体就强壮导致抗病能力强，抗病能力强导致风湿性关节炎的发作频率少。这就是生活中注意风湿性关节炎的细节。每天坚持做一些户外锻炼还能很好的改善你的精神状态，好心态对于风湿性关节炎的治疗也是必不可少的。这里推荐进行的是有氧运动。例如：练气功，打太极拳，做保健体操。 3、风湿性关节会经常复发。 据临床显示：风湿性关节炎的流行度堪比骨质增生。作为中老年人的常见疾病，风湿性关节炎会引起关节疼痛，有的甚至会造成红肿变形。然而这些都不是风湿性关节炎的最大危害，风湿性关节炎最令人厌烦的是：它就像感冒一样随时可能复发。虽然中医经过针灸、拔
罐，理疗和等方法，可以游有效的去除风湿性关节炎的疼痛。但是可能过几天，风湿性关节炎就复发了。 类风湿性关节炎吃什么药类风湿性关节炎吃什么药：来氟米特治疗 来氟米特在治疗自身免疫性疾病的时候，效果是非常不错的，这种药物能够延缓病情的发展，这种药物是免疫抑制剂，对于治疗多种自身性免疫疾病都具有特别的功效，除了这种药物之外，还有一些其他的生物制剂，其中比较常见的是益赛普。 类风湿性关节炎吃什么药：止痛药物治疗 一些类风湿性关节炎患者在发病期间可能会出现剧烈疼痛的情况，那么这个时候大家可以采取止痛药物进行缓解疼痛，但是大家在使用止痛药物的时候，也应该注意不要连续超过使用七天，否则会给大家的身体造成太大的影响。 类风湿性关节炎吃什么药：中药治疗 中药治疗类风湿疾病主要是针对不同的体质，选择不同的药物，对于一些长时间使用西药的患者来说使用中药治疗是非常有必要的。长时间的西药治疗可能会导致肝肾功能受到损伤，选择中药治疗能够有效地缓解这些情况。 类风湿性关节炎吃什么药：食疗 食疗是胜过药物治疗的，虽然说食疗没有太明显的效果，但是不会给大家的身体造成任何的危害，所以大家在平时注意自己的饮食，也是能够有效缓解这种情况的，对于类风湿关节炎患者来说，应该多
类风湿性关节炎是一种慢性疾病，治疗起来其实是有一定难度的，所以患者要保持良好的心态，积极的配合医生进行治疗。那么类风湿性关节炎的治疗原则有哪些呢？今天我们就来介绍这方面的相关知识。希望对于类风湿性关节炎患者的康复有一定帮助。 原则一、早期诊断。类风湿性关节炎是一种慢性全身性疾病，虽然病程比较长，但是病情发展较快，如果不及时治疗只要很短时间就会导致关节畸形甚至全身残疾，严重时还会导致内脏损伤。因此类风湿性关节炎的早期治疗非常关键，患者需要做到早发现早治疗。 原则二、持之以恒。类风湿性关节炎是一种慢性疾病，因此其治疗过程也很漫长，患者需要做好心理准备，坚持用药，不能因为短期内没有治疗效果而放弃治疗，更不能因为症状有所减轻而中断治疗，这样会导致病情加重。 原则三、正确用药。目前治疗类风湿性关节炎主要是通过药物控制病情，改善关节功能，患者在用药时需要严格遵医嘱，切不可擅自更换药物种类和用量，更不能盲目相信所谓的"秘方"和"偏方"，需要坚持正确治疗。 原则四、定期检查。类风湿性关节炎是一种顽固疾病，虽然可以通过治疗控制病情，但是却极易复发，患者需要定期检查，一旦出现症状可以及时治疗，此外，在用药时还应该注意药物可能带来的副作用。 原则五、正规系统综合治疗。类风湿性关节炎的诊断相对比较容易，但治疗难度相对较大，但是给予患者系统正规的、早期有效的治疗是可以达到临床症状完全缓解。积极的进行类风湿性关节炎的治疗，我们提倡早诊断，早期正规系统综合治疗，适时早期功能训练坚持足疗程。 以上介绍的内容就是类风湿性关节炎治疗时需要遵循的一些原则。类风湿性关节炎一旦发现、确诊，一定要及时的积极的进行治疗，并且要遵循以上所讲的这些原则，尽快的使病情得到恢复，千万不要拖延，那样会延误病情，给自己带来更大的痛苦。 老中医珍藏几辈的腰腿痛秘方---值得收藏 老中医祖辈留下来的治疗各类风湿病，关节炎、脊椎肩周、腰腿痛、四肢麻木-五莲山药酒秘方方，秘方是经得起考验的经验药方，用起来真的是妙不可言，这些药方的配伍您在网上是搜不到的，在药书上也找不出相同的药方，这是无形资产。相信大家是能够从中受益匪浅的。真心希望朋友们能够把这些药方收藏转载，相互交流，相互学习。 五莲山药酒秘方配方： 五莲山土虫20个、大柴胡根15克、清骨风10克 拉拉秧根15克、李枣根10克、山乌子2个、仙凌花3朵、贫丝网10克、球
类风湿性关节炎常用药物盘点 治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展类风湿性关 节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种全身性自身免疫性疾病。统计表明，RA在全世界均有发病，平均发病率为1%，而我国患病率为0.3%～0.4%。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为其主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降，好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。 类风湿关节炎治疗药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、慢作用抗风湿药物(SAARDs)、糖皮质激素、生物制剂和中药及中药制剂，国市场的治疗药物主要为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素和中药及中药制剂。近年来，中药抗RA 作用已愈来愈受到人们的重视，其在抗RA作用的效果显著，同时具有抗炎镇痛、免疫调节等作用，避免了西药的毒副作用，适宜长期服用，显示出了中医药治疗RA独特的优势。【治疗RA的化学药】 【非甾体抗炎药(NSAIDs)】NSAIDs也称作一线抗风湿药。自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌非甾体抗炎药上市。NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶(COX)活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素(PGI2)、前列腺素(PGE1，PGE2)和血栓素A2(TXA2)，减少前列腺素、
血栓素等炎性介质的合成而具有抗炎、止痛、消肿等作用。20世纪90年代COX异构体理论的提出使选择性COX-2抑制剂用于RA治疗成为现实。这类药在发挥抗炎镇痛作用的同时较少干扰COX-1在胃肠、肾和血小板中的正常生理功能，因此胃肠不良反应较传统NSAIDs明显降低。 NSAIDs对COX-1，COX-2选择性不同，将NSAIDs分为4类:①COX-1特异性抑制剂，如小剂量的阿司匹林;②COX非特异性抑制剂，绝大多数传统的NSAIDs如布洛芬、消炎痛、双氯芬酸等;③COX-2倾向性抑制剂，如萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利;④COX-2抑制剂，如塞来昔布、罗非昔布等，另有艾瑞昔布，具有我国知识产权的一类化合物，已于2011年5月获得SFDA的批准。 NSAIDs的严重不良反应可能危及患者生命，如上消化道出血、肝肾不良反应等。此外，头痛、认知障碍、过敏反应等也常使患者终止治疗，很大程度的限制了NSAIDs的使用，现如今最为常用的治疗RA为阿司匹林、美洛昔康、沙利度胺、塞来昔布。 【阿司匹林】阿司匹林是历史悠久的解热镇痛药，已应用百年，至今它仍是世界上应用最广泛的解热、镇痛和抗炎药。阿司匹林主要通过对环加氧酶-1(cyclooxygenase-1， COX-1，PGH2合成酶-1)及环加氧酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2，PGH2合成酶-2)活性中心的丝氨酸残基进行不可逆的
类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版） 美国风湿病学会发布 类风湿性关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会 ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。 ＲＡ的治疗目标 图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ：非类固醇类抗炎药 ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药 ＮＳＡＩＤｓ 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物 ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。
因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动 如在接受最大强度的治疗方案３个月后病情仍进行性发展 、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。 经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：①炎症性关节痛消失 并非机械性关节痛 ；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉 ＥＳＲ 及Ｃ－反应蛋白 ＣＲＰ 水平正常。如病情不能完全缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性止痛药物的依赖。
类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊 断 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断 2015-12-26?培恩e学 一、类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。 1、病因： 目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系 2、临床表现： 早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。 A关节受累表现： （1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。 （2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示侵袭性损伤。（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。 （4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。
（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。 （6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。 （7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。 （8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。 （9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。 B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。 3、辅助检查 A实验室检查 （1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。 （2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。 （3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。