多器官功能障碍评分表 患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 器官分数 评分系统0 1 2 3 4 呼吸 > 300 226～300 151～225 76 ～150 ≤75 (PaO2 / FiO2) ≤ 1 00 101～200 201～350 351～500 > 500 肾脏 (血Crμmol / L) ≤20 21～60 61～120 121～240 > 240 肝脏 (血胆红素μmol/L) ≤10.0 10.1～15.0 15.1～20.0 20.1～30.0 > 30.0 心血管 (PAR=HR×CVP / MAP) 血液 > 120 81～120 51～80 21～50 ≤20 (血小板计数109 / L) 神经系统 15 13～14 10～12 7～9 ≤6 (Glasgow Coma计分) 总分 按Marshall提出一种多器官功能障碍的评分标准 以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0～4五个级别。 0分：功能基本正常，ICU死亡率< 5%, 4分：功能显著损害，ICU死亡率≥50% 多器官功能障碍总得分(MOD score) = 各系统最高分的总和，最高分= 24分 该评分与ICU病人死亡率呈正相关 MOD score 越高，ICU病人死亡率越高 得分 0 分无死亡发生 得分 9 ～ 12 分死亡率 < 25% 得分 13～ 16 分死亡率 50% 得分 17～ 20 分死亡率 75% 得分 > 20分死亡率 100% 每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况. 国内诊断标准：器官功能障碍+全身炎症反应 一些慢性疾病终末期出现的脏衰，一些在病因上不相关的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也 涉及多个器官，这些都不属于MODS范畴. 受累脏器的严重程度，按评分计算：功能受损期定为1分, 衰竭早期定为2分, 衰竭期定为3分. 受累脏器包括：外周循环心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血机能、脑、代谢(血糖Na+、pH)
多器官功能障碍综合征 江西省胸科医院张齐龙 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS）是指当机体遭受某种严重损伤，如创伤，休克，感染，心肺脑复苏等之后，同时或序贯地出现2个或2个以上的器官或系统功能障碍，而表现的临床病理生理综合症，此时机体不能维持内稳态，因而生命垂危。早在1973年Tilney在报导一组腹主动脉瘤切除的并发症时，提到“进行性或序贯性系统衰竭（Progressive or seguential system failure）”。1975年Baue报导了3例死于进行性序贯性系统衰竭的病例。并将其作为70年代的一个综合症。1977年Eiseman提出多器官衰竭（Multiple Organ failure,MOF）的概念和诊断标准。1980年Fry发现除器官功能衰竭外，尚有神经，血液系统衰竭，提出多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MOSF）。1987年我国学者王士雯提出“老年多器官衰竭（Multiple Organ failure in the elderly，MOFE）。同时提出并验证老年多器官功能不全的肺启动学说。1991年美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）共同倡议将MSOF改名多器官功能障碍综合征（MODS），并提出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），急性肺损伤（acute lung injury,ALI）等新的概念，由SIRS替代感染，菌血症，脓毒症，脓毒血症等概念，并将其扩展到有全身炎症反应的非感染性疾病，如胰腺炎，多发伤和组织伤，出血性休克，免疫性器官损害等。MODS强调器官功能障碍是一个连续的过程，包括器官功能减退和功能衰竭，注重器官衰竭前的早期诊断和治疗，纠正了MOF过于强调器官衰竭的标准的诊断，不利于早期预防和治疗。近年来，尽管各种支持技术和新的治疗方案不断完善，MODS的病死率仍高达60％以上，4个以上器官衰竭几乎100％死亡。因此，MODS仍是新世纪危重病医学运用跨学科知识和系统思维方式认识，判断疾病，实施综合救治技术研究共同瞩目的热点。 一．病因和发病机制 （一）病因 导致MODS的病因较多，如严重创伤，休克，感染，心肺复苏术后，病理产科等，包括感染性和非感染性因素，通过炎症，坏死，组织缺血和再灌注损伤以及细胞凋亡等因素引起机体SIRS，把感染引起的全身性炎症反应称脓毒症，而非感染性因素引起的全身炎症反应称SIRS。由SIRS过渡到MODS缺乏明确的界限。临床上多将MODS分为原发性和继发性：原发性多见于创伤，如肺挫伤等，病因直接打击，MODS发生早；继发性则是机体对致病因素作出反应的结果，是SIRS过程中发生MODS。 （二）发病机制 MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明微循环障碍，能量代谢障碍，再灌注损伤，免疫防御功能不全及内源性毒性物质造成的组织结构和功能的损害作用是其主要的发病机制，而细胞水平的损伤是其最根本的病理变化。 1．炎症反应失控 感染及非感染性因素可通过其对机体炎性细胞的激活而释放TNF-a，IL-1等多种细胞因子。这些细胞因子在正常情况下，有一定促炎，促细胞愈合作用，但过量的细胞因子可通过激活中性粒细胞并使其损伤内皮细胞而进一步释放氧自由基，脂质代谢产物及溶酶体酶，缓激肽，组胺，补体激活产物等，继而形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起机体的微循环障碍，凝血机制紊乱及细胞凋亡等。感染尤其是内毒素被认为是能触发SIRS 和MODS的重要物质，它可激活巨噬细胞释放各种炎性介质，炎性细胞因子，同时白细胞，血小板聚集，黏附并被活化释放炎性因子，氧自由基和蛋白水解酶，可达成上百上千种。而脂多糖蛋白/脂多糖受体(LBP/CD14)为体内内毒素的增效系统，其上调可介
血液透析滤过操作规范 1、物品准备血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管补液装置、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、一次性手套、一次性护理包、透析液等。 2、开机自检 2.1 检查透析机电源线连接是否正常。 2.2打开机器电源总开关。 2.3按照要求进行机器自检。 3、血液透析滤过器和管路的安装 3.1 检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 3.2查看有效日期、型号。 3.3按照无菌原则进行操作。 3.4安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 3.5 置换液连接管安装接曼置换液流向顺序安装。 4、密闭式预冲 4.1启动透析机血泵80—lOOml/min用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室膜内、气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 4.2将泵速调至200~ 300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室膜外、气体。 4.3 机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4.4生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。4.5 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 4.6 冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5、建立体外循环上机 5.1 血管通路准备 5.2动静脉内瘘穿刺 5.3检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。5.4选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 5.5根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 5.6采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射。 6、中心静脉留置导管连接 6.1准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 6.2打开静脉导管外层敷料。 6.3患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 6.4取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 6.5分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。
三基三严试题多脏器功 能不全 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
【多脏器功能不全】 （注：在搜索中发现诸多地方称为“多器官功能障碍”，似与“多脏器功能不全”为同一病症，一并整理至此，如二者有差异，还请注意在题目中进行区分！） 一、选择题 [真题]1．ARDS共同性病理变化有 A．气道阻塞 B．肺部感染 C．肺不张 D．急性心力衰竭 E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿 答案：E [真题]2．女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为A．DIC B．ARF C．MODS D．ARDS E．Curling溃疡 答案：C 解析：少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。
[真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36mmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是 A.ARDS B.ARF C.DIC D.ATN E.MSOF 答案：E 试题点评：患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。 [真题]．在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括(2002,2003) A．慢性肾病 B．风湿性关节炎 C．糖尿病 D．肝硬化 E．冠心病 答案：B另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
血液透析滤过操作规程 一、透前准备 1. 个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，戴好手套、口罩，精神饱满，仪表端庄。 2. 透析机准备：开机自检。将A 、B 液插头分别轻轻插入A 、B 液桶内。并检查是否插好。 3. 三查七对：三查：操作前自查七对：看医嘱本.①遵医嘱查对透析液种类②查对透析器机号（是否单超、调钠） ③查对抗凝剂种类④查对血管通路的建立方式⑤查对透析器.管道和安全线等一次性包装物品有无漏气.有无破损及有效期。⑥查对透析器的有效期或消毒日期。 4. 抗凝剂准备：配备与透析机相匹配的抗凝剂一支（将空安 放入污物盘内）肝素盐水连接内瘘穿刺针,同时注满穿刺针1支备用。 5、透析物品准备： ①将无菌包装的透析器和透析管道及安全线放置透析机上。 ②穿刺包准备：治疗巾一块，A 、V （已连接注满的肝素盐水）穿刺针两支，止血带一根，并同时备上一污物盘打包放置治疗车上。 ④胶布准备：将９条胶布粘贴于床头。 ⑤治疗盘的准备：无菌持物钳，棉签一包，棉球罐，静脉穿刺消毒物品一套。 二、透析器及透析管路的冲洗（根据模组提示安装及冲洗） 1. 安装透析管路和透析器： ①透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管道，依次安装透析器、A 、V 透析管道，将静脉端固定于桶沿上，动脉端固定于夹持器上。 ②接水路：将透析液水路的供液管与透析器的静脉端透析液接口连接，排液管与透析器的动脉端透析液接口连接。 ③安装安全线 左列操作规程均显示在ONLINE 模组上 显示 操作 目的 提示 按↑↓选择治疗模式 注：不可选择HD 选择模式HDF/HD 按Enter 键 确认所选治疗模式 按Enter 键 确认连接安全导管 连接置换液管路？ 请等待 提兰点柄顺时针旋转90度 安装置换液安全导管 Connect Sub.tubing? Please Wait!
血液透析滤过操作规范 （一）物品准备 血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 （二）开机自检 1．检查透析机电源线连接是否正常。 2．打开机器电源总开关。 3．按照要求进行机器自检。 （三）血液透析滤过器和管路的安装 1．检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 2．查看有效日期、型号。 3．按照无菌原则进行操作。 4．安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 5．置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。 （四）密闭式预冲 1．启动透析机血泵80 ～100 ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2．将泵速调至200 ～300 ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。 3．机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4．生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 5．推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 6．冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （五）建立体外循环（上机） 1．血管通路准备 （1）动静脉内瘘穿刺 1）检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3 cm 以上、动静脉穿刺点的距离10 cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。 （2）中心静脉留置导管连接 1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 2）打开静脉导管外层敷料。 3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 7）分别消毒导管接头。
多器官功能障碍综合症 一、概述 1.概念：指在严重感染、创伤(包括烧伤)、大手术、病理产科及心肺复苏后等状态下， 机体同时或相继发生两个或两个以上器官系统功能障碍的临床综合征。 2.特点：①是临床综合征，不是某一独立疾病。②原发致病因素是急性的。③表现为多 发的、进行的、动态的器官功能不全。④在MODS前，大多脏器功能良好，而发生后器官功能障碍是可逆的，多不留永久损伤或转为慢性。 3.相关概念：序贯性系统衰竭---多器官衰竭MOF---SIRS及MODS SIRS：全身炎症反应综合症指因感染性或非感染性（创伤、大手术、心肺复苏等）因素的打击所致的机体高代谢、高动力循环及过度的炎症反应状态。 二、病因、病生理及发病机制 1.病因：①严重感染腹腔感染及脓肿、败血症、菌群紊乱、细菌移位等。②组织损伤 及坏死创伤、大手术、严重烧伤及坏死性胰腺炎。③缺血缺氧、休克、心肺复苏后等。 2. 病生理及发病机制：其主要病理生理是：机体免疫系统调节紊乱、血管内皮系统受 损、凝血功能异常、炎症造成的器官损伤及高代谢状态。 发病机制很复杂，上述各种原因所致的失控的免疫炎症反应可能是其重要的病生理基础和根本原因。有各种重要假说和提法：①缺血再灌注损伤假说。激活炎症细胞产生大量氧自由基、细胞产生ATP障碍、血管内皮受损、微血栓形成及钙离子超负荷等。②炎症失控假说。受到刺激后产生炎症反应是机体的正常反应，如反应过于强烈以至失控则会损伤自身细胞。包括5个基本因素或环节。③胃肠道假说。屏障功能破坏，肠原性细菌和内毒素移位。④两次打击和双向预激假说。病因-炎症细胞被激活-二次打击-更剧烈的炎症反应，级联反应。⑤应激基因学说。 三、脏器功能障碍判断 1. 心脏短时间内心排血量急剧减少。左心功能不全表现晕厥、休克、肺水肿和心搏 骤停；右心功能不全出现体循环淤血表现。 2. 肺脏在MODS中表现早期的低氧血症，进一步发展为ARDS。ARDS是一种以进行性 呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。 ㈠ARDS的机制及病生理①肺泡通气血流比例失调ⅰ肺内分流增加使V/Q降低；ⅱ死腔样通气，肺内微血栓形成，微血管受压迫，使V/Q升高。②肺顺应性降低。③弥散功能障碍。④晚期出现肺泡通气量减少，PCO2升高提示病情危重。 ㈡诊断：①急性起病；②PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg)；③胸片示双肺浸润；④PCWP ≤2.4 KPa(18mmHg)或无左心功能不全的临床证据。 ㈢鉴别：与心源性肺水肿鉴别 ⒊肝脏短期内肝细胞大量坏死致急性肝功能衰竭，出现胆红素升高（总胆＞ 34.2umol/L即2mg/dl）、转氨酶异常（＞2倍正常）、凝血酶原减少、白蛋白降低、血 糖异常等。临床表现进行性黄疸、消化道症状、神经系统症状、凝血功能异常、继发感染、酸碱失衡电解质紊乱等。 4. 肾脏肾血流减少，肾小球缺血致无尿或少尿；肾小管变性坏死出现低渗尿。①尿 量≤479ml/24h或≤159ml/8h；②血肌酐≥309.4 umol/L（3.5mg/dl），常需透析。 5. 胃肠胃肠粘膜溃疡、出血和坏死，肠毒素吸收，肠蠕动减弱、胃肠麻痹。 6. 凝血障碍 DIC常见，实验室诊断标准：①血小板计数＜100×109/L或呈进行性
血液透析护理操作规程 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
血液透析护理操作规程 血液透析操作规程 （一）用物准备 透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 （二）评估和观察要点 1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。 2、评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。 3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。 （三）操作要点 1、透析前准备 （1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。 （2）准备机器、开机、机器自检。 2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。 3、预冲 （1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
（2）将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室（膜外）气体。 （3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行，进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。 （4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液架上，不得低于操作者腰部以下。 （5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。 4、动静脉内瘘穿刺 （1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。 （3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。 （4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm 以上为宜，固定穿刺针。 （5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） 5、引血，穿刺针与透析管路连接，透析开始。 6、检查是否固定好患者的内瘘及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。 7、处理用物。 8、透析结束，回血。 （1）调整血流量至100ml/min。
器官功能障碍及其表 现
（1）口唇闭合功能降低 透视下，部分患者由于唇闭合不严，钡剂漏出口外，沿下颌表面流至颈前部。如果吞咽固体钡剂，则可观察到在咀嚼过程中，钡剂漏出口外（图1-3）。 图1-3 口唇闭合不严，钡剂从口角漏出，流于下颌下方（箭头）（2）舌运动功能降低 透视下，可以观察到舌体运动的灵活性和速度，部分患者舌体运动笨拙，幅度小，速度慢。对于液体钡剂，不能很好的形成凹槽，将钡剂围在凹槽内，而是散落在口腔内（图1-4），使口期吞咽启动时不能很快将钡剂成团状向后推进。对于固体钡剂，则搅拌功能明显降低，严重时不能形成食团。在将钡剂向咽部推进时，不能全部将钡团送入咽部，而出现口腔内滞留及分次吞咽（图1-5）。如果双侧舌肌均无力，则表现为舌体钝圆，缩在口内，不能随意收缩变形，舌的运动功能丧失（图1-6）。在正位像上，双侧舌体可不对称，瘫痪侧往往比健侧舌面降低（图1-7）。1例舌肌完全瘫痪无运动，靠头后仰时钡剂在重力作用下流入咽部而触发吞咽反射（图1-8）。
图1-4 图中显示口内钡剂散落 在口内，不能形成食团 图1-5 可见吞咽完毕后口腔 内仍然存留部分钡剂，表现 为口内滞留，必然引起分次 吞咽 图1-6 图中显示舌体缩小、钝 圆，缩在口内，变形能力丧失 图1-7 左侧舌面低于右侧， 提示左侧舌肌无力
图1-8 患者由于舌肌无力，吞咽时需要靠仰头时重力作用下食物进入咽部 而触发吞咽 （3）软腭运动差 正常时软腭上抬并隆起，与咽后壁紧密接合（图1-9）。软腭上抬的速度减慢，或者上抬幅度下降，自身隆起和变形能力差。从侧位像上看，软腭运动明显被动，软弱无力，上抬和隆起的高度均明显降低。软腭无力均可影响舌腭连接功能，严重时造成吞咽前误吸。 图1-9 左图为安静状态下软腭的形态。右图为吞咽过程中软腭的形态， 可见软腭抬起并隆起，与咽后壁接触紧密 （4）咽肌收缩幅度下降 在侧位像上，可以在颈椎前方看到咽缩肌的正中矢状位切面，在吞咽过程中，正常咽缩肌的波浪状收缩波会变得不明显，可以局限在某一个咽缩肌，也可以累及全部咽缩肌。如果某个咽缩肌无力，往往会在相应的咽腔水平出现钡剂滞留。例如咽上缩肌无力往往造成会厌谷滞留，咽中缩肌无力造成咽中段滞留，在吞咽结束后，滞留的钡剂可以随会厌的回折而造成会厌谷滞留（图1-10，1-11），也可以向下流入梨状窝而滞留（图1-10-12）。
多器官功能障碍综合征考试试题 一、B型题(子母单选)（共8小题,共8.0分） 第1题 A．低血钾B．高血钾C．低血钠D．高血钠E．低血镁 急性肾功能衰竭死亡的常见原因之一是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第2题 急性肾功能衰竭少尿期最重要的电解质失调是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第3题 A．尿量B．尿钠 C．尿素氮D．尿蛋白E．内生肌酐清除率 反映肾小管功能的指标是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第4题 反映肾小球滤过率的指标是 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第5题 A．大面积烧伤B．严重挤压伤C．双侧输尿管结石D．药物中毒E．低血容量休克 肾前性急性肾功能衰竭常见的原因 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第6题 肾后性急性肾功能衰竭常见的原因
【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第7题 A．改善心肺功能B．保持呼吸道通畅C．严格控制水钾摄入D．限制蛋白质摄入E．多饮水卧床休息 少尿与无尿病人的护理措施最重要的是 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第8题 急性肾盂肾炎的护理措施是 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 二、X型题（本大题8小题．每题1.0分，共8.0分。）第1题 急性肾功能衰竭少尿期治疗原则包括 A 控制感染 B 补液原则应量出为入 C 调节电解质平衡 D 必要时采用透析治疗 E 采用低蛋门、低热量、高纤维素饮食 【正确答案】：A,B,C,D 【本题分数】：1.0分 第2题 尿毒症患者护理措施包括 A 饮食清淡、易消化、优质低蛋白 B 皮肤瘙痒时用酒精擦洗 C 准确记录24h出入液量 D 避免劳累，预防感染
血液透析滤过操作流程 1、物品准备 血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管补液装置、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、一次性手套、一次性护理包、透析液等。 2、开机自检 2、1 检查透析机电源线连接就是否正常。 2、2打开机器电源总开关。 2、3按照要求进行机器自检。 3、血液透析滤过器与管路得安装 3、1 检查血液透析滤过器及管路有无破损,外包装就是否完好。 3、2查瞧有效日期、型号。 3、3按照无菌原则进行操作。 3、4安装管路顺序按照体外循环得血流方向依次安装。 3、5 置换液连接管安装接曼置换液流向顺序安装。 4、密闭式预冲 4、1启动透析机血泵80—lOOml/min用生理盐水先排净管路与血液透析滤过器血室膜内、气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲。 4、2将泵速调至200~ 300ml/min,连接透析液接头与血
液透析滤过器旁路,排净透析器透析液室膜外、气体。 4、3 机器在线预冲通过置换液连接管,使用机器在线产生得置换液,按照体外循环血流方向密闭冲洗。 4、4生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中得要求;若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲,应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4、5 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并且废液收集袋放于机器液体架上,不得低于操作者腰部以下;不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 4、6 冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5、建立体外循环上机、 5、1 血管通路准备 5、2动静脉内瘘穿刺 5、3检查血管通路:有无红肿,渗血,硬结;并摸清血管走向与搏动。 5、4选择穿刺点后,用碘伏消毒穿刺部位。 5、5根据血管得粗细与血流量要求等选择穿刺针。 5、6采用阶梯式、纽扣式等方法,以合适得角度穿刺血管。先穿刺静脉,再穿刺动脉,动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点得距离lOcm以上为宜,固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上机前静脉一次性注射、。
多器官功能障碍综合征试题答案 外科理论与实践2005年第10卷第4期 多器官功能障碍综合征试题答案 一 ,单选题(每题1分,1O题=1O分) 1.(C)是MODS发病机制的基石. A.严重休克 B.呼吸衰竭 C.炎症反应失控 D.大量失血 E.尿毒症 2.单核一巨噬细胞最早释放的炎症介质是TNF—a和(A1. A.ILl B.IL2 C-lL一6D_lL一8 E-lF一～ 3.被激活的中性粒细胞产生的氧化剂最有破坏力的是:(E1 A.PIA2 B.氧自由基 C.组织蛋白酶 D.凝血酶 E.中性粒细胞.弹力蛋白酶 4.Bone认为导致免疫功能降低的内源性抗炎反应是:(B) A.全身炎症反应综合征(SIRS) B.代偿性抗炎反应综合征(CARS) C.混合性抗炎反应综合征(MARS) D.多器官功能障碍综合征(MODS) E.多器官功能衰竭(MOF)
5.1991年美国ACCP/SCCM联席会议将MODS定义为fA)加器官功能障碍. A.SIRS B.CARS C.MARS D.SEPSIS E.M0F 6.1996年由Vincent提出的(E1适合感染所致MODS的诊断标准. A.Fry—MODS标准 B.急性生理和慢性健康评分系统II C.Marshall评分 D.Sibbald评分 E.S0FA评分 7.氧代谢动力学监测的指标中,只有(D)才能代表单位时间 内组织可获取的氧含量. A.动脉氧分压 B.动脉血氧饱和度 C.经皮氧饱和度 D.氧输送量 E.氧摄取率 ? 附37? 8.当氧输送量在(C)ml/(min?m2)以上时机体的氧消耗量不受其影响. A.110 B.2加 C.330 D.440 E.550 9.胃黏膜pH值低于(C)提示胃肠道缺血存在. A.7.3 B.7.3l C.7_32 D.7.34 E.7.35
血液透析滤过操作规程及评分标准
推荐用语 一、解释：“×××（采用合适的称呼），您好！为了清除您体内大、中分子毒素和过多的水分，需要进行血液透析滤过，请您配合，好吗？” 二、实施：“×××（采用合适的称呼），为了保持血液透析滤过安全顺利进行，请您在血液透析滤过期间请勿随意乱动体位和穿刺部位。” 三、整理：“×××（采用合适的称呼），现在血液透析滤过做完了，不知道您感觉轻松，如果您有什么需要和不适，请及时告知我，谢谢您的配合。” 相关知识 一、指导要点 1.告知患者血液透析滤过的目的和配合方法。 2.指导患者选用正确的透析滤过体位。 二、血液透析滤过的目的 1. 清除体内的大、中分子毒素； 2. 纠正水、电解质及酸碱失衡； 3. 预防及纠正因高血容量引起的心衰。当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的 三、血液透析的适应症 急性、慢性肾功能衰竭，更适用于血流动力学不稳定，体内中分子物质聚集、皮肤及神经系统损害的患者，一般在血液透析的间隔配合应用血液滤过治疗。
低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。 肝肾综合征与血液透析相同。但由于血液滤过治疗时患者血流动力学比较稳定，对心血管方面的影响较小，患者耐受性好；以及血液滤过对肾衰竭和肝衰竭时体内蓄积的中分子物质的清除明显优于血液透析，因此，血液滤过可作为肝肾综合征患者血液透析的一项补充治疗，尤其是不能耐受血液透析治疗的患者，如心功能不全、胸腹腔大量积液、透析时低血压及高血压等情况。 顽固性高血压在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改做血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。 肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。主要因为肝昏迷时的病理重量学改变比较复杂，血液透析的治疗作用有限。 五、常用抗凝剂（根据病人出血情况） 名称作用剂量适应症 普通肝素抗凝，防止凝血0.3-0.5 mg/kg 无明显出血或者出血倾向的患者 低分子肝素钙抗凝，防止凝血50-70iu /kg 有出血或者出血倾向 的患者
简易床边连续性血液透析滤过抢救 多脏器功能障碍综合征41例报告 徐志坚蔡永林 （广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市543002；E-mail：xzj691014@sina．com） 【摘要】目的观察简易床边连续性血液透析抢救多脏器功能障碍综合征的效果和安全性。方法利用简易单泵无主机血液透析机代替连续性肾脏替代治疗(CRRT)，为41例多脏器功能障碍综合征患者施行连续性静脉－静脉血液透析滤过，观察各项临床指标变化。结果41例患者中，度过危险期18例(43．9%)，血肌酐、血钾、总二氧化碳、血氧饱和度等明显改善(P＜0．05);死亡20例(48．8%);放弃治疗3例。结论简易床边血液透析装置可以替代CRRT机进行连续性静脉－静脉血液透析滤过，而且具有简便、快速、经济的特点，值得基层医院推广使用。 【关键词】多脏器功能障碍综合征;床边;连续性血液透析滤过 【中图分类号】R459．5【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2012)12-1701-03 简易床边连续性血液透析滤过治疗的主要原理是通过高通量透析膜的滤器以对流加弥散清除大、中、小分子物质，并通过滤器超滤作用清除患者体内过多水分，然后补充置换液达到血液净化效果，主要优点是简单易行，移动方便［1］。由于连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）机不能配制标准的碳酸氢盐透析液，一般利用乳酸盐透析液，或采用腹膜透析液，透析时容易使患病者产生乳酸中毒或血糖增高；并且CRRT治疗费用较高，部分基层医院未能开展。在临床工作中常遇到病情危重，不宜搬动的多脏器功能障碍综合征患者需现场抢救［2］。我科1995年7月至2011年7月利用简易单泵无主机血液透析机代替CRRT机行床边连续性静脉－静脉血液透析滤过治疗多脏器功能障碍综合征41例，取得丰富经验，现报告如下。 1资料与方法 1．1临床资料本组多脏器功能障碍综合征41例患者，男23例，女18例，年龄14 89（67．0?12．6）岁；原发病分别为慢性肾衰竭3例，红斑狼疮2例，重症肺炎、胆道及腹腔感染、败血症3例，糖尿病2例，毒物中毒3例，毒蜂蜇伤1例，重度酒精中毒1例，重度一氧化碳中毒1例，冠心病心肌梗死3例，急性脑血管意外、颅脑外伤5例，重症胰腺炎3例，重症肝炎1例，心脏大手术后4例，严重外伤5例，重度烧伤2例，食道癌、肺癌术后2例。 1．2简易床边无主机连续性静脉－静脉血液透析滤过方法 1．2．1血管通路：采用单针双腔留置透析导管行中心静脉（如股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）穿刺建立血管通路。血液滤过器为Frensenouse公司生产的F60聚砜膜，膜面积1．3 1．5m2。 1．2．2抗凝方法：无出血倾向者可采用普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首剂50 100U/kg，4 6h追加半剂量，如出现超滤率下降和（或）血滤器外观变黑，则用生理盐水从动脉端快速输入进行冲洗，如无改善，则及时更换透析器。如患者血小板减少，明显出血，或肝功能损害、凝血酶原时间明显延长时，抗凝剂减量，并监测凝血功能，或采用无肝素透析。 1．2．3透析液的制备：利用连机制备透析液，取3L 营养袋接取透析机所产生透析液，每袋2000ml透析液，按血液净化要求制备一定数量透析液，并放于恒温箱或温水、电热毯中维持37?左右。 1．2．4置换液的配置：置换液采用改良Port配方，同时根据K+、Na+、Ca2+适当调整氯化钾、氯化钙、生理盐水用量［3］，亦可临时应用复方氯化钠注射液、平衡液等作为置换液，置换量9 20L，置换液量较大，亦需放恒温箱内维持37?左右。 1．2．5简易床边无主机血液透析滤过：采用单泵无主机血透机，前稀释法补充置换液，每次连续透析 1071 广西医学2012年12月第34卷第12期
多脏器功能障碍综合症 【概述】 当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭，这一综合征称为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）或多器官功能衰竭综合征（multiple organ failure syndrome，MOFS）。多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是1992年提出的概念，指遭受急性损害后机体内环境稳态的失衡，包括早期多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程，是一个范畴更广，对MOF认识更早的概念。其发病机制非常复杂，目前认为，MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上，MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说，MODS 的最大威胁来自失控的炎症反应。对机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识MODS的病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。炎症反应学说是MODS发病机制的基石。 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)和炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆并在远隔部位引起全身性炎症，并至少具有以下临床表现中的2项：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90 bpm； ＜32 mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状白细胞＞10％； ③RR＞20 bpm或PaCO 2 ⑤全身高代谢状态。SIRS可由感染因素引起，若进行性加重可导致全身性感染（systemic infection或sepsis）、严重感染（severe sepsis）、感染性休克（septic shock）、甚至MODS。SIRS也可由创伤、烧伤、重症急性胰腺炎等非感染因素引起，进行性加重亦可引起MODS。SIRS 是感染或非感染因素导致过度炎症反应的共同特征，MODS是SIRS进行性加重的最终后果。因此，就本质而言，SIRS是导致MODS的共同途径。 根据MODS器官功能障碍发生的主要原因以及SIRS在器官功能损害中的地位，可将MODS 分为原发性MODS和继发性MODS。原发性MODS是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现，如严重创伤后，横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，长骨骨折造成脂肪栓塞综合征等。在原发性MODS的发病和演进过程中，SIRS在器官功能障碍发生中所占比重较低。继发性MODS并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身性破坏关系密切，异常的炎症反应继发性造成远隔器官的功能障碍。在概念上强调：①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；②致病因素与发生MODS必
费森尤斯4008S 血液透析滤过机操作规程 1、A.B 吸杆插入A.B 桶 2、开电源开关自检 3、自检完,接旁路,按Prime 键,排空气 4、select mode HDF? 按enter 5、connect sub tubing?按enter 6、显示please wait! 显示open sub port ! 7、提升置换液端口锁,顺时间转动90 度,显示open pump door! 8、插入置换液管路, 提升置换液端口锁,接好置换液泵管,关好泵门,将Y 型safeline 出口端(白色夹子)与静脉滴液壶相连,打开白色夹子 9、显示start filling sub tubing! 按住stop/start 键填充完sub tube 10、使用↑和↓键选择sub tubing full?按enter 键 11、显示enter sub.volume !按volume 键,输入想要的置换量,按enter 键 12、输入UF 参数,及肝素泵参数 13、引血,上机,进入dialysis 状态,按置换泵上stop/start 键进入HDF 14、打开UF 开关及肝素泵开关 下机 1、显示UF goal reached 按透析机上start/reset 键,显示Reinfusion?按comfirm 键 2、置换泵上显示Reinfusion with Nacl?按enter 3、降低速度,按start/reset 键回血
4、插入A.B 洗杆,按cleaning 键,再按confirm 键热消毒费森尤斯血透机BVM 操作 1.自检完后插入试管,接好透析机管路 2.Prime 管路,BVM 自动校准,当出现calibration finished 时,按enter 3.设定治疗模式 4.输入控制极限值和最大超率值 5.开始引血,进入透析时,按BVM 上enter 后开始自动取样 6.按BVM 上start/stop 键
【关键词】患者中的应用危重病患者常发生循环衰竭、体液超负荷、肺功能衰竭、脑水肿、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染等情况，且常处感染性休克于高代谢高分解状态，治疗困难，死亡率高。近年来连续性肾脏替代（CRRT）治疗广泛的应用，挽救了大部分危重病患者的生命，降低了危重病患者的死亡率。我院ICU在2000年1～9月开展连续性静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗危重病患者2例，现报告如下。1 病例介绍例1，男，78岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐5天，血压下降9h入院。既往有高血压、冠心病病史20余年，急诊科以感染性休克、肠道感染收住ICU。入院查体:体型肥胖，体温35.2℃，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为62/41mmHg，呼吸急促35～40次/min，四肢末梢冰凉，紫绀明显，SpO 2 78%，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律，A 2 >P 2 ，未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），躯干部皮下可见瘀斑瘀点，少尿，尿量<30ml/h，柏油样便。神经系统检查未见异常。实验室检查:血清肌酐450μmol/L，血尿素氮35.8mmol/L，血清钾5.05mmol/L，血气分析示:pH7.02，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE12.9mmol/L，PT28.56s，APTT59.75s，WBC20.5×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb102g/L，大便潜血（+++），脓细胞（+）。入院诊断为感染性休克、肠道感染、急性肾功能衰竭、DIC、冠心病、心律失常。入ICU后立即给予气管插管呼吸机支持呼吸，颈内静脉置管，监测中心静脉压为15～20cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 、去甲肾上腺素2～12μg/min维持血压，并采取在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗，积极抗炎纠酸，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，经上述治疗患者病情无明显缓解，且尿量进一步减少<10ml/h，血清肌酐、血尿素升高，全身浮肿明显。于入院20h后在小剂量低分子肝素的抗凝下，给予连续性静脉血液透析滤过。采用穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用后稀释法。连续静脉血液透析滤过22h，超滤量为10050ml，血清肌酐、血尿素明显下降，浮肿减轻，中心静脉压下降，但因全身出血明显，且股静脉穿刺处也有明显出血，家属要求自动出院。例2，男，58岁，因尿少、浮肿，头昏5天伴低血压1天入院。既往有高血压病史20余年，冠心病史18年，糖尿病史10年，曾有脑梗塞2次。急诊科以心源性休克，慢性肾功能衰竭收住心血管内科。入院查体:体型肥胖，体温38.2℃，神志呈模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为82/61mmHg，呼吸急促25～35次/min，四肢末梢凉，轻度紫绀，SpO 2 89%～92%，双肺听诊呼吸音粗，肺底闻及湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律伴偶发室早，A 2 >P 2 未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），双下肢呈凹陷性水肿，无尿，尿量<20ml/h。神经系统检查左侧肢体偏瘫，肌力3～4级，膝腱反射亢进，病理反射（+），右侧肢体肌力正常，病理反射（-）。实验室检查:血清肌酐51.23μmol/L，血尿素氮46.8mmol/L，血清钾 5.67mmol/L，血糖22.6mmol/L。血气分析示:pH7.24，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE9.9mmol/L，WBC23.5×10 9 /L，PCL8.6×10 9 /L，Hb102g/L。内科给予抗炎、降糖、补液扩容、血管活性药物治疗后，急诊行血液透析，超滤2500ml，此后曾一度尿量>35～45ml/h，血压138/75mmHg，呼吸频率减慢，SpO 2 92%～95%，心率120～140次/min，呈房颤心律伴偶发室早，神志清楚。但于入院后第三天再次出现少尿，尿量<20ml/h，下午患者自诉胸闷，呼吸急促25次/min，SpO 2 下降至88%～90%，于第二天出现神志不清，呼吸急促加剧，心率下降至78次/min，SpO 2 下降至78%～85%，双下肢浮肿，血压为96/61mmHg，末梢紫绀，急诊请ICU会诊给予行气管插管，气囊辅助呼吸转ICU治疗。给予机械通气，颈内静脉置管，监测中心静脉压为18～23cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 升压，速尿200mg 利尿，急查:血清肌酐556.3μmol/L，血尿素氮39.8mmol/L，血清钾 5.35mmol/L，血糖20.6mmol/L，血气分析示:pH7.12，PaO 2 48.1mmHg，PaCO 2 95.2mmHg，BE11.9mmol/L，WBC26.8