临床科室迎评材料
一、科室管理
（一）分级管理
1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
（二）人员管理
1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓
3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
（三）技术管理
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。
（四）授权管理
1.授权
（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
2.再授权
（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
（四）临床路径管理
1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。
3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。
6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。
7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。
（五）单病种质量管理
1.专人负责上报单病种质量信息。
2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
3.上报信息正确、可靠、及时。
二、住院诊疗管理与持续改进
（一）病情评估
1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
2. 实施评估的医务人员具备法定资质。
3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（二）诊疗规范
1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。
3. 新的指南/规范是先培训、后执行。
4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。
6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
7. 对医务人员进行相关培训与教育。
8. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。
（三）检验检查
1. 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
（四）诊疗计划
1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、
治疗、护理计划等。
2. 诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。
3. 按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。
4. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
5. 有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
6. 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
7. 上级医师对诊疗方案核准率100%。
（五）跌倒坠床防范
1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。
6. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。
7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。
（六）压疮预防
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2. 有压疮诊疗与护理规范。
（七）院内会诊
1. 有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（八）外出会诊
1. 有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
2. 建立医师外出会诊管理档案在申请评审前已基本符合。
（九）多学科诊疗
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。
（十）医嘱处方
1.有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。
2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
（十一）口头医嘱
1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达的口头医嘱及时补记。
（十二）处方管理
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5. 各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
（十三）抗菌药物
1. 有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用制度与程序。把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
2. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
3. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
（十四）肠外营养
1. 有肠道外营养疗法的规范或指南。
2. 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
3. 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
（十五）激素类及血制剂
1. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
2. 有评价用药情况的记录。
3. 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
（十六）化疗药物
1. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2. 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。
3. 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
4. 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
（十七）毒麻精放等药品
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。
3. 相关员工知晓管理要求，并遵循。
（十八）其他药品
1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3. 随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（十九）病历书写
1. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3. 病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4. 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
（二十）住院超30天患者管理
1. 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2. 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。
（二十一）出院管理
1. 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。
2. 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
3. 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
4. 为相应的社区医师提供治疗建议方案。
5. 对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
6. 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。
7. 有出院患者健康教育相关制度并落实。
8. 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
9. 患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
10. 开展多种形式的随访，不断提高随访率。
（二十二）出院记录
1. 出院患者出院记录主要内容记录完整。
2. 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。
3. 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
（二十三）缩短平均住院日
1. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2. 有缩短平均住院日的具体措施。
⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。
3. 应用“临床路径”控制患者平均住院日。
4. 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
（二十四）质量与安全管理
1.组织保证
有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。
科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。
向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。
2. 质量与安全指标
医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
3.核心制度
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。
4. 关键环节
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
5. 重点部门
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
6．有防范医疗风险的相关教育与培训。
有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典
型案例的分析。
根据相关要求，主动报告医疗不良事件。
7. 临床质控
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。
三、手术治疗管理与持续改进
（一）手术授权
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。
3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。
4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
5.手术医师知晓率100%。
6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
（二）术前评估
1. 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2. 有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4. 对相关岗位人员进行培训。
（三）手术计划
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
（四）知情同意
1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
（五）重大手术报告审批
1. 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
2. 明确需要报告审批的手术目录。
3. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4. 相关人员知晓上述制度与流程。
（六）急诊手术管理
1. 有急诊手术管理的制度与流程。
2. 对相关人员进行教育与培训。
3. 相关人员知晓上述制度和流程。
（七）预防性抗菌药物
1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
2.对相关人员进行培训。
3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。
（八）术前准备
1. 有手术患者术前准备的相关管理制度。
2. 完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（九）手术标记
1. 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。
2. 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。
3. 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
（十）手术三步核查
1.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标
本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3. 手术安全核查项目填写完整。
（十一）术后首程
1. 手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。
2. 参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。
3. 相关人员知晓上述规定。
（十二）术后病理
1. 对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。
2. 手术室有具体措施保障制度与程序的执行。
3. 相关人员知晓上述制度及流程。
4. 达到B:对常规病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有
追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
5. 达到A:肿瘤手术切除组织送检率100%。
（十三）术后患者管理
1.有术后患者管理制度与流程。
（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2. 相关人员知晓上述制度与流程。
（十四）术后并发症
相关人员熟悉手术后常见并发症。
2. 手术后并发症的预防措施落实到位。
3. 对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。
5. 相关人员知晓上述常规与措施。
（十五）手术质量管理
1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3. 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4. 定期开展手术质量评价。
5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。
达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
（十六）手术质量管理指标
1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数。
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
围术期预防性抗菌药的使用。
单病种过程（核心）质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
（十七）非计划再次手术
1. 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3. 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4. 对临床手术科室医师与护理人员培训。
5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
四、医院服务
1. 预约诊疗
医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。
2. 按时出诊
医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3. 主动指导
医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
4. 急诊抢救
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
5. 转科、转院
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
有病情和病历等资料交接制度并落实。
相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
6.医保服务
向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。
7.知情同意
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
相关人员熟悉并遵循上述要求。
8.患者隐私
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
能尽量满足患者特殊合理的需求。
有私密性良好的诊疗环境。
在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
多人病室各病床之间有间隔设施。
有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
9.无烟医院
对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
五、患者安全
（一）查对制度
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.各科室严格执行查对制度。
4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（二）身份识别
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、
语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。
（三）腕带使用
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。
3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
（四）危急值报告
1.有危急值管理制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
4. 有“危急值”报告制度与工作流程。
5. 相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容。
6. 相关人员能够有效识别和确认“危急值”。
7. 接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
8. 医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。
（五）手卫生
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3. 洗手正确率≥85%。
（六）医疗安全（不良）事件上报
1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。
2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
3.每百张床位年报告≥10件。
4. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
（七）患者参与
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。
3. 宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4. 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
5. 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
6. 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
二甲评审科室必备档案盒 目录及内容条细 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒1：科室管理 1)科室业务简介 2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书） 3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本 6)科室获得的荣誉和奖励 7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）
8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发） 9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发） 文件盒2：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒3：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）
临床科室三甲复审准备要点 为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。 说明: 1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。 3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。 三甲创优办公室 2012-7-2 一、科室管理 (一)分级管理 1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供书面材料) 2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单) 3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) 4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。(各级人员需知晓并执行) 5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现) (二)人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需
各临床科室要准备的资料 1、科室情况介绍 2、科室“十二五”规划 3、科室工作计划（2010、2011、2012） 4、科室工作总结（2010、2011） 5、优势病种的诊疗方案（2010版、2011版、2012版） 6、优势病种的疗效分析、总结、优化（2010版、2011版） 7、医疗质量持续改进方案 8、一级质控成员名单 9、医疗安全不良事件控制制度 10、应急管理制度 11、传染病管理制度 12、医疗风险预警机制 13、医疗技术损害预警机制 14、非计划再次手术管理制度与流程(手术科室) 15、医疗技术准入和管理制度(手术科室) 16、医患沟通制度 17、重大手术报告审批制度(手术科室) 请各科室在6.1前将资料电子版交医务科 相关附件为参考资料要有自己的内容 附件1：
临床科室情况介绍
附件2
孝感市中医院××科发展规划 一、发展方向 二、主要目标（说明：三年的工作目标） 三、建设内容 1、文献整理 2、诊疗规范 3、基础研究（含：科研课题、论文发表） 4、梯队建设（含：人才培养和培训） 5、学术交流（含：承办继续医学教育项目） 6、基础设施建设（含：设备配备、病床设置等） 7、信息建设 …… 四、关键指标 1、临床疗效 2、评价标准 注：1、标题可改为：湖北省“十一五”重点专科或湖北省“十五”重点专科、孝感市“十一五”重点专科 附件5诊疗方案样式 不寐的诊疗方案 一、中医病名：不寐 二、西医病名：失眠 不寐（insomnia）是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。相当于西医的失眠症。 三、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 （1）轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，重者彻夜难眠。
等级医院评审临床科室必备资料盒 1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符） 3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放 5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无） 6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。小资料盒存放 7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放 8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放 9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放 10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部） 11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒） 12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备） 13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报） 14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放 15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒 16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒 17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符） 18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒 19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒 20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒 21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒 22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒 23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒 24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结） 25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）
二甲评审临床科室必备 档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本
《三级医院临床各科室准备资料目录》 一. 科室管理——1 1. 卫生法律法规。 2. 临床诊疗指南 3. 临床技术操作规范 4. 工作制度（见《医院管理资料汇编》） 一. 科室管理——2 （一）科室简介 （二）院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1. 科室年度工作计划、总结。 2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。 3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。 4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。 5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。 6. 科主任、护士长管理记录本。 7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。 8. 科室获得的荣誉和奖励。
9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。 （四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进 （一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。 1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。 2.三级医院评审标准。 3.2010 年医疗质量万里行实施方案。 4. 麻醉药品、精神药品目录。 5. 医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。 6. 医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。 （二）科室质量管理: 1. 科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2. 工作计划、目标、实施方案与工作总结 3. 本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。 （三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下:请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。(时限规定:2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26-30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录
文件盒1:依法执业管理档案 1)目录 2)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 3)医院下发的依法执业的相关文件 4)执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证) 6)科室排班表存档{科室2017年1月1日至今的排班表;注:无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2:科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}
1)目录 2)医院下发的相关文件 二甲医院评审文件,绝对有用。 2 3)法律法规培训记录及考核 4)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩) 5)业务培训记录与考核表 6)职能部门的监管记录 7)科室的持续改进记录 文件盒3:医疗质量安全管理及持续改进记录档案1)目录
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考） 医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室 第一部分：医院管理（350分） [资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能 1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室） 2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科） 3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科） 4、各科室负责人任命文件（办公室） 5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。 6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。 [资料盒2]类别：医院管理——依法执业 1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、
事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室） 2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科） 4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部） 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科） 6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录） [资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少） 1、全院职工花名册（人事科） 2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部） [资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理 1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室） 2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科） 3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科） 4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教
区人民医院 文件盒1：依法执业 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档 (1)医事法规医院管理制度汇编 (2)科室2016年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1)医院医疗核心制度 2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价 指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料 5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} （1）《医疗工作制度及管理规范》 （2）病历书写规范、抗菌药物临床应用指导原则 （3）质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果，要体现PDCA持续改进 （5）科室质控本 6）相关记录本:《抗菌药物合理使用管理记录本》、《毒麻精管理记录本》 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规，各科要编辑本科常见疾病诊疗指南及操作规范。（根据人民卫生出 版社中华医学会编写的版本） 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限，各位医师手术权限申请和医 务批复材料}、《手术分级管理制度记录本》 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室 2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 4)医疗安全不良事件上报表（文件夹集中存放）记录反馈处理情况 文件盒5：医院感染管理 1)医院感染管理规范 2)院感科关于医院感染管理资料（医院内感染通讯） 3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 4)《医院感染管理记录本》
临床科室应备资料盒 一、科室行政管理 （一）、人员技术档案 1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新） （1）学历教育复印件（毕业证、学位证） （2）身份证复印件（正反面） （3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页） （4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页） （5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等）（6）各类培训进修结业证、学分证复印件 （7）社会团体任职证书复印件 （8）各类获奖证书复印件 （9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册 （10）教育和培训等相关资料 2、科室及学科带头人情况详细介绍 （1）科室概况介绍 （2）带头人的教育及履职经历 （3）主持课题名称及基金编号 （4）近年来发表的学术期刊、著作 （5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 （6）学科团队介绍 （7）学科特色以及地区的影响力 （8）近年来主办各级学术会议或活动 3、人员梯队结构 4、人员花名册 5、医师排班表 （二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录 （三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件 （1）卫生法律法规汇编 （2）科室规章制度 （3）科室各级各类人员岗位职责 （4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间） （5）医院下发各项文件、通知 （四）科室设施设备清单 （1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等 （2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录 二、科室质量管理 （一）医疗质量与安全管理 1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工 （1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子） 以下资料准备要求： 1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。 2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015年度的资料项目必须齐全， 一般性资料格式不做具体要求 3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。 4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题—宋 体加粗4号、正文内容段落小标题—宋体加粗5号、正文—宋体5号。如本文档）进行排版，并归类管理； 备注：每个文件盒内要有目录表。 一、科室管理 1、科室介绍 2、学科带头人及业务骨干简介 3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 4、科室组织机构示意图 二、文件及通知 1、管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、 抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存） 2、其他行政文件（如关于**任职的通知等文件） 3、通知（如等级医院评审相关通知）
三、科室计划、总结 1、科室管理手册（科室工作计划：单项计划、季度、半年、年度，总结资料） 2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。 四、会议记录：提供原件 1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部院务会议记录等 注意： （1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。每月不少于一次。 （2）到会人员要亲笔签名。 （3）建议保留照片。 2、科室会议记录本 五、依法执业 1、医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、 执业证书复印件 4、科室各级人员岗位职责、工作制度 5、科室月排班表存档：科室2013年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班） 六、诊疗常规、操作规范 1、医院医疗诊疗常规 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范
临床科室台账资料目录 1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录： 质量管理记录本： （1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工； （2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。 （3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括: ①核心制度的落实情况； ②统计指标完成情况； ③病历质量检查反馈内容； ⑤临床路径的执行情况； ⑥院内感染情况； 质量教育记录本： 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。（培训内容：国家有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。 科室质量自查登记本： (1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记录。 (2)自查内容要具体到人和事。 (3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。 2、危重疑难病例讨论记录本： 有科主任或副高职称的医师主持。讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。 3、死亡病例讨论记录本： 有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。参加人员有关医疗人员和护士长、责任
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进 行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照.附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1:依法执业管理 1）医疗卫生法律法规｛医疗卫生法律法规文件夹｝ 2）医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限｛科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案｝、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等｝ 3）科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝） 文件盒2:医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再 次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检 查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度｛已发山东省医师执业指南，修改版后续发｝
3）专项管理的各种规章制度｛医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等｝ 4）科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安 全管理制度、科室质量与安全管理记录 5）医务科医疗质量检查结果及反馈表 6）科室质控记录本｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料｝除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7）科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3:规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1）医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范｛已发｝并及时更新与本专业相关的各种指南。 2）科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3）科室手术分级管理制度。 4）科室各级人员岗位职责、工作制度｛由医院发｝ 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录
等级评审临床科室应准备的卷宗（20） 文件盒1：依法执业 1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室 4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编）----医务科下发 2、专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室 3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室 4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供 5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室 （1）医疗管理规章制度{医务科统一发给各科} （2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）质控记录本：含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2016、2017年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室 3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室 文件盒4：医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案} 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒5：医院感染管理 1、医院感染管理规范 2、院感科关于医院感染管理资料 3、科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}
医院等级评审 临床科室必备资料 一、临床科室通用 1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。执业证书保存在医务科。 2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。 3、诊疗指南、操作规范。医务科统一分册编制，分科下发。 4、核心制度落实的记录。特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。 5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。 6、有科室建设规划和人才培养计划。 7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。 8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。 二、重症医学科 1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1； 2、重症医学床位数占总床位的5% 。 三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。 四、急诊绿色通道管理 1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。 2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。 五、病历准备 1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。 2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。
3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。 4、住院超过30天的病历，必查项目。 5、计划外再手术病历，必查项目。 四、要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬； 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处； 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明； 4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
序号文档盒名称内容 1 规章制度①工作制度②各类人员岗位职责③工作流程【放院、科两级】 2 科室管理③季度、年度工作计划与总结④各种管理责任书⑤行政查房记录和反馈意见表⑥科室架构图⑦无烟医院文件、平安医院文件⑧科务会记录⑨医疗例会记录与整改措施、整改效果等 3 人员管理①科室人员花名册（姓名、专业、职称）②科室排班表③节（假）日值班表④科室紧急替代人员安排表。⑤医院人事聘任文件。⑥外聘人员协议书（人事科签订） 4 专业技术 档案 ①科室人员专业技术档案表（2011—2013年度，2014—2016年度） ②科室人员（医、护）执业证、毕业证、学位证、资格证等复印件 5 法律法规①医院法律法规汇编（2014版）②法律法规学习计划（2014年度）③法律法规学习记录、内容（课件）、签到簿、考核、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%，每月1次，至少每季度1次）。 6 三基三严 （至少每月学 习1次） ①医院“三基三严”学习计划(2014年度)②科室“三基三严”学习计划（2014 年度，各级人员）③学习与技能考核记录、内容（课件）、签到簿、考试卷（技 能操作比赛项目）、成绩、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%）。④转 科、轮岗、岗前学习培训（转科室者、新进医护技人员）。 7 继续医学教 育（除法律法规、 “三基三严”以 外所有的业务学 习与进修培训） ①《山东省泰安荣军医院卫生专业技术人员继续医学教育实施办法》（鲁泰荣字 【2001】5号）②《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号） ③《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号）④《山东省泰 安荣军医院继续医学教育“十一五”计划》⑤科室2014年度继续医学教育计划 ⑥科室2014年度派出学习进修计划⑦科室业务学习记录、内容（课件）签到簿、 考试卷、成绩、汇总等。（汇总要体现继续医学教育参学率100%，培训合格率、 知晓率100%）⑧科室人才培养计划与人才建设梯队⑨外出进修人员申请表、在外 进修人员登记表（进修医院、专业等）⑩参加各类学术会议登记 8 科研教学①科室科研立项登记表（近三年）②医学论文登记表（发表过的近三年）③获奖登记表与获奖证书复印件④科室年度科研计划⑤各项在研项目评估表。⑥实习生（进修生）、轮岗医师考核表。 9 医疗质量与 安全管理 ①医院“医疗质量与安全管理持续改进方案”②科室医疗质量与安全管理小组 成立文件（成员组成、职责）③科室医疗质量与安全管理计划、活动记录、会议 记录、检查与评价记录等（小组每月活动1次）④科室医疗质量与安全管理定期 分析报告（对质量与安全指标的分析，每季度1次）手术质量评价（手术科室） ⑤住院超过30天患者管理登记表。⑥住院病人风险评估表与再评估表⑦住院患 者外出检查申请单⑨院内大会诊申请单⑩院外专家会诊申请单与邀请函○11危重 病人、死亡病例讨论记录。 10 病例讨论①急、危重病例讨论记录②死亡病例讨论记录③其它重点病例讨论 11 质控指标①科室主要效率与质量指标统计表（每月统计一次），包括：入院人次、出院人次、出院者住院天数、平均住院天数、床位使用率、治愈好转率、抢救成功率、甲级病历率、出院患者病历2日归档率、处方合格率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、清洁手术切口甲级愈合率、择期手术患者术前平均住院日、医疗事故发生率。②非手术科室住院重点疾病监测表③手术科室重点手术监测表④其它择期手术并发症监测表⑤择期手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡监测⑥其它患者安全监测指标表⑦ICU质量监测指标【各质控指标由非手术科室、手术科室、麻醉科、ICU分别填写】 12 输血管理①合理用血管理制度、规范、预案、流程、评价、整改等 ②医师用血权限③输血不良反应（培训、考核等）④输血不良反应登记表 13 病历质量①病历首页、病历书写规范等的培训学习、记录、考核、总结等。 ②科室病历质量与持续改进督查表（每月1次）③医院病历质量检查反馈意见、整改措施与整改效果评价。④甲级病历率、出院病历2日归档率。（7日归档率达100%）。⑤医疗核心制度在病历中的体现（检查）
二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本
承德市第六医院创建二级甲等综合性医院 必备资料盒 第一部分：医院管理 [资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能（办公室负责） 1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室） 2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科） 3、第六医院机构设置图、各科室人员一览表（政工） 4、各科室负责人任命文件（办公室） 5、近三年手术室统计报表（手术室提供并存档原始资料）。 6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、扫雪、防火、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室、保卫科） 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。 [资料盒2]类别：医院管理——依法执业（医务科负责） 1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室） 2、医院各级各类人员持证执业一览表（政工科负责，护理部、医务科、总务科存档）。 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（办公室、护理部、医务科、院感科） 4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（器械库、药库）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。（医务科） 6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录） [资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）（政工科负责） 1、全院职工花名册（政工科） 2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部） [资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理（办公室负责） 1、医院组织管理机构图。院长分工文件（政工科、办公室） 2、二级机构设置及人员配备情况介绍（办公室、政工科） 3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（办公室、政工科） 4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室、政工科） 5、近三年各专业委员会组成情况（办公室、医务科）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会等）。（各职能均要） 6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、政工科） 7、近三年医院总值班排班表和记录（办公室） 8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会） 9、医院文化建设方面有关情况介绍（办公室） 10、院领导查房记录（办公室）