高血压病诊断与治疗进展
高血压病是最常见的心血管系统疾病，其并发症已成为当今人类死亡的主要原因之一。近年来，随着经济的发展，国人生活水平及行为方式放生了巨大变化。社会人口老龄化的比例提升，使得高血压的患病率上升很快。自建国以来我国先后曾进行了4次高血压病抽样调查，60年间高血压的患病率从50年代的5.11％，约为3千万增加到2002年的18.8％约有1.6亿，到目前为止，这一记录被再次刷新。当前高血压病已不仅仅是医疗问题，它已经成为我国重大的公共卫生问题。更为严重的是我国的高血压患者血压的控制率仅为6.1％。可见，积极改善高血压病的预防和治疗已迫在眉睫。
1 诊断
1.1高血压病的定义：
在未用高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg，视为血压增高。按血压水平将高血压又分为1，2，3，级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压病史，目前应用抗高血压药物，血压虽然低于140/90m mHg，亦应该诊断为高血压病，见表1.
（表1）高血压病定义及分类
类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压 <120 ＜80
正常高值 120-139 80-89
高血压：≥140 ≥90
高血压病1级（轻度） 140-159 90-99
高血压病2级 (中度) 160-169 100-109
高血压病3级（重度）≥180 ≥110
单纯收缩期高血压病≥140 ＜90
若患者的收缩压和舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1，2，3，级。
1.2影响预后的因素及危险分层：
对患有高血压病的患者要求对个体进行危险分层，量化评估预后。高血压患者合并的危险因素和靶器官损害是决定治疗策略的主要依据。评估高血压患者要从以下几个方面着手：1）并存的其他心血管发病的危险因素2）靶器官的损害3）并存的临床情况如心、脑血管、肾病、糖尿病，4）患者的个人、医疗等情况等。目前我国高血压指南危险因素的评估主要依据1999WHO指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响。（见表2、表3）。在2007年欧洲高血压分会17界年会上，欧洲高血压学会（E SH）/欧洲心血管分会（ESC）联合公布了最新版高血压病指南中在高血压诊断评估方面新的观点。1）危险因素中新增加了空腹血糖5.6-6.9mmol/L，靶器官损伤（target organ dama ge, TOD）中增加了颈－股脉搏速(PWV)＞12m/s，踝臂血压指数（ABI）＜0.9,肾小球滤过率＜50ml/(min.1.75m2)或肌酐清除率＜60ml/min。2）指南对高危/很高危标准列出，更便于
临床评估。代谢综合征、≥3个心血管危险因素以及有亚临床靶器官损害（包括超声提示颈动脉内膜增厚或斑块、动脉僵硬度增加、肾小球滤过率或肌酐清除率底下等）。
（表2）影响预后的因素
心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病临床并存的情况
收缩压和舒张压的水平(1～3 级) 左心室肥厚空腹血糖脑血管病
男性>55岁 (心电图、超声心动图或X线) 空腹≥7.0mmol/L 缺血性卒中
女性>65岁动脉壁增厚餐后血糖脑出血
吸烟颈动脉超声空腹≥11.1mmol/L 短暂性脑缺血发作
血脂异常或动脉粥样硬化性斑块心脏病史
TC≥5.72mmol/L 的超声表现心肌梗死史
LDL-C>3.6 mmol/L 血清肌酐轻度升高心绞痛
HDL-C＜1.0 mmol/L 男性115-133umol/L 冠状动脉血运重建
早发心血管疾病家族史女性107-124 umol/L 充血性心力衰竭
一级亲属发病年龄小于50岁微量白蛋白尿肾脏疾病
复型肥胖 WC 男性≥85cm 尿白蛋白30-300mg/24h 糖尿病肾病
女性≥80cm 白蛋白/肌酐比肾功能受损
肥胖BMI≥28kg/m2 男性2.5mg/mmol 男性＞133umol/L
女性3.5 mg/mmol 女性＞124umol/L
缺乏体力活动蛋白尿≥300mg/24h
高敏C 反应蛋白≥3mg/ml 外周血管病
或C 反应蛋白≥10mg/ml 视网膜病变（出血或渗出）视乳头水肿
TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。
（表3）高血压病危险分层、量化地估计预后
其它危险因素和病史高血压1级高血压2级高血压3级
（SBP150-159 mmHg （SBP160-179 mmHg （SBP≥180mmHg
或DBP90-99 mmHg）或DBP100-109 mmHg）或DBP≥110 mmHg）
Ⅰ无其它危险因素低危中危高危
Ⅱ1－2个危险因素中危中危很高危
Ⅲ ≥3个危险因素、
靶器官损害或糖尿病高危高危很高危
Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危
注：表5 暂沿用1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10 年中发生心血管病的绝对危险。若按低危患者<15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~ 30％、很高危患者>30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。
2 治疗
2.1高血压病治疗的目标：
降低治疗的最终目的是通过降低血压、干预患者所有的可逆性危险因素，并恰当的处理病人存在的各种临床情况，以最大限度的保护心、脑、肾及眼底等靶器官。危险因素越多，血压对靶器官的损伤程度就越严重，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。根据中国高血压病防治指南（2005年修订版），建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg 以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg 以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。近年来完成的一些临床试验结果显示，对于糖尿病患者，即使血压在正常范围，也应继续降压，使他们的血压控制在120/80mmHg以下，这样对他们的预后更有好处。
2.2高血压病人降压的益处：
据国际大量随机化对照的降压临床试验结果（如PROGRESS、HOPE等试验），收缩压每降低10~14mmHg 或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少40％，冠心病减少17％，总的主要心血管事件减少33％。据我国4 项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg 或/和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36％，冠心病减少3％，总的主要心血管事件减少3 4％。现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗 1 级高血压，多数能降低收缩压约10mmH g，舒张压约5mmHg。对于 2、3 级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg 或更多，尤其是药物联合治疗时。这样的血压降低幅度，对心血管病危险（致命及非致命脑卒中或心肌梗死）的绝对有益。
2.3高血压治疗原则及策略：
高血压的治疗应紧密结合高血压的分级即危险分层方案，全面考虑患者的血压水平以及并存的心血管危险因素、靶器官受损程度，全面评估确定治疗方案。不同级别的危险等级有着不同的治疗原则。1）低危患者：以改变生活方式为主，观察数1-3个月后，如无效再决定是否开始药物治疗；2）中危患者：如果患者病情允许，首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗；3）高危患者和极高危患者：必须立即开始对高血压以及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗，制定长期随访及终身治疗的原则。无论患者高血压病的危险程度如何，都应该首先或同时纠正不良生活方式，确定改善生活方式为治疗高血压病的基础。
2.4高血压病的非药物治疗：
非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险。改善生活方式对降低血压和心血管病危险的作用已得到广泛认可所有病人都应采用，这些措施包括：1）减轻体重，2）坚持有氧运动，3）减少每天盐的摄入总量[世界卫生组织（WHO）于2007年发表的《心血管危险因素评估及处理指南》强烈建议，所有个体应将日常盐摄入量至少减少1/3，在可能的情况下，应达到小于
5 g/d的标准。为了积极配合WHO的限盐倡议，2009年世界高血压病日以“盐与高血压”为主题,把限盐作为高血压防治的重要措施之一]。4）多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。5）减轻精神压力，保持心理平衡。6）对吸烟饮酒者，进行戒烟、限酒等。
2.5高血压病药物的治疗：
①药物治疗应建立在非药物治疗的基础上。②药物治疗原则:小剂量开始、联合治疗、避免频繁换药、 24小时平稳降压及个体化治疗。③降压药物的种
类:目前有临床试验证据表明,有效降压并减少心脑血管并发症的常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂(BB)、钙通道拮抗剂(C CB)和噻嗪类利尿剂等。大规模临床研究发现，α受体阻滞剂可以增加心力衰竭的发病,目前已经不推荐其作为降血压治疗的一线用药,WHO/ISH 2000年根据ALLHAT的结果将其降为二线降压药物。
2.5.1利尿剂:
噻嗪类利尿剂仍为目前使用最广泛的降压药物。美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）指出，利尿剂被大部分观察终点事件的临床研究作为降压治疗的基础，并可增强联合降压治疗的疗效，有利于血压控制，但目前利尿剂的临床应用并不充分，建议利尿剂应作为大部分高血压患者的起始或首选药物。同时将心力衰竭、高冠心病风险、糖尿病及预防卒中再发作，为使用利尿剂的强适应证。现有证据表明,低剂量噻嗪类利尿剂疗效确切,安全性好,治疗费用在几类抗高血压药物中最低。利尿剂在现代降压治疗中仍有不可替代的地位。
2.5.2 BB:
β-受体阻滞剂自问世以来，一直作为高血压病治疗中的生力军。随着大规模临床试验LIFE、CAPPP等研究发现β受体阻滞剂尤其是普萘洛尔可使新发糖尿病增多，以及2006年英国高血压病年会上将β受体阻滞剂如阿替洛尔，退出降压一线治疗药物。2007年欧洲高血压病指南，在常用六类降压药物中，将β受体阻滞剂与利尿剂的合用画上了不肯定的虚线。因此，β受体阻滞剂是否推荐为高血压患者首选用药有两种不同的观点：一方认为β受体阻滞剂符合降压是硬道理的观点，同时可以对心血管全面保护作用，是心衰、心律失常的一级预防用药，是不可缺少的一线降压药物。另一方认为，大量循证医学证据表明，与A CEI、ARB相比，β受体阻滞剂对血脂、血糖代谢方面有不良反应。新发糖尿病的增多，会导致心血管事件的增多，因此，对β受体阻滞剂作为一线用药产生质疑。2009年中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》, 指出了β受体阻滞剂适用于无并发症的年轻高血压患者，合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态及骨质疏松的高血压患者，优先考虑应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在病窦综合征、窦性心动过缓，房室传导阻滞者忌用。副作用有疲劳、肢体冰凉及诱发支气管哮喘，少见的副作用有心衰、皮肤过敏、性功能减退、停药反跳等。
2.5.3 CCB:
适用于各类高血压患者,尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、
老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者，尤其对老年高血压及单纯收缩期高血压或合并心绞痛、糖尿病等患者的首选。老年高血压患者一般优先选用长效制剂，如硝笨地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等。可单用或与β-受体阻滞剂、ACEI联用，对合并不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂；常见的不良反应有眩晕、头痛、低血压，踝部水肿、咳嗽等。这类药物虽为钙离子拮抗剂，但对患者骨代谢病无影响。
2.5.4 ACEI:
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是安全和有效的降压药物, 该类药物能有效改善心力衰竭预后、延缓糖尿病肾病和高血压肾病的进展、逆转左室肥厚，增加肾血流及肾小球滤过率，在降低血压的同时不影响心率、血糖及血脂的代谢,目前ACEI类药物已被列为首选的抗高血压药之一。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者或患有慢性高血压的孕妇禁用。有缩窄性心包炎、高度主动脉瓣或二尖瓣狭窄等应慎用，最常见的不良反应是干咳，停用后即可消失。
2.5.5 ARB:
肾素-血管紧张素-醛固酮系统是高血压发生的重要机制,是药物治疗的目标之一，ARB 可阻断血管紧张素Ⅱ与其受体相结合，可避免高血压及众多靶器官受损的发生，同时与ACE I相比，降压效果相似，咳嗽等副作用较少，对肾功能、电解质无明显影响。目前应用的制剂有氯沙坦、结沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等；
2.5.6 肾素抑制剂：
肾素－血管紧张素系统的激活是心血管疾病和肾脏疾病发生的主要病理机制，抑制肾素-血管紧张素系统活性，成为防治高血压病的有效途径之一。2007年美国FDA批准上市了第一个肾素抑制剂阿利克伦（ALISKIREN），适应症为高血压，可单独使用或与其它降压药物联合使用，其起始剂量为150mg/d，可增加到300mg/d，根据大规模研究结果表明,ALISKIR EN联合缬沙坦的降压效果显著优于单独应用ALISKIREN或缬沙坦。联合或单独使用ALISKI REN并未增加不良反应发生率,提示此药耐受性良好。作为新的降压药物，肾素抑制剂阿利克伦在临床应用中刚刚起步，需要进行以死亡率、主要心血管事件为终点的长期随机临床试验，需要加快在心力衰竭、肾脏保护、糖尿病等防治方面的研究。
2.5.7 复方制剂:
优点是药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少副作用，有利于提高病人的依从性，缺点是不适合个体化治疗。上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0 号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂不断涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比，生成了许多复方制剂如海捷亚，安博诺, 复代文等，低剂量固定复方制剂既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。缺点是不便于个体化给药。
2.5.8 降压药的联合应用：
为了最大程度取得治疗高血压的效果，以及对靶器官的保护作用，以及大多数高血压患者最终需要联合使用两种或多种药物才能有效控制血压，因此合并用药有其需要和价值。大规模临床试验表明降压药物联合应用,即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果,而
且发挥药物的协同和互补作用,并可减少用药剂量,又能抵消不良反应。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：①利尿药剂加β阻滞剂，②利尿剂加ACEI 或ARB，③钙拮抗剂（二氢吡啶）加β阻滞剂，④钙拮抗剂加ACEI 或ARB，⑤钙拮抗剂加利尿剂，⑥α阻滞剂加β阻滞剂。
高血压病治疗进展 高血压是危害人们健康的主要疾病之一，大量研究资料表明，高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。近年来随着大规模抗血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常的疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心脑肾等靶器官的不良重塑［1］。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键［2］。 1 降压治疗的目标 我国几项临床研究表明，收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，可使脑卒中减少36%，冠心病减少3%人群总的主要心血管事件减少34%［3］，降压的益处是显而易见的。那么血压降到什么程度为理想呢？近年来的规模抗高血压的临床实验的开发，高血压的传统认识得到了更新，提出与心血管疾病危险有关的理想血压是120/80mmHg 强调糖尿病合并高血压的危险性，指出50岁以下的人舒张压是危险因
素，50岁以上的人心血管事件实际与舒张压呈逆向关系，与收缩压呈正相关，以前认为收缩压随年龄而升高的认识是错误的，指出无论年龄大小，血压均应降至140/90mmHg以下［4］。大规模临床试验（HOT 临床试验）结果显示，血压下降到138/83mmHg时，心血管事件发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的［5］。
2 高血压病的药物治疗 2.1 抗高血压药物的评价 2.1.1 利尿剂欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC 等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药［6］。
近年来高血压病的新进展 摘要目前高血压有两大趋势，一是患病率和发病率上升，并发症加重。二是发病年龄降低，中青年患者增加。本文叙述了近年来高血压病的病因病机、特点、临床表现、典型病例及预防和护理等。解释了高血压患病率和发病率不断提高的原因，并提出在治疗高血压疾病上存在哪些问题和阻碍，有哪些进展，还提出了一些见解和建议。 关键词高血压病因病机临床表现病例进展护理 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。临床上很高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万。[1] 高血压的病因病机 高血压与遗传、饮食、环境、肥胖和精神因素等多种因素有关。 （一）遗传遗传高血压的发病有较明显的家族集聚性，双亲均有高血压的子女发病率为40%[2]。国内调查发现，与无高血压家族史者比较，双亲一方有高血压者的高血压患病率高1.5倍，双亲均有高血压病者则高2～3倍，高血压病患者的亲生子女和收养子女虽然生活环境相同但前者更易患高血压[3]。 （二）饮食高脂、高盐、低价低钙低镉饮食和长期饮酒等都会引起血压的升高。 1.盐类与高血压最密切相关的是Na+，人群平均血压水平与食盐摄入量有关，在摄盐较高的侰，减少每日摄入食盐量可使血压下降[4]。2.饮酒长期饮酒者高血压的患病率升高，而且与饮酒量呈正比。可能与饮酒促使皮质激素、儿茶酚胺水平升高有关。 （三）环境职业和环境流行病材料提示，从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受环境噪音及不良视觉刺激者易患高血压病。
高血压病的防治 随着现代社会的进步，生活水平的提高，医学模式和健康观念的改变，人们 更需要的是健康知识，更想了解自己的健康状况和健康行为。高血压病病程长， 病情进展程度不一，大多是良性缓慢过程，不仅影响心、脑、肾的功能，更是动 脉粥样硬化的重要危险因素。目前15岁以上患高血压病的人逐年上升，且城市 高于农村，北方高于南方，男性高于女性。中老年人死亡疾病中，高血压病的并 发症是最常见的。 一、基本概念： 血压：血液作用于动脉血管壁单位面积的侧压力。 收缩压：心室收缩时，血液从心室流入动脉，对血管的侧压力最高。 舒张压：心室舒张时，由于血管壁的回弹，维持血液继续向前流动，对血管壁的侧压力降低，称舒张压。 脉压：收缩压与舒张压之差。 二、什么是高血压，高血压按血压水平分几级？ 在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压大于140mmHg和舒张压大于９０mmHg者，即诊断为高血压。
四、病因：原发性病因复杂，尚未完全清楚。但可以肯定的制病因素有： 1、长期精神紧张； 2、遗传； 3、钠盐摄入过多； 4、饮食中低钾、低镁，低钙，低鱼类和豆类蛋白； 5、吸烟及大量饮酒； 6、肥胖。 其中高盐、超重、饮酒是主要危险因素。病变主要累及中、大动脉。 五、临床表现：一般早期无症状，多在体检时发现。 （一）、缓进型高血压： 脑部表现：头晕头痛。高血压危象：血压突然升高，常超过200/120mmhg,病人出现剧裂头痛头痛、头晕、耳鸣、眩晕、恶心呕吐、心悸、腹痛、尿频量少、甚至心绞痛、肺水肿。主要有心、脑、肾脏、眼底改变。 （二）、急进型高血压病（多见于中、青年，收缩压在180mmhg以上，舒张压在130—140mmhg或更高）。 六、诊断： 在未服用降压药情况下，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息座位时、上臂肱动脉部位血压2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据，参考其临床表现及相关实验检查。 七、治疗：（一）、非药物治疗（改善生活方式） 1、情绪稳定，避免精神紧张；参加一些力所能及的劳动和体育锻炼，如打太极 拳。 2、饮食：进食低盐，低脂和低胆固醇饮食，控制体重，戒烟、避免饮烈酒，多吃新鲜蔬菜和水果、鱼类、豆类蛋白质等。 （二）、药物治疗：在医生的指导下，根据不同的病情坚持长期合理、规律用药。常见的抗高血压药有六大类，可单独应用，亦可联合应用。降压治疗是使高危患者获得更大益处，减少高血压患者心、脑血管的发生率和死亡率。 八、保健措施： 1、心胸开朗，保持乐观，平和的情绪； 2、饮食要合理，少食动物脂肪和胆固醇高的食物，多食新鲜蔬菜、水果和杂粮，洋葱、绿豆、芹菜、玉米、冬瓜、海带、紫菜、香蕉等，还可用菊花、决明子、葛根、构杞子、天麻、山楂等药食兼用之品，还可依饮食习惯用糖醋大蒜头、牡蛎香菇汤，玉米须茶、芹菜鲜汁茶、陈皮山楂乌龙茶等，吃低盐膳食，食盐每天小于5克，不抽烟、不喝酒、吃饭后不宜浓茶和咖啡； 3、生活要有规律，合理安排休息和活动，劳逸结合保证充足睡眠；适当参加体育锻炼，锻炼方式视各人情况而定； 4、养成良好的排便习惯，使大便通畅，排便时避免用力屏气； 5、遵医嘱服降压药物，注意观察药物的不良反应；当血压降低后才可逐渐减量，应减至维持量并坚持长期服药；最好定期测量血压，观察血压变化情况。
高血压病的药物治疗新进展 摘要 虽然高血压治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性，联合用药近年来受到广泛关注，并作为jnc/vi及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一，高血压的诊治观念得到了更新，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。本文对此作以综述并对高血压病的药物治疗新进展做了介绍。近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。 关键词：抗高血压药物；心血管；理想靶血压水平 目录 绪论1 1 高血压患者的药物治疗1 1.1 初始药物治疗和药物联合应用1 1.1.1 初始药物治疗1
1.1.2 长效药物2 1.1.3 小剂量联合用药2 2 抗高血压药物评价2 2.1 利尿剂2 2.2 β阻滞剂2 2.3 钙拮抗剂(CCB)3 2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3 2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂4 2.6 α阻滞剂4 3 特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物原则4 3.1 老年高血压4 3.2 高血压左室肥厚(LVH)5 3.3 冠心病心绞痛或MI5 3.4 脑血管病5 3.5 肾脏病变6 3.6 高血压合并糖尿病6 3.7 高脂血症7 3.8 妊娠7 3.9 围手术期高血压7 3.10 高血压危象8 4 防高血压试验研究8 5 CAMELOT试验亚组分析10 结论10
2019年高血压基层诊疗指南（完整版） 一、概述 （一）定义 高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg 为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。 （二）分类 根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级[1]。血压水平分类和定义见表1。 （三）流行病学 中国高血压调查最新数据显示[2]，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），与既往调查比较，患病率总体呈增高趋势。18岁及以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5%，46.1%和16.9%，较1991年和2002年明显增高。
血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也明显增多，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病[3]。 二、病因学 高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大[2,4]，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。 调查发现2012年我国18岁及以上居民平均烹调盐日摄入量为10.5 g[5]，虽低于1992年的12.9 g和2002年的12.0 g，但较推荐盐摄入量水平依旧高75.0%。 近年来，我国人群中超重和肥胖比例明显增加，35~64岁中年人超重率为38.8%，肥胖率为20.2%，超重组和肥胖组高血压发病风险是体重正常组的1.16~1.28倍[4]。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著[2]。 三、病理生理机制[6,7] 高血压的发病机制复杂，血压的调节受心输出量和外周阻力的影响以及很多解剖、生理、生化方面的因素影响，基本的血液动力学特征表现见图1。
高血压治疗新进展 高血压是人类面临的最常见的慢性心血管病，同时又是脑卒中和冠心病最重要的危险因素。降低血压可降低心血管病的发生，改善人类的生活质量，延长人类寿命。但是目前我国高血压病人的血压控制情况很不理想，估计所有高血压病人中血压水平控制在140/90毫米汞柱以下者不到10％，需要引起临床医生和病人的重视。下面就高血压治疗中常见的问题介绍一些最新进展，以帮助提高血压控制水平，改善病人的生活质量。 一、年轻高血压病人的治疗 虽然高血压增加心血管病事件的危险性在年轻高血压病人中同样存在，但是短期内他们发生心血管事件的机会明显低于老年高血压病人。因此，迄今为止对于年轻高血压患者什么时候开始治疗，用什么方案降低血压还没有可靠的临床试验指导我们。但是高血压病变的进展可以持续多年，可逐步引起小动脉、大动脉结构和功能的改变，而且这种结构和功能的改变在病人的血压明显升高之前就可以通过检查检出。高血压病人小动脉病理改变的初期为血管壁中层增厚、管腔变小、管腔与管壁比值缩小，结果引起动脉血压升高，进一步又增加血管损害，陷入恶性循环。随着血压升高，小动脉结构损害加重，大动脉系统受到牵连，大动脉管壁压力增加，损害大动脉的弹力纤维，使大动脉管壁僵硬，顺应性下降，病人的收缩压升高。长期的大动脉压力的升高又进一步增加心脏的阻力，引起左心室心肌肥厚，最终可引起心脏舒张功能减退及冠状动脉相对供血不足，表现为心功能减退、心绞痛及心肌梗死。 上面所讲的发病过程是逐步发生、逐渐进展，一旦进展到大、小血管都有明显结构改变时再使用降压药物一般很难逆转病理改变，而且要用多种药物才能将血压明显降低。因此现在认为年轻高血压病人应当要考虑尽早接受降压治疗，在接受降压治疗的时候要考虑药物能否改善血管结
中国肺高血压诊断和治疗指南2018 近日，由中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中华心血管病杂志编辑委员会联合制定的《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》正式发表，新版指南是我国肺高血压症领域专家对2007年版肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识的修订和更新，涵盖了国内外进展，特别是我国近11年来该领域取得的成就。 新版指南具体内容包括肺高血压（pulmonary hypertension，PH）相关的专用术语与定义、临床分类、流行病学、危险因素、发病机制、诊断评估和治疗策略等。 专用术语与定义 肺高血压是一类常见肺血管疾病，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，同时合并不同程度右心功能衰竭。 肺高血压指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性肺高血压、毛细血管后性肺高血压和混合性肺高血压（肺动脉和肺静脉压力均升高）。肺高血压的血流动力学诊断标准为：海平面状态下、静
息时、右心导管测量肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg。正常人mPAP为（14±3）mmHg，上限为20 mmHg。 肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）指孤立性肺动脉压力升高，而左心房与肺静脉压力正常，主要由肺小动脉本身病变导致肺血管阻力增加，且不合并慢性呼吸系统疾病、慢性血栓栓塞性疾病及其他未知因素等导致的肺高血压。PAH的血流动力学诊断标准为右心导管测量mPAP≥25 mmHg，同时肺小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg及肺血管阻力>3 Wood单位。 特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）是一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病。血流动力学符合PAH诊断标准。 临床分类 本指南推荐的肺高血压临床分类仍延续既往五大类分类原则，并参照2018年第6届世界肺高血压大会最新内容进行修订。 表1 肺高血压临床分类
高血压的药物治疗进展 摘要：大量循证医学资料表明, 要改善高血压的长期预后, 绝大多数患者通常需要终身服用降压药物, 而且大多数需要服用2种以上抗高血压药物。如何根据患者的具体情况, 科学合理的使用降压药物, 以提高长期治疗的效果和依从性, 是广大临床医师和患者共同面临的重要问题。该文参阅近年来国内外降压药物治疗的文献和高血压治疗新指南,总结降压药物的新进展。 关键词：高血压；治疗药物；进展 我国高血压的患病率从1991 年的11.8%升高至2002 年的18.8%, 预计目前我国有近1. 6 亿的高血压患者。10 年来我国高血压的知晓率和治疗率虽有所提高, 但控制率依然很低, 只有6% 左右, 所以高血压的防治仍然面临巨大挑战。2005 年美国高血压学会( ASH) 将高血压重新进行了定义, 新定义指出, 高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征, 最终可导致心脏和血管系统的结构和功能改变, 有多种心血管危险因素参与其中, 并伴有多种心血管疾病[ 1 ]。本文作以综述并对高血压的药物治疗进展做了具体介绍。 1降压目标 大量研究说明, 经降压治疗后, 在患者能耐受的前提下, 血压水平降低, 危险降低得越多。2005 年中国高血压防治指南建议, 普通高血压降压目标值定位< 140 /90mm H g ( 1mm H g=0.133kPa), 年轻人或糖尿病及肾病患者降压目标值是<130 /80mm H g, 老年人收缩压< 150mm H g。如能耐受, 还可进一步降低[ 2 ]。 2高血压的药物治疗 治疗原则 一是采用较少的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。二是为了有效防止靶器官损害, 要求24h内血压稳定在目标范围内, 可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而至猝死、卒中或心脏病发作, 要达到此目的, 最好选择每天1 次给药而持续24h 作用的药物。三是为使降压效果增大而不增加不良反应, 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用2种或多种降压药物联合治疗[ 2 ]。 单药降压治疗 2.2.1 β受体阻滞剂 此类药物中，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。对老年人高血压疗效相对较差。该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者[ 3 ]。 2.2.2利尿剂 噻嗪类利尿剂：此类药物中，常用的有双氢克尿噻，俗称“双克”。降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2~3周后达最大作用。由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。因此，现在推荐使用小剂量。例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用[ 4 ]。 非噻嗪类利尿剂:此类药物中，常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，于减少细胞内Ca2+浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，血压下降。该药降压安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。适用于各型高血压，对
高血压诊疗新进展 影响高血压患者降压疗效的常见因素 1、影响恶性高血压预后的因素不包括下列中哪一项D 2、影响高血压的经济学因素中不包括：A 3、以下哪项不是高血压对心脏的影响：A 4、预防高血压病的发生、控制高血压病人的血压、降低高血压病人的并发症，同时提高高血压病人的生活质量，在重视医院治疗的同时，不能忽视（）的影响。B 5、影响高血压预后的因素不包括B 难治性高血压以及高血压的联合治疗 1、高血压伴向心性肥胖、削肩、满月脸、闭经等症状时，需考虑（）B 2、以下哪种情况属于假性难治性高血压（）C 3、中重度高血压伴有除以下哪项情况外，应怀疑肾血管性高血压（）B 4、清晨卧位/立位血浆醛固酮↑，血浆肾素活性↓时，需考虑（）A 5、研究显示，NSAIDs可使平均动脉压升高（）mmHg C 中国高血压防治指南-2018年修订版（二） 1、稳定性卒中的目标血压是<（）mmHgB 2、有蛋白尿的患者首选（）作为降压药物A 3、儿童建议从（）岁起测量血压A 4、对于妊娠高血压患者，治疗目标为（）mmHg以下 C 5、急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<（）mmHg C 中国高血压防治指南-2018年修订版（一） 1、在未使用降压药物的情况下，诊室血压≥（）mmHg可诊断为高血压A 2、我国人群高血压流行情况错误的是（）B 3、诊室测量血压要求受试者安静休息至少（）分钟后开始测量坐位上臂血压D 4、易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用（），以减少房颤的发生A 5、下列哪项不是高血压实验室检查的基本项目（）C 高血压患者生活方式的中西医结合干预 1、高血压患者出现下列何情况时应转至二级及以上中医类医院:D 2、中医在高血压治疗中的不足错误的是：D 3、肾性高血压的患者经中医辨证论治为“气阴两虚,湿瘀互阻型”，应该采用的治法为:B 4、老年性高血压中医辨证论治“肝阳化风证”，治法为:C 5、二级管理的高血压患者，多长时间进行中医辨证:B
115 中国循环杂志 2019年11月 第34卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment 2018中国肺高血压诊断和治疗指南解读 沈节艳，庄琦 作者单位：201112 上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 通信作者：沈节艳 Email: dr_jyshen@https://www.doczj.com/doc/044864204.html, 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2019）增刊-0115-05 DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019.增刊.027关键词 中国；肺高血压；指南；解读 自2007年我国发布“肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识”（以下简称“共识”）[1]已经过去11年，这期间在肺高血压领域针对临床分类、发病机制、遗传、病理、危险分层、诊断方法和治疗药物与策略都有了不断的更新与认识，此次由中华医学会心血管病学会分会肺血管病学组和中华心血管杂志编辑委员会共同组织全国肺高压领域的专家，全面回顾11年来国内外进展，尤其结合我国肺高血压的进展和特点，总结和归纳了2018中国肺高血压诊断和治疗指南[2]。下面针对去年年底发布的2018中国肺高血压诊断和治疗指南进行解读。1 进一步规范肺高血压、肺动脉高压的定义和诊断标准肺高血压（pulmonary hypertension），是由已知或未知原因引起的肺循环压力异常升高的病理状态，它既可来源于肺血管自身病变，也可继发于其他心肺疾患，病因广泛，包括毛细血管前性肺动脉高压、毛细血管后性肺高血压和混合性肺高血压（肺动脉和肺静脉压力均升高）。肺高血压的血流动力学诊断标准为：海平面状态下、静息时、右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure, mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。这点较2007版“共识”去除了肺动脉收缩压>30 mmHg 的标准，而仅沿用平均压标准，使诊断更精确而简单。同时，废除了原来运动时肺动脉平均压>30 mmHg 的标准，排除了运动时心排量增加导致的误差。正常人mPAP 为（14.0±3.3）mmHg。 2008年第4届世界肺高压大会（4th WSPH）曾将mPAP 处于21~24 mmHg 定义为临界肺高血压，2013年5th WSPH 则取消该模糊提法。鉴于mPAP 轻度增高与死亡率增高相关，因此，2018年尼斯的6th WSPH 重新界定肺高血压的定义为静息时右心导管测得mPAP ≥20 mmHg，本指南虽然没有采用此新标准而仍沿用25 mmHg 的老标准，但明确正常人mPAP 上限为20 mmHg，可以说20 mmHg 上限的界定更有利于早期发现和追踪临界肺高血压患者。肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension），指肺小动脉本身病变导致的肺动脉压力和肺血管阻力升高，而左心房与肺静脉压力正常，不同于肺高血压包含所有的毛细血管前后压力升高的病变，肺动脉高压为单纯的毛细血管前肺动脉高压。肺动脉高 压的血流动力学诊断标准除了mPAP ≥25 mmHg， 同时肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15 mmHg 及肺血管阻力>3 Wood 单位。2007版“共识”仅讨论毛细血管前性肺动脉高压，而此次更新的指南囊括所有肺高血压疾病，更在之后进行了肺高血压重要亚类的分篇论述。由此，肺高血压疾病由一个罕见病过渡到常见的肺血管疾病，提高了广大医务工作者的认识。2 临床分类延续世界卫生组织分类，流行病学体现我国发病人群的特点本指南推荐的肺高血压临床分类仍旧延续既往五大类分类原则，参照2018年第6届世界肺高血压大会最新内容修订，增加了第一大类中的急性肺 血管扩张试验阳性肺动脉高压，这类患者对大剂量钙拮抗剂敏感，并且长期有效，预后良好，故此次
（1）新近，欧洲高血压协会（ESH）对2007版高血压指南进行了更新并正式颁布。新指南以上一版指南为基础，充分参照近两年来新揭晓的临床试验证据，对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善。在新版指南中，有以下10个方面值得关注： 1. 高血压患者的心血管系统整体风险水平是制定降压治疗策略的基础，因此对于每位患者，均应根据其血压水平、并存的靶器官损害和/或亚临床型靶器官损害情况进行心血管风险评估； 2. 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89m mHg）人群，不建议进行药物治疗。若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗； 3. 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至13 0mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用血管紧 张素II受体拮抗剂(AR类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用； 4. 基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低； 5. 近年来，降压治疗过程中的J形曲线现象重新受到广泛关注。新指南认为，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响； 6. 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和β受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗； 7. 继2006年英国高血压指南明确指出此类药物不应继续用作一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下调了β受体阻滞剂的地位。然而，本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。虽然β受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知，因此不宜据此否认此药的临床作用。由于上述理由，冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的，故β受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。 8. 虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但新版欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议，目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。不仅如此，大量研究还表明在各类常用降压药物中，利尿剂和β受体阻滞剂的耐受性最差。此外，ACCOMPLISH 研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。 9. 联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提
【毕业论文】高血压治疗的研究现状及进展(初)
Hubei University of Chinese Medicine 本科毕业论文 题目：高血压治疗的研究现状及进展 姓名：张西南 指导老师： 学号：201003021 专业：药学 班级：2010级药学（3）班 实习单位： 完成日期：2014 年 5 月 1 日
目录 1 前言 (5) 2 高血压的研究历史 (6) 3 高血压药物的现状 (7) 3．1 肾素-血管紧张素系统抑制药 (7) 3．2 Ca2+通道阻滞剂 (7) 3．3 利尿药 (8) 3．4 交感神经抑制药 (8) 3．5 血管扩张药 (9) 3．5．1 直接扩血管药 (9) 3．5．2 钾通道开放药 (9) 4 高血压的治疗趋势 (10) 5 总结 (11) 参考文献 (12)
高血压治疗的研究现状及进展 摘要：在高血压百年的认识过程中,高血压不再被认为是局限于心血管系统受累的疾病,而是多种心血管危险因素聚集、遗传的综合征,可称之为高血压综合征。改变对高血压传统认识,对于评价高血压治疗手段,重新评价降压药物和研发新药有重要意义。 关键词：高血压；抗高血压药物；应用现状；研究进展 Abstract：In the process of the understanding of the high blood pressure in one hundred, suffered high blood pressure is no longer regarded as limited to the cardiovascular system diseases, but a variety of cardiovascular risk factors together, genetic syndrome, can be called hypertension syndrome. Change the traditional understanding of hypertension, hypertension treatment for evaluation, evaluation of antihypertensive drugs and drug development has important significance. Keywords：hypertension;anti hypertensive drugs;application status;research progress 1 前言 高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素之一，长期高血压将引发人体多个靶器官损伤疾病，如：冠心病、心力衰竭、中风、外周血管病以及肾脏损害，其危害更甚于高血压病本身，因此，有效控制血压是防治高血压病及靶器官损伤的关键。世界范围内大约10亿人正在受到高血压病的困扰[1]。根据2002年调查数据，我国＞18岁成人高血压患病率为18.8％，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压人数的1/5[2]。因此研究抗高血压药
高血压病的药物治疗新进展 ［关键词］抗高血压药物；心血管；理想靶血压水平 虽然高血压治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性，联合用药近年来受到广泛关注，并作为jnc及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一，高血压的诊治观念得到了更新，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。本文对此作以综述并对高血压病的药物治疗新进展做了介绍。近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。 1 高血压降压目标 降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3 a～10 a，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些患者得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。什么是理想靶血压水平?迄今为止，规模最大、为期3 a的HOT临床试验已圆满结束，其结果显示血压下降到138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，心血管事件的发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。 2 高血压患者的药物治疗 2.1 初始药物治疗和药物联合应用 2.1.1 初始药物治疗原则上应该根据患者的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β阻滞剂、ACEI、CCB、α阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出：患者的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低患者的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α阻滞剂。 2.1.2 长效药物新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1次/d的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者，因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。 2.1.3 小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量，
中国肺高血压诊断和治疗指南解读 2018年中华医学会心血管病学会分会肺血管病学组和中华心血管杂志编辑委员会了组织全国肺高压领域的专家，在2007年“肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识”[1]（以下简称“共识”）的基础上，结合国内外肺高血压的进展和特点，总结和归纳了2018中国肺高血压诊断和治疗指南[2]，下面针对该指南进行解读。 一、规范肺高血压、肺动脉高压的定义和诊断标准 07版“共识”仅讨论毛细血管前性肺动脉高压，此次指南囊括所有肺高血压疾病并进行重要亚类的分篇论述[3]。 肺动脉高压(PAH)，是指肺小动脉本身病变导致的肺动脉压力和肺血管阻力升高，为单纯的毛细血管前肺动脉高压。PAH的血流动力学诊断标准为右心导管测肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg，同时肺小动脉嵌压（PAWP）≤15mmHg及肺血管阻力（PVR）>3Wood单位。 肺高血压(PH)，是由已知或未知原因引起的肺循环压力异常升高（mPAP≥25mmHg）的病理状态,包括毛细血管前肺动脉高压、毛细血管后肺高血压，和混合性肺高血压。较07版“共识”，本指南去除了肺动脉收缩压>30 mmHg及运动时肺动脉平均压的标准，排除了正常人运动时心
排量增加导致的误差[5]，明确正常人mPAP为14±3.3mmHg，上限为20mmHg[6]，利于早期发现和追踪临界肺高血压患者。 二、延续WHO临床分类，体现我国流行病学特点 此指南延续肺高血压五大类临床分类原则：第一大类新增1.2亚类急性肺血管扩张试验阳性PAH；药物和毒物相关性PAH中将甲基苯丙胺（冰毒）和达沙替尼由可能相关升级为肯定相关；将肺静脉闭塞病（PVOD）/肺毛细血管瘤(PCH)和新生儿持续性肺高血压由特殊的大类更改为PAH 的1.6和1.7亚类；第四大类鉴别阻塞性疾病增加了肉瘤、血管炎、肿瘤等；第五大类中移除了脾切除术后和甲状腺疾病[7]。 指南增加了我国流行病学：PAH以先天性心脏病相关PAH、IPAH和结缔组织病相关PAH(CTD-PAH)较常见，IPAH以中青年女性为主[8]，CTD-PAH以系统性红斑狼疮和干燥综合征为常见；此外，靶向药物的应用使PAH的预后明显改善，IPAH生存率达到西方发达国家水平[9]。 三、归纳发病机制及中国人群致病基因 此指南提出肺动脉高压是遗传基因、表观遗传（DNA甲基化、组蛋白乙酰化、微小RNA等）以及环境（低氧、机械剪切力、炎症、药物或毒物等）共同作用的结果。BMPR2、ACVRL1和ENG、EIF2AK4基因突
儿童及青少年高血压诊治新进展 陈灿，陈文江 广东医学院附属医院 据我国最新心血管病报告显示，我国心血管病（包括冠心病、心力衰竭、高血压等）现患人数大约2.9亿人，而且其死亡率呈上升趋势，给人类生活带来了严重负担。高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，50%~60%的脑卒中和40%~50%的心肌梗死都与高血压有关，高血压的患病率呈明显上升趋势，我国15岁以上人口的高血压患病率达24%，估算有2.66亿高血压患者。由于我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率都还有待提升，故高血压在未来较长时期内都是我国要面对的健康问题。而值得重视的是，近年来儿童及青少年高血压的发病率正不断上升，而这部分高血压人群恰恰是我国比较忽略的一部分人群。我国1991年~2004年儿童及青少年高血压患病率逐年上升，由7.1%上升到了14.6%；随着超重儿童的增多和低体重出生儿存活率的增加，以及儿童及青少年高血压诊出率的上升，其发病率必将增加，将是高血压防治的一个不得不重视的特殊人群。 1 简介 在我国，14岁以下为儿童，14~18岁为青少年，目前国内关于儿童及青少年血压的诊断尚无一个公认的、统一标准，主要是借鉴成人高血压的诊断标准。大量研究显示成人原发性高血压多数起源于儿童及青少年时期，即所谓的轨迹现象：随着年龄的增长，血压仍然维持其原所在百分位数不变；原来血压在较高百分位者，经若干年后大部分人的血压仍保留在同一较高百分位的状态。此现象表明高百分位数儿童到成年可能具有较高可能性发展为高血压患者，儿童及青少年的血压超过该年龄的第90百分比，要比在第50百分位的儿童多75%可能性发展为成人高血压。青少年、男性、肥胖儿、父母有高血压的子女，该现象更明显。年龄较小的高血压患者多为继发性高血压，但随着年龄的增长，原发性高血压更为常见。17~18岁时血压上升比较明显，多数达到成人高血压诊断标准。 2 危险因素 大量流行病学研究表明遗传因素、高血压病家族史、超重及肥胖、低出生体重、胰岛素抵抗、高脂血症、睡眠质量差、缺乏运动、服用升压药物、吸烟及不良饮食习惯等是儿童及青少年高血压的主要危险因素，此外，高盐饮食、高同型半胱氨酸血症、长期精神紧张等也是其危险因素。国内外已经有多项流行病学研究显示高血压有遗传倾向，高血压的遗传学约40%~60%。遗传因素的可能作用机制与遗传性钙离子和钠离子转运障碍、遗传性交感神经亢进、遗传性肾素-血管紧张素系统平衡失调、遗传性高胰岛素血症及胰岛素抵抗等有关；另近年大量全基因组关联分析筛选了一部分基因，证实其基因多态性可能导致高血压的发病。关于高血压家族史的研究较多，现多认为高血压家族的儿童及青少年较易出现血压升高现象，约86%的儿童及青少年高血压患者有高血压家族史。肥胖是高血压的独立危险因素，肥胖及超重的儿童及青少年较正常体重儿童更易患高血压，50%以上的儿童及青少年高血压患者均有超重现象。低出生体重与高血压的关系的研究证实，宫内发育不良和低出生体重是成人高血压和心血管疾病的危险因素，其机制可能与肾小球数量减少、肾素-血管紧张素系统调节能力差、胰岛
老年高血压诊治进展（完整版） 高血压是导致心脑血管疾病的重要危险因素。在增龄过程中，高血压的患病率增加，相关的靶器官损害和心血管事件增加。随着年龄的增长，老年人高血压患病率持续增加，我国约每5个老年人中有3人患高血压。老年高血压因其特殊性和存在靶器官损害，以及多种疾病并存、多种药物联合使用的特点，导致临床诊治的困难。由于老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和治疗措施的个体化。本文对老年高血压的诊治特点总结如下。 一、老年高血压病理生理特点 随着年龄增长，老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性及弹性降低。老年人左心室心肌纤维化、室壁增厚、顺应性下降，导致老年高血压患者心脏舒张和收缩功能下降，心脏负荷增加、心房扩大，更容易发生心功能不全和心律失常。增龄相关肾脏血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管浓缩和分泌功能受损、肾脏排钠功能减退、盐敏感性增加，使细胞外容量增加和水钠潴留；长期的高血压加剧肾功能的减退。老年高血压患者的压力感受器敏感性下降，血管僵硬度增加、顺应性减退等变化使老年人对血压波动缓冲能力及调节能力降低，导致老年患
者发生血压波动时难以迅速调整到适应靶器官血管灌注的水平，容易出现缺血症状，如头晕、心绞痛发作等。 二、老年高血压的临床特点 主要包括白大衣效应、收缩压增高为主、脉压增大、血压波动大、容易发生体位性低血压。老年高血压患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），当血压急剧波动时，发生心脑血管事件的风险增加。老年患者多种疾病并存，互为因果，导致心脑血管及相关事件增加。此外，老年人摄入高盐饮食，导致容量负荷增加；由于口渴中枢不敏感，容易发生低血容量；在治疗过程中容易发生血压波动和药物不良反应。 三、老年高血压的部分临床研究 既往大量临床证据表明，降压治疗降低心脑血管事件的发生率及全因死亡率，老年高血压患者从降压治疗中获益。高龄老年高血压试验（HYpertension in the Very Elderly Trial，HYVET）显示80岁以上（80~105岁,平均83.6岁）高血压患者，平均血压治疗组（144/78 mmHg）较安慰剂组（161/84 mmHg）总死亡率、卒中、严重心力衰竭、严重心血管事件减少。国际维拉帕米缓释剂/群多普利研究（the International Verapamil SR/ Trandolapril study，INVEST）研究显示，
糖尿病高血压诊治进展 【关键词】糖尿病 糖尿病(DM)患者血压≥140/90mmHg就可诊断糖尿病高血压。糖尿病并发高血压是糖尿病最常见的并发症之一。糖尿病和高血压都是心血管的独立危险因素，两者合并存在将使心血管疾病的死亡率增加2～8倍。近年来国内外研究数据显示，Ⅱ型糖尿病患者高血压的患病率为20%～40%，比普通病人高1.5～3倍，平均患高血压的年龄比正常人提前10年[1]。 国内报道提示，60岁以上糖尿病患者60%～100%有不同程度的高血压肥胖，特别是中心型肥胖人患糖尿病高血压比正常人群高许多[2]。近年的研究显示脂肪组织是非常活跃的内分泌组织，其分泌的多种活性因子如肿瘤坏死因子、游离脂肪酸和抵抗素、脂联素等，参与调节胰岛素在靶组织的生物效应，能在胰岛素抵抗(IR)中起重要作用。 进一步研究认为，糖尿病与高血压病共同发病因素是糖代谢异常，导致高胰岛素血症，过高胰岛素促进肾小管对Na+重吸收，引起钠潴留。高胰岛素也可刺激交感神经，使血管收缩，长时间高胰岛素血症会使血脂增高，促使动脉硬化。因此，高胰岛素血症对高血压的发生都起重要作用，胰岛素抵抗还可以使细胞内Ca++增加,对血压升高也有影响，必须引起重视。严格控制血糖即强化治疗，对预防糖尿病并发症发生发展具有重要意义，控制高血压使其效果更为明显，因高血压死亡的病人10%有糖尿病。糖尿病与高血压有共同的发病因素，两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严重疾病的发生发展的重要
原因，因此防治糖尿病同时必须控制高血压。 1 糖尿病高血压的治疗 糖尿病患者一经发现合并有高血压，应立即采取药物治疗和非药物的干预。健康的生活方式是预防和治疗高血压的基础。戒烟、减体重、增加有氧运动、低脂饮食并限制盐的摄取量对于降低血压、改善糖尿病患者的胰岛素抵抗均十分有益。 1.1 选择有效降糖药物。近年来，几项大规模、随机、对照临床试验的结果对糖尿病高血压治疗的药物选择起着重要的指导作用[2]。有效治疗高血压可以延缓糖尿病血管并发症发展，减少心血管事件的危险性。高血压最佳治疗试验表明，当血压降低到正常水平时，可以防止糖尿病高血压患者因过早患心血管病而死亡。严格控制血压与强化控制血糖，对糖尿病高血压患者同等重要，如果对高血压不采取治疗措施，其后果可能在几年之后就会显现出来。时间越久，产生并发症的可能性也就越高。因此及早对高血压进行干预治疗是非常必要的[2]。 1.2 保护肾脏。高血压合并糖尿病患者发生肾功能受损时更需要严格控制血糖，因为血糖过高也会导致肾功能衰竭。由此可见，高血压合并糖尿病是非常危险的健康杀手[3，4]。适当限制蛋白质摄入量、严格控制血压、预防和治疗尿路感染等是有效的治疗措施。 1.3 饮食疗法。饮食疗法是糖尿病治疗的基础，应严格和长期执行。新陈代谢紊乱是诱发高血压及糖尿病的原因之一。在人体新陈代谢系统中胰岛素扮演着极为重要的角色，依靠胰岛素人体才能将血糖