2020年COPD的诊断和鉴别诊断
（课件）
CＯPD的诊断和鉴别诊断ＣOPＤ定义: COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。ＣOＰD 主要累及肺脏,但也可以引起全身的不良效应。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义.在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ FＥV1 ）／用力肺活量（ＦＶＣ）〈７0％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD .部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症
状. ......感谢聆听
临床表现如图所示.
症状:慢性咳嗽为首发症状,起初间歇性咳嗽,晨起重，后早晚或整日均咳嗽,夜间不明显，少数患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰,清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰.气短或呼吸困难，为标志性症状，可以是焦虑不安的
主要原因,早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短. ......感谢聆听
喘息和胸闷,喘息和胸闷不是特异性症状。重度患者有
喘息;胸部紧闷感常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等
容性收缩有关.全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等.合并感染时咳血痰或咳血。
病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性,环境有害物质接触史;家族史, COPD 家族聚集倾向;发病
年龄、季节，一般为中年发病,秋冬寒冷季节好发，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁;慢性肺原性心脏病史,出现低氧血症/高碳酸血症，右心衰竭。......感谢聆听
体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅
助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到
胸腹矛盾运动；缩唇呼吸;前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀,右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。
叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低,肺叩诊
呈过清音。听诊,两肺呼吸音可减低，呼气相延长,平静呼
吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音
遥远,剑突部心音较清晰响亮。
如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻.
实验室检查及其其他监测指标。
肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好,对
诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重
要意义.气流受限严重程度的判断: FEV1 下降, ＦEV1/F
ＶC%〈70% ，这是COPD 的主要诊断指标。表现肺过度
充气的指标, TLC ，也就是肺总量； FRV 是功能残气量;
RＶ是残气量。残气量与肺总量的之比,这几个指标均上升. FVC 是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。DＬＣ
Ｏ,就是一氧化碳弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟
通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感. ......感谢聆听胸部 X 线检查:肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径
增长,肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心
脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理
纤细稀少。如胸片所示.
肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。
COPＤ晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大
的Ｘ线征,肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大,右下肺动
脉增宽等。如胸片所示,双侧肺门血管增宽，右心增
大？?？（０0：30）等等。
胸部CＴ检查，一般不作为常规检查.高分辨 CT ，
也就是 HＲCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定
肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果.
如 HRＣT 所示,双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见.
这也是双侧的肺气肿.
血气检查：ＦEV１〈４0％预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查.呼吸衰竭诊断标准：静息状态下，海平面吸空气时动脉血氧分压小于６0毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱为血气呼吸衰竭的诊断标准。
其他实验室检查：红细胞增多症,氧分压小于5５毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积大于55％。并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养,常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
生活质量评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等。用途：预测死亡风险,而与年龄、 FEＶ1 及体重指数无关。评价：作为独立指标或辅助指标,评价 COPD 患者的严重程度和治疗反应。
COPD 急性加重,也成 AECOＰＤ。 COPD 患者1年内平均出现1到3次 AECＯPD ，导致死亡率增高,健康状况明
显下降。AECOＰD 是ＣOPD 的重要评估指标。ＡEＣOPD 诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性转为脓性. ......感谢聆听
诊断与鉴别诊断。
CＯPD 的漏诊和误诊状况.
临床评估.症状,慢性咳嗽、咳痰、气短,这是主要症状。非特异症状,喘息、胸闷、胸疼和晨起头痛，这是非特异症状;既往史,童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病，如结核。 COPD 急性加重和住院史，心脏、外周血管和神经系统疾病;家族史；吸烟史，以包年计算.及职业、环境有害物质接触史。......感谢聆听
ＣOPD 的诊断方法。按照症状,咳嗽、咳痰、呼吸困难.有暴露于危险因子的病史，如烟草、职业、室内,室外的污染。有症状和病史按顺序做肺功能的测定。
以症状为基础，气道高反应性的症状，包括有慢性咳嗽、咳痰.慢性咳嗽表现为开始间歇性进展，每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽。肺结构改变的症状，呼吸困难，呈进行性、持续性、活动后加重、感染后加重,喘鸣和胸痛。
具有危险因素的病史,包括吸烟、职业粉尘和化学物质、烹调、油烟、燃料、烟雾吸入等等。个体因素：α抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受到影响.影响的因素：感染、经济地位等。
哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于ＣOＰD 。不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为 COPD .已
知病因或者是具有特异病理改变的并有气流受限疾病,如肺结核、囊性纤维化、DPB 、闭塞性细支气管炎不属于 C
ＯＰＤ。这一片说的是不属于COPD 的一些疾病。......感谢聆听
肺功能检查是CＯPD 诊断与评估的金标准.它的特点
是标准化,可重复和较客观。 FEＶ1 （第一秒用力呼气容积)/ FＶＣ (用力肺活量)<70％,可诊断COPD . ＦEV１
均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆.
COPD 诊断根据临床评估、危险因素接触史、特征及实
验室检查等,综合分析确定。存在不完全可逆气流受限是诊断 CＯPD 的必备条件.肺功能检查诊断COＰD 的金标准.应用支气管扩张剂后FＥＶ1/FＶC%〈70% 可确定为不完
全可逆性气流受限，也就是 COPD ，慢性阻塞性肺疾病。......感谢聆听
鉴别诊断: COPD 和支气管哮喘的鉴别。CＯPD 常常
中年起病,症状逐渐进展，长期吸烟史，有运动后呼吸困难,气流受限大部分不可逆。支气管哮喘,一般发病年龄较轻,
常在儿童期发病。每日症状变化较大，症状好发于夜间和
清晨,常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹。哮喘家族史气流受限大部分可逆。......感谢聆听
哮喘致敏的颗粒，哮喘性气道炎症为CD4 加 T 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。而COPＤ的毒性颗粒是ＣOPD 气道炎症, CＤ８加 T 淋巴细胞，巨噬细胞，嗜中性细胞。哮喘和ＣOPD 均造成气流受限，但是哮喘的气流受限是完全可逆的,而COＰＤ的气流受限不完全可
逆. ......感谢聆听
慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,鉴别诊断要点。第一,慢性阻塞性肺疾病。一般中年发病;症状缓慢进展；有吸烟史；活动后气促；不完全可逆性的气流受限。二，支气管哮喘。早年发病通常在儿童期;每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和湿疹;哮喘家族史；气流受限大部分可逆。三，充血性心力衰竭。听诊肺基底部可闻细湿啰音; X 线胸片显示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定显示限制性通气障碍而非气流受限.四,支气管扩张.支气管扩张有大量的浓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； X 线胸片或 CＴ显示支气管扩张、管壁增厚。五，结核病。肺结核所有年龄均可发病； X 线胸片显示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可以确诊；流行地区高发。六，闭塞性细支气管炎。一般发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；胸部ＣT 在呼气相显示低密度影.七,弥漫性泛细支气管炎,也就是DPB 。大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎; X 线
胸片和高分辨 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。......感谢聆听
病情分级.疾病严重程度的分期特征，分轻度ＣＯ
PD 、中度 COＰD 、重度COＰＤ、非常严重 COＰD 四个等级。中间ＦEV１比上 FＶC 都是小于７０%，变化主要在后边. FEＶ1 大于等于８０％预计值的是轻度 CＯＰＤ； FEＶ1 大于等于50％，小于80%预计值这是中度ＣOＰD ； FEＶ1 大于等于30％，小于50%预计值的是重度ＣOPD ; FEV１小于３0%预计值这是一个指标,还有ＦＥV1 大于等于3０％，小于５0％预计值,加上血气有呼吸衰竭的指标，这非常严重的COPＤ。......感谢聆听FEV１％分级的优缺点。它的优势，测定 FEV1 简单，客观,可操作性、可重复性好，可以反映 COPD 对肺通气功能的损害，其变化率可反映病情的进展，与患者预后相关。它的不足就是不能反映 COPＤ的系统性的损害，与患者的呼吸困难相关性差，比如有的病人ＦEV1 很低，但是呼吸困难不是很严重. ＦＥV１的变化与患者的健康状况相关性也比较差，有前瞻性的研究发现，呼吸困难程度及生活质量的评分更能准确的预测患者. ......感谢聆听其他评估指标。
BODＥ的指标的构成。 B :也就是体重指标。O ：Ｏbstrｕctive index ,阻塞的指标，也就是 FEＶ１的
指标。 D ：Ｄyspneａ，呼吸困难的评分。Ｅ：Exeｒｃise Ｃaｐacity ，运动量，也就是６分钟行走的
距离。......感谢聆听
体重指数, Body Ｍasｓ Indｅx BMＩ,反映营养状况的指标。 BMI 等于体重比上身高的平方。体重每公
斤，身高为平方米。下注, ＢＭI 等于体重,以公斤为单位,除以身高的平方。 BMI 小于21，这样的ＣOPD 患者死亡
率增加。......感谢聆听
Obｓtruｃtｉve iｎdｅx ，也就是反映气流阻塞的指标.以使用支气管扩张剂后ＦＥＶ1 占预计值的百分比为分级标准。
Dｙspnea ，呼吸困难评分。呼吸困难的严重程度：在0分时，仅在费力运动时出现呼吸困难；1分的时候,平地快
步行走或步行爬小坡的时出现气短;２分的时候，由于气短,平地行走比同龄人慢或者需要停下来休息；３分,在平地行走１00米左右或数分钟后需要停下来喘气；４分，因严重
呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。也就是分越高，呼吸困难的程度越大。......感谢聆听Ｅｘercisｅ Capacity ,这是一个运动耐力的指标，
也就是六分钟步行试验。
评分细则.各项分累加0到1０分，分数越高，严重度越高。以下是 FEV1 百分比反映的指标,大于等于６5为０
分，5０到６４为1分，３6到4９为2分,小于35为３分。六分钟行走距离以米为单位,大于等于35０米0分，２50到349米１分,1５0到2４9米2分,小于等于149米3分。呼吸困难评分， BMI 指数大于21的为０分，小于等于21的1分。四项综合指标建了一个多因素的分级系统，BＯDE .可以更全面的比 FEＶ1 更好的反映 COPD 预后的一个标准。......感谢聆听
COPD 病程：急性加重期、稳定期。 CＯPD 急性加重期是指在疾病过程，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，这是急性加重期。而稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
...... 感谢聆听 ......