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中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

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中医病历书写基本规范

?2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》

?卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知

?国中医药医政发[2010]29号

第一章基本要求

?第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水;需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

?第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

?第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准(规范附录有一览表)、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第一章基本要求

?第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。# (医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名、注明时间。)

?第八条病历应当按照规定的内容来写,并由相应医务人员签名。#实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。#进修医务人员由医疗机构根据其胜任专业工作实际情况认定后书写病历。

?第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录

第一章基本要求

?第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

?第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

?#患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;

?#患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;?#为抢救患者,在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。?#因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

?#患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第三章住院病历书写内容及要求?第十七条住院病历内容包括:

?住院病案首页、

?入院记录、

?病程记录、

?手术同意书、

?麻醉同意书、

?输血治疗知情同意书、

?特殊检查(特殊治疗)同意书、

?病危(重)通知书、(另印)

?医嘱单、

?辅助检查报告单、

?体温单、

?医学影像检查资料、

?病理资料等。

入院记录

?第十八条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

?可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

第十九条入院记录的要求及内容?(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

?(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

?(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

?#与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病,可在现病史后另起一段予以记录。(如冠心病、高血压病、糖尿病等)?(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

?(五)个人史,婚育是、月经史,家族史。(都须写完整)

第十九条入院记录的要求及内容?(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(中医整体情况)

?(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。?(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果(#栏头要折叠整齐)

?如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(一般都有标识,#另装贴单)

?(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

?中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

病程记录的要求及内容

?(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

?(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医用人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

?日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

病程记录的要求及内容?(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。

?主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

?主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

?科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

病程记录的要求及内容?(四)疑难病例讨论记录是指有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。# (科室备记录本)

?(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、1主诉、2入院情况、3入院诊断、4诊疗经过、5目前情况、6目前诊断、7交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

病程记录的要求及内容

?(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接受后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录有转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、1主诉、2入院情况、3入院诊断、4诊疗经过、5目前情况、6目前诊断、7转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

?(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、1主诉、2入院情况、3入院诊断、4诊疗经过、5目前情况、6目前诊断、7(或下阶段)诊疗计划、医师签名等。

?交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。#(交班记录暨阶段小结;)

病程记录的要求及内容

?(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

?#患者入院行骨牵引术,要求接首记后记录。(可制作另印?(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。(另页单列)?(十二)术前(病例)讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(科室备记录本。三、四级手术均要)

病程记录的要求及内容

?(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,1患者一般情况、2简要病史、3与麻醉相关的辅助检查结果、4拟行手术方式、5拟行麻醉方式、6麻醉适应证及7麻醉中需注意的问题、8术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写*日期(应为时间)。

?(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

?(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写。

?(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

?(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。#另页书写

?(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后方式可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,1患者一般情况、2麻醉恢复情况、3清醒时间、4术后医嘱(是否拔除气管插管等),如有5特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写*日期(应为时间)。

?(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的总结,应当在患者出院后24小时内完成。#(存在缺陷--太过简单)

?(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

?(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(科室备记录本)

中医病历(案)书写通则(10)术前小结单列,书写时另起一页。

(11)原来的术后病程记录改为术后首次病程记录,书写时另起一页。

(12)手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名,委托他人者,必须出具患者的授权委托书,签名时科室应核对法定代理人身份。

(13)术后医嘱需划一条红线继续书写;重整医嘱抄写未停的医嘱时,其日期按重整日期书写,由重整医师签名。

(14)医嘱中已开的检查或治疗项目,而患者因某种原因未做的,应在医嘱备注中注明“未做”标记,医师须在病程记录上加以说明。

中医病历(案)书写通则?(15)出院记录必须在出院时完成。?(16)病案首页一律按新规范书写(下周六培训),首页中的主任或副主任医师、主治医师、

住院医师应及时签名,科主任一栏可由病区负责人代签。

?(17)有药物过敏者,在长期医嘱用红笔记录。

病历书写人员资格要求?(1)在本医疗机构工作并已获得执业医师资格者,可书写住院志。

?(2)病历应当按照规定的内容书写,并由相应义务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。

?(3)实习医师不能书写入院记录,不能开医嘱。?(4)新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者,必须经科主任书面向医务科申请同意后,方能书写,且必须有合法执业医师签名后生效。

?(5)具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况,经认定后方可书写病历和开医嘱。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。 以下为全文: 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写规范 一、门(急)诊病历基本要求 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明: (一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 (二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 (一)新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 (二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 (三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。 (四)初步诊断意见:指医师根据患者病史,,体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

最新修订《病历书写基本规范》

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求

病历书写基本规范试题

病历书写基本规范(2010版)测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范(2010版)规定书写日期和时间:(A) A..一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写,采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写,采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字,采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间(D) A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(C) A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时:(A) A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时:(B) A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下:(C) A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的:(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人,由关系人签署知情同意书

最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础,而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业,病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 (一)病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等,这些症状也见于其他系统疾病,因此采集病史要细致,并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;呕吐次数,呕吐物性质、色泽、量及气味;既往有无同样发作史;有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛:起病缓急,疼痛部位、性质、程度、病程,发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难:发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度,诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血:发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素),出血的方式、性质及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系;伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻:起病急缓、发病季节,腹泻次数,粪便性状(米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史;伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。(6)便秘:起病方式,饮食及排便习惯;伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸:起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒;伴随症状,如发热、腹痛、腹水等,有无药物使用史,黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水:了解起病缓急,腹水量的估计,如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾大等。 (9)腹部肿块:发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻:饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻的程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染,有无瘀斑、瘀点,有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着;有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大;有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查:为检查的重点。 (1)望诊:腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动,有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 (2)触诊:腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限性或弥漫性),有无反跳痛,腹部有无肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)液波震颠及振水

病历书写基本规范(试行)(2002)

病历书写基本规范(试行) (2002版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)

《山东省病历书写基本规范》 (2010年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日) 《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号) 《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院:病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料,如入院证、申请单和病理切片、X线片。 病历价值 反映病情:疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量(病历质量是医疗质量的文字体现) 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断

河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文

仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历

仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 (一)门诊病历书写及病案管理制度 1.门诊病案书写要求及检查 (1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 (2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 (4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 (6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 (8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。 (9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 (10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 (1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 (2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。 (二)急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 (三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查) 1.住院病案书写要求

《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师

2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师)姓名科室得分 一、名词解释(第1题2分,第2题分,共分) 1、主诉: 2、现病史的定义及内容: 二、填空题(每格分,共分) 1、病历书写应当(基本原则)、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间,采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断,包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况,并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次,主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成,特殊情况下由第一助手书写,经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

卫生部修订病历书写基本规范【最新】

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录 清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患 者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1

病历书写基本规范

病历书写基本规范 一、病史书写的基本要求按文件要求。 二、入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。 三、首次病程录按文件要求。 四、日常病程录要求: 1、新入院及术后连续三天要有病程录,危重病人随时记录,一般病人三天记录一次。 2、住院医师每日查房二次,主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,一周内主任(副主任)医师查房;以后病程录主治医师查房记录每周二次,主任查房每周一次。危重病例三天内主任必须每天查房。 3、输血病程录反映办理血指征和输血记录。 4、需要会诊者,病程录有会诊记录。 5、各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录,并告知家属。 6、实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况,并签署同意书。 7、住院一个月以上者,应每月撰写一次阶段小结。 8、转出录于转科前完成,转入录于24小时内完成。 9、交班记录于交班前完成,接班记录于接班后24小时内完成。 10、疑难待诊病例二周内完成讨论,侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。 11、术前小结应在术前24小时内完成,急症手术应于术前完成,因病情危急须紧急手术者可免写术前小结,但上述内容必须在首次病程录中反映出来。写明主持人、参加人的姓名和职称。 12、术前讨论:每例手术术前完成,要求按照文件。写明主持人、参加人的姓名和职称。 13、手术记录术后24小时内完成,由主刀书写。 14、术后首次病程录由主刀书写,术后即时完成。 15、死亡记录于24小时内完成,死亡病例讨论于一周内完成。 16、一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见;危重、疑难病例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师(副主任)的意见。

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下: (一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》 一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书,并在日常记录中做好记录。

2010版病历书写基本规范详解

第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。注:本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。深度说明:A、医务人员:这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者,还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员,但他们在书写权限上是有严格区别的。 B、医疗活动过程:这里强调的是合法的医疗活动,医务人员个人的医疗行为,即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。 C、文字、符号、图表、影像、切片等资料:不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案,病理切片、X 线片、CT 片、MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分,申请单也不是病历的组成部分,不在病历中保存。在实行电子病历后,病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。 D、门(急)诊病历和住院病历:这是病历的基本分类。 第二条病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注:本条说明了病历资料形成的来源。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注:本条明确说明了对病历书写的基本要求,其中规范系本次修改后新增要求。深度说明:A、客观:就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,是病人身上所反映出来的内容。 B、真实:就是医务人员询问病史、检查及观察病人后,对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现;同时,强调了病历资料的原始性、不可篡改性。 C、准确:就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼;对于查体和疾病诊断,也力求准确。 D、及时:指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。 E、完整:就是医务人员询问病史及查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。 F、规范:重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行;书写时要求规范使用医学术语;同时,要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整,字面必须整洁,务必做到清晰可辨。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注:本条明确规定了病历书写用墨要求,与旧版《病历书写基本规范》(以下简称《旧版》)相比,本版《病历书写基本规范》(以下简称《新版》)增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求” ,虽然没有具体说明,但根据《新版》第四章和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年”,

2017年病历书写基本规范测试题附答案

2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D ) A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确( D ) A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是( D ) A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是( A ) A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( D ) A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A ) A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为( D ) A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) 天天天天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A ) A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 小时 B 24小时. 小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程 天天 C2天 .天

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书,并在日常记录中做好记录。

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