胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的最新指南
日期：2005-06-16 来源：美国胃肠病学杂志点击：7004
GERD诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下治疗。
关键字：胃食管反流病GERD指南
Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.
Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
GERD诊治指南于1995年发表并于1999年更新。和其他指南一样这些指南受到定期的回顾。在GERD领域继续有新的进展，引导我们回顾和校正过去的指南。GERD的定义是由异常地胃内容物反流入食道引起的症状和粘膜损害。这些指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的赞助下发展的，并通过了理事会的认可。诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下治疗。最后有一个关于顽固GERD的少见病例的讨论和一些需要进一步研究的领域。
前言
美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，并于1999年进行了更新(1, 2)。这些指南都被定期的总结。GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD医务工作者提供帮助，同时提出首选的，但不是唯一的可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的GERD是指异常胃食管返流所导致症状和粘膜损伤。
本指南和以前的指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分（表1）。
诊断指南I：经验性治疗
如果患者的病史提示典型的没有并发症的GERD，开始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯的改变）。对于可能有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或有发生Barrett食管的病人，以及病人和医生认为早期内镜检查可以接受者。
证据分级：IV
GERD典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，或同时，多出现于餐后（尤其是饱食或脂肪餐）(3)。症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并有内镜改变对于GERD（经pH检查确诊）有高度
的特异性（97%）(4)。专家的意见认为对伴有GERD相关症状的患者仅行经验性治疗是恰当的。对恰当的话治疗有效的患者初步诊断GERD也是合理的。对于治疗无效、具有提示并发症的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）、以及症状持续时间造成Barrett食管危险的患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病人大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD 最有效的治疗，许多患者仍然继续反流酸性胃液(5)。高剂量质子泵抑制剂试验有75%的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式pH监测仪诊断的烧心病人仅有55%的特异性(6)。这些关于敏感性和特异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相权衡（主要是因为诊断措施的减少）(7)。最后，症状不能预测食管炎的程度，并且远远不能很好的预测并发症包括Barrett食管的发生。
评估症状持续时间较长和症状复杂的病人的目的是排除GERD并发症。和伴有GERD症状少于1年的病人比较，症状1-3年的病人发生Barrett食管的优势比是3.0，大于10年则为6.4。这些观念受到相关报道挑战，因为这些研究发现反流症状的频率和严重程度对于预测Barrett食管的发生并不明显(9, 10)。伴有报警症状的患者比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。
表1. 指南所用证据水平分级
Ⅰ
确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个设计良好的随机对照研究的系统性综述
Ⅱ
确凿证据来源于至少一个已发表的恰当设计的随机对照试验，样本量适当，临床设计适当
Ⅲ
证据来源于已发表的非随机研究，但设计良好的，单一群体，时间序列或分组对照研究
Ⅳ
证据来源于多个中心或研究群体、权威组织观点的非试验研究，以临床证据、描述性研究或专家委员会共识报告为基础
诊断指南II：GERD病人使用内镜检查
内窥镜检查是鉴别可疑的Barrett食管和GERD并发症的可选技术。表现为Barrett上皮的部分必须活检并评估不典型增生。
证据分级：III
内窥镜允许对食管粘膜进行直接的可视检查。这是诊断Barrett食管的唯一可信方法。食管X线钡餐的网状型相比内镜加活检即不敏感（26%）也不特异（50%）(11)。钡餐摄象对于重度的食管炎相对精确（大于80%），但对于轻度食管炎则不精确（少于25%）(12–15)。最后，检查期间钡餐反流仅仅在25-75%的有症状病人中阳性，并且对于正常对照组有大于20%的假阳性(15, 16)。食管裂孔疝病人或食管闪烁造影显示反流的病人性pH监测表现有更多的酸暴露，但该表现特异性和敏感性均差，不应该作为GERD的影象学检查(17)。这些因素限制了钡餐造影在GERD诊断常规中的应用，不应被推荐。
食管炎的出现或阙如通常并不能决定GERD病人的下一步处理。高分级的食管炎更难以愈合，但是通过药物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中(18, 19)。了解患者右（或过去有）食管炎的主要好处就是在手术或内镜治疗之前明确GERD诊断。典型的食管炎是GERD诊断的特征性指标。
内镜下活检对于确定Barrett食管的存在是必须的。围绕Barrett食管治疗题目在另一个指南声明里(20)。尽管尚未得到确认，内镜检查应该在经过一段时间的治疗以后进行，以便于更好的鉴别Barrett食管，并且降低将炎症变化误诊为消化不良的发生率。非常重要的一点是一定要在内镜报告中详细描述食管胃接合部的情况。从胃贲门部取得的提示Barrett食管的肠化生，尽管特异性提示Barrett食管，并不表明与从食管取得相同病理有同样的恶性潜在活性，甚至不能用来确定诊断Barrett食管(21)。正常表现的鳞状上皮的组织学检查不论在确定还是在排除病理性酸反流上都没有价值(22, 23)。
关键要理解，尽管内镜显示Barrett食管的明显证据或食管炎确诊为GERD，正常的内镜表现无论如何不能排除GERD。大部分有症状的病人内镜检查正常，但并不意味着这些病人的症状就不重或者更容易控制(24)。事实上，对于没有食管炎表现的GERD病人的研究表明，其症状控制起来同样有时候甚至更加困难(25)。有关只有表现为食管的病人才可以长期使用PPI的建议是不可取的，因为这些病人或许伴有仅通过PPI就可以控制的病理量的酸反流(26)。没有食管炎的GERD（所谓非糜烂性反流病）应该和糜烂性食管炎同等对待。
诊断指南III：便携式反流监测
便携式食管酸反流监测有助于持续症状（典型和不典型）的病人确诊GERD，尽管没有粘膜损伤的证据，尤其是在试验性抑酸治疗失败的时候。也可以用来监测治疗中仍有症状的病人反流的控制情况。
证据分级：III
尽管内镜检查可以对食管粘膜进行评价，粘膜损伤的出现或阙如并不能证实患者的症状是否何其有关。许多具有典型反流症状和过多酸暴露的病人并没有食管炎(27)。具有症状但没有过多酸反流的病人和具有过多酸反流的病人症状持续相同，并且需要相似的治疗，但是有内镜表现的更少(28)。这种“内镜阴性”的GERD和具有内镜表现的GERD患者症状相似并且有相同的疾病行为(29)。便携式pH检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并且能够确定患者的症状是否何酸反流有关（无论正常或异常的总酸暴露）。据报道对于糜烂性食管炎的患者有很好的可重复性（84-93%），高敏感型和特异性（96%）(30, 31)。担心的原因包括在明确食管炎病人中有大于29%呈正常的酸暴露，两个连在一起的电极在同步的酸暴露中记录的不同(32, 33)。最近的一项研究对最初pH监测结果阴性的患者进行了重复试验(34)。如果患者在第一次检查时症状典型或比典型更严重，那么第二次检查的阳性率为22%，相反如果在第一次检查期间自诉其症状好与往常，那么第二次试验正常的机率为55%。尽管有诸多的局限，便携式pH检查仍然是研究个体病人具体反流程度的最好方法(35)。
最近在改变GERD的治疗方面有两项进展。阻抗和酸试验结合得到了发展(36, 37)。该技术允许对酸和废酸（容量）反流进行测量。对于足够的药物试验后症状仍然持续的患者尤其重要，并且更有利于反流治疗的有效监测。另一项新技术是非插管的酸监测。该技术是在食管粘膜上附着上一种无线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适感(38)。由于减少了患者的不适，可以允许更长时间的监测（48小时），并且由于允许患者进
行日常活动，可以增加精确度。
诊断指南 IV：食管测压术
食管测压可以用来确定便携式监测电极的放置位置，为抗反流手术的术前准备提供帮助。
证据分级：III
pH电极的准确放置需要关于食道下括约肌（LES）定位的知识(39, 40)。通常需要导管插管，进行全程液体测压。最近有几项报道使用结合pH和压力进行pH有效电极放置，减少了全程的液体测压(41, 42)。新型的无插管pH监测系统使用内镜界标进行电极放置，该界标来源于内镜和测压技术的比较研究，不需要测压。
食管测压记录有效食管蠕动被用在考虑进行抗反流手术的病人身上(43)。对于有无效食管收缩的病人建议避免手术，或选择其他方法（如放松衣着等）(44)。外科医生将要对食管测压显示蠕动较弱的患者进行部分胃底折叠术(45)。这些假设受到了几项研究的挑战。比如，有数组食管蠕动较弱的的患者进行了完全的胃底折叠术以后反流控制良好，吞咽困难不再常见(47, 48)。最近一项关于结合阻抗和测压的研究表明该技术能够判断哪些具有无效食管蠕动的病人食管团块运输异常，进一步明确哪些病人具有更显著的动力不足(49)。术前食管测压可能是排除罕见动力性疾病如失弛缓或硬皮病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。
治疗指南 I：改变生活习惯
生活习惯的改变对许多GERD患者是有益的，但单纯依靠这些改变未必能够控制多数患者的症状。
证据分级：IV
教育患者关于诱发反流的因素仍然是合理的。许多研究表明抬高床头(50, 51)，减少脂肪摄入(52)，戒烟(53)，餐后3小时避免卧床(54)可以减少远端食管酸暴露，尽管反映患者这些行为的真实数据几乎是完全缺乏的。
特定食物（如巧克力(55)，酒精(56)，薄荷(57)，咖啡(58)以及大蒜(59)）被认为可以降低LES压力，但没有关于这些行为的对照研究。许多作者认为20-30%对安慰剂有反应的患者与生活习惯的改变有关，但也没有经过严格的试验。生活习惯改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究。
治疗指南 II：以病人为导向的治疗
制酸剂和非处方（OTC）的抑酸剂对于烧心和反酸的病人是个体治疗的选项。当症状持续需要继续治疗，或者当报警症状出现或有体征出现时，应该姓进一步的检查和治疗（详见以上的诊断指南）。
证据分级：IV
制酸剂和抗反流药如海藻酸对于轻度的GERD是有效的。制酸剂(60)和海藻酸(61, 62)被证明在减轻餐后引
起的烧心中比安慰剂有效。另外，联合应用制酸剂和海藻酸比单独应用制酸剂在控制症状方面效果要好(63, 64)。有两项长程试验证实使用OTC药可以使大约20%的患者症状缓解(65, 66)。
所有四种经过验证的H2RA药物都可以在美国OTC买到，并且被正式可以减少胃酸，尤其是餐后。尽管在药效、持续时间和起效速度方面都有所不同，但四种药物可以交替互换使用。H2RA在减轻某些可能导致反流的活动之前服用尤其有效，如饱食或运动。许多病人可以预测出他将要出现反流症状，此时可以提前服用OTCH2RA。OTCH2RA和制酸药之间的比较尚没有。有人认为制酸药的作用更加迅速，但胃内pH在服用H2RA 后30分钟内即可升高，所以这并不是一个主要因素。OTCH2RA和制酸剂的峰值效应相似，但H2RA作用时间更长（大于10小时）。美国刚刚通过了使用奥美拉唑OTC公式对于烧心患者的短程治疗（14天）。重要的是患者在使用这些药物之前访问他们的医生，因为其中有些有Barrett食管或其他上消化道病理改变的可能，应该进行评估以及如果适当的话进行内镜检查。由于几个原因，包括个体反应的差异，FDA知道意见的不同，以及各种PPIs使用方法的不同，医生和患者应该拥有继续使用PPI的途径。
治疗指南 III：抑制胃酸
抑酸是GERD治疗的主要手段。PPI可以引起最快速的症状缓解和食管炎患者最高的愈合率。尽管不像PPI 一样有效，H2RA分次给药对于某些相对轻度的患者可能有效。
证据分级：I
在最初的指南里(1)，给出了包括3000名糜烂性食管炎的患者33个随机试验。症状缓解可以出现在27%的安慰剂组，60%的H2RA组和83%的PPI组。食管炎愈合在安慰剂组为24%，H2RA组为50%，PPI组为78%。这里我们不再重复这些研究，但清楚的表明尽管患者使用H2RA可以得到症状的改善和食管炎的愈合，PPI 在消除症状和治愈食管炎方面明显优于其他药物。提高H2RA剂量和用药次数在治疗反流方面可以取得更好的效果，但仍然逊于PPI(67–69)。除了控制症状和食管炎以外，PPI治疗表明可以使受GERD影响的生活质量正常化(70)。
PPI安全、有效，并且在美国已经使用了超过10年的时间，在欧洲和澳大利亚的时间更长(71)。如今已经越来越明确：长期使用PPI对于慢性和（或）有并发症的GERD的益处要胜于任何理论上的危险性。许多人担心有长期PPI所导致的维生素B12缺乏，尽管目前只有个案报道(72)。
目前有五种PPIs（奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）。所有这些药物在处方剂量都可以控制GERD症状和促进食管炎愈合。有几项生理学研究提示某种药物略优于其他几种(73–77)。在给予合适的脊梁的情况下PPI的疗效可以得到最优化。大多数使用一天一次的患者应该在早餐前服用，但最近的第一项研究表明如果在晚餐前服用的话夜间的胃酸分泌可以得到的更好的控制(78)。在许多条件下，使用比推荐剂量更大的量是合理的，这种情况下大多分开给药。尤其在以下一些情况下更加有利：如非心源性胸痛的诊断性治疗(79)，GERD患者食管上段症状的经验性治疗(80)，标准剂量下不完全反应的患者(5)，治疗有反映但伴有新发症状的患者(71)，有重度食管动力障碍的GERD患者(81)，以及伴有Barrett食管的患者(82)。第二次给药应该是在晚餐前，而不是睡前。
目前已经明确PPI治疗在控制症状和使食管炎愈合方面在当前的药物治疗当中是最好的。另外有些病人（尽管不能确定哪些病人）可以通过相对较弱的乙酸药如H2RA得到效果。通过限制使用PPI病人的数量减少
GERD治疗的开支而提出了几项措施。这些措施在许多模型分析中进行了检验，但尚没有进行很好的随机研究。最近一项在VA人群中的研究表明所谓的“PPI依赖”的患者通常可以通过相对较弱的治疗得到控制(83)。他们试图使71名患者脱离PPI，发现42%的病人无法脱离，42%的病人可以通过H2RA得到缓解，另有15%可以脱离药物。目前还不清楚这些数据是否可以用于更广泛的人群当中。使用费用作为重要终点的模型研究高度依赖于建立模型时所用的假设。有效性和安全性数据支持持续PPI治疗是GERD患者最有效的方案。使用较弱治疗方法的唯一好处是经济方面的，而且当前非专利的OTC的PPI是持续PPI治疗更有吸引力。即需式PPI治疗尚未进行完善的研究，但患者自己倾向于这种治疗，对于轻到中度症状的患者更有经济方面的意义(84)。一旦患者使用较弱治疗失败，他们应该转向长期PPI治疗，特别是如果药物治疗是唯一保持患者症状缓解和无需内镜检查的情况下。
对于Barrett食管保持完全酸控制的益处尚未得到证实，但如果是需要的话，许多患者将需要两倍于常规的日剂量，即使患者在低剂量的情况下没有症状(85, 86)。在许多两次剂量PPI的患者，仍有胃酸分泌，尤其是夜间(87)。有人推荐夜间加用H2RA以抑制胃酸，但最近的研究表明该效应不能持久(88)。
治疗指南 IV：促动力治疗
促动力药可以在部分病人中使用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药。目前可用的促动力药物不能作为GERD患者的理想单一用药。
证据分级：II
食管和胃的动力障碍（LES收缩不足，食管廓清能力下降，胃排空延迟）是GERD病理生理学中的中心内容(89)。如果这些障碍可以得到纠正GERD就可以得到控制，从而使对于正常量胃酸分泌的抑制变得没有必要。甲氧氯普胺和氨甲酰甲胆硷的常见中枢神经系统副作用（如困倦、兴奋、锥体外系征等等）在一定程度上限制了这些药物的应用(90)。西沙必利(91, 92)和多潘立酮(93)被证明可以缓解症状。有关于西沙必利和集中同时经过细胞色素P450系统代谢的药物同时应用造成致死性心律失常的报道(94)。这些反应以及更新的一些关于单用西沙必利也可以造成相似的心律失常的生命导致了该药物在美国市场的撤出(95)。多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，但与甲氧氯普胺不同，该要不容易通过血脑屏障，故对中枢神经系统影响很小。多潘立酮和甲氧率普胺疗效相当，唯一显著的副作用就是在10-15%的病人可以出现高催乳素血症。尽管有如此的安全性，该药尚未在美国上市。该药被证明可以改善食管酸暴露(96)，但单一疗法并不能证明对GERD有效。最后，一种GABA受体B型激动剂，巴氯芬，据报道可以同时减少酸反流的次数和食管酸暴露的时间百分比，仅需一次40mg(97)。其机制似乎是抑制了一过性LES松弛（TLESR）(98)。该药有很高的副作用发生率，因此可能不能作为常规用药，但人们正在不懈努力发现一种与巴氯芬类似但副作用相对较小的药物。总之，促胃肠动力药物在GERD中的作用的研究仍将继续，但抑酸治疗仍然是GERD治疗的主力。
治疗指南 V：维持治疗
由于GERD是一种慢性病，从控制症状和预防并发症方面来说维持治疗是恰当的。
证据分级：I
通过足量PPI取得的GERD症状改善在停止用药后症状往往会迅速反弹(99)。许多GERD病人需要长期，甚至可能是终身治疗；因此维持治疗得到了关注。有效的维持治疗可以使患者的症状容易控制并且预防并发
症发生。应该根据不同的病人而不同，大约20%的病人仅需制酸剂和生活习惯的改变(84)。其它一些慢性反流的病人（超过50%）及时给予合适的治疗仍然复发。使用PPI得到控制的病人往往在用标准剂量时症状复发或食管炎愈合失败，或者甚至是在用高剂量H2RA和（或）促动力药的情况下(100)。每天一次足量的H2RA尽管可以对消化性溃疡有效，但对于GERD并不合适。PPI减量证明对于GERD长期治疗效果欠佳。包括隔日服用奥美拉唑(101)和“周末疗法”(102)。每日服用奥美拉唑10mg可能比雷尼替丁标准剂量要好(103)。归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人PPI加量。
有明确的数据表明抑酸治疗可以减少消化性食管狭窄的发生。西咪替丁400mg每天四次并不能减少需要进行食管扩张的比率(104)，但数项研究表明足量PPI可以延长症状复发的间隔(105, 106)。尚没有相似的数据说明对于预防和阻止Barrett食管进展的作用。并没有证据表明药物或手术治疗可以使Barrett食管逆转(107,108)。尽管有PPI长期治疗后出现岛状鳞状上皮的个案报道，但其显著性尚不可知(109)。
治疗指南 VI：手术
对于确诊为GERD的患者，可以考虑由经验丰富的手术医生进行抗反流手术。
证据分级：II
对于抗反流手术治疗GERD的有效性和是否等同于或优于长期药物治疗，有着相当的争议。在早期发表的对比手术和药物治疗的实验中，手术治疗表明更加有效，尽管当时两方面所用的药物治疗在今天看来可能都是无效的。最初的36个月的比较表明手术治疗优于中等程度的药物治疗（以制酸剂和生活习惯改变为主）(110)。一项关于手术和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比较表明手术治疗效果较好(111)。长期的结果表明，10年以后92%使用药物治疗的患者仍然在服药，而一开始行手术治疗的病人仅有62%返回到药物抗反流中(112)。一项涉及310名病人的随机实验表明：手术治疗在5年后略优于奥美拉唑20mg每天，而当药物剂量增大到40-60mg每天是，两种治疗的效果相当(113)。正确的选择病人和术前评估是非常重要的。在一项100名病人的研究中表明：对于疗效最好的预测因子是：年龄小于50岁，可以通过药物完全缓解的典型反流症状(114)。并且也表明典型的反流症状相对于不典型症状和上食管症状更容易通过手术得到控制(115)。
如果内镜检查没有典型的反流性食管炎表现，应该进行便携式pH检查。关于使用食管测压指导抗反流手术的争议已在上面的关于食管测压的章节有所论述。胃排空延迟据报道增加抗反流手术的并发症发生率，但是否应该作为手术前的常规检查尚不清楚(116)。
GERD的药物治疗以中和胃酸反流为中心。已知尚有其他损伤因素存在。十二指肠食管反流的可能增加了GERD手术修复LES的指征(117)。由于控制胃酸可以减轻十二指肠反流的损伤(118, 119)，这些病人自然可以在抗反流手术中得益，尽管术前获得这种反流的客观证据是困难的。
至少有一个组织证明术后5-6年无论是在LES还是内镜下组织学表现上，都会回到手术前的水平，为该疗法的长期有效性带来了争议(120)。一组55名接受了腹腔镜下Toupet胃底折叠术的病人术后2.9年出现烧心的几率为67%，反酸33%，33%按时服用GERD药物。另一方面，其它组织证明行充分的Nissen胃底折叠术的病人发生吞咽困难的可能性更高，部分发现Toupet胃底折叠术控制反流吞咽困难的发生率要低(121) 。腹腔镜抗反流技术的出现使得对这项技术的可接受性提高(122, 123)。最新的研究表明腹腔镜技术费用明显偏低，住院时间明显缩短，尽管病人的满意度在两者之间相同(124)。从开腹手术转到腹腔镜技术的唯一不良影响就是腹腔镜治疗患者的吞咽困难发生率增加(125)。该技术可能不适用于近期性手术的病
人，对于极度肥胖的病人效果也差(126)。该技术所引起的术后动力下降不应该影响手术的适应征和评估结果，但对于替换治疗可能是长期药物治疗的患者是一个有吸引力的选项(127)。然而，术后症状仍然是常见的，包括吞咽困难(128)、嗳气困难、胃肠胀气和腹泻(129)。
对手术病人的选择仍然是一件矛盾的事情。对PPI治疗反应良好的病人最适于手术，但有人忧虑如何向一个控制良好的病人介绍手术的致死率。药物治疗难以控制的病人（特别是有夜间反酸的病人）可以从手术中得益，但尚没有明确的数据有助于预先确定哪些病人最有效。平等的，可能是最重要的决定抗反流手术效果的因素是手术医师的经验。低容量中心往往会出现更多的并发症和更差的手术效果(130)。
治疗指南 VII：GERD内镜治疗
内镜治疗对于确诊GERD的部分患者可以控制症状。
证据分级：III
通过内镜控制反流的技术出现带来很多兴奋。目前有三组内镜治疗方法：在LES区域进行射频技术，内镜下缝合技术以减少反流，LES区域注射技术。射频技术是用来加强LES的反流屏障作用。使用该技术的第一组标签公开，一年跟踪研究最近得到了报道(131)。与烧心相关的症状评分在大多数病人初期缓解，并且持续有效。总共有34%的病人重新使用PPI，另外有38%的病人在一年后规律服用制酸剂。一项模拟对照治疗试验最近也刚刚完成(132)。烧心相关的生活质量，平均烧心评分以及SF躯体生活质量通过积极的治疗相比模拟治疗有明显的改善。另一方面，无论是酸暴露还是患者的停药比率都没有明显的不同（积极治疗47%，模拟治疗37%）。并发症包括：死亡（2人，在该项技术的早期），穿孔以及出血。
内镜下缝合技术的结果也有报道。第一种内镜缝合设备(Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ)治疗后6个月，64名病人中有62%脱离了PPI(133)。一小部分病人进行了跟踪研究，表明只有不到25%的病人2年之后仍然不用服药(134)。更近一些的研究，是用加厚折叠术的设备(NDO Surgical, Mans?eld, MA)早期数据表明6个月后64%名病人有74%停用PPI治疗，12个月后为70%。
所有这些技术都表明可以改善症状，但LES压力没有显著的变化，并且只有35%的病人显示食管内酸暴露正常化（使用便携式pH监测得到）。当对当前研究（包括手册和文摘）进行认真的检查后发现，许多问题没有解决，包括：长时间的可接受性和安全性，临床实验以外这些方法的有效性，GERD不典型表现的有效性，以及其它。关于射频(138)、内镜下缝合(139)以及注射技术(140)的系统性综述不能确定任何明确的指标，但对于确诊为GERD并对PPI治疗有效的患者并不支持应用。
治疗指南 VII：难治性GERD
对药物治疗顽固的GERD是少见的。应该推荐便携式pH监测进一步确诊，推荐抗反流手术治疗。
证据分级：IV
绝大多数患者的症状和粘膜损伤都可以通过药物治疗得到控制(71)。当患者的典型和非典型症状对于治疗顽固的时候，则要重新考虑患者的诊断。需要涉及便携式pH监测，继续或停止治疗，内镜检查和动力检查，考虑其他可以引起GERD相似症状的检查和治疗试验。已知有些病人对于常规PPI剂量没有反应，增加药物剂量尤其是每天两次服用对于这些患者是适宜的(78)。难治性GERD通常认为是抗反流手术的适应征，甚至
需要一些内镜技术。当前数据表明对于手术反应最好的病人是最初对药物治疗反应良好的病人，而不是难治性患者(114)。内镜技术对于难治性患者研究尚不完善。
需要进一步研究的领域
GERD已经得到了深入的研究，我们对于这种疾病的认识也在逐步深入。尽管如此，仍然有许多问题尚待解答，包括：
（1）阻抗试验和非插管的pH监测能够改变我们对GERD分组的认识？
（2）抗反流手术前的食管测压试验会被抛弃还是被阻抗试验所取代？
（3）OTC和非专利PPI的获得会怎样从初级护理和胃肠病学方面改变GERD的面貌？
（4）能否有新的促动力药物出现说明GERD未知的生理障碍？
（5）内镜治疗的结果能否改善并成为一个更吸引人的选项？
（6）许多关于Barrett食管的疑问在许多其他指南中有大量的涉及，包括：
（a）对Barrett食管的筛查和监测能否为公众健康提供好处？
（b）确诊GERD并且通过药物得到控制的病人是否需要“一生中可能只有一次”的内镜检查以排除Barrett 食管？
（c）能否对于GERD病人行侵入性较低的内镜检查（小口径、非镇静）以获得对Barrett食管更高价-效比的筛查。
胃食管反流病中医辨析 发表时间：2013-08-01T16:11:12.797Z 来源：《中外健康文摘》2013年第23期供稿作者：张茂雷[导读] 甘草健脾和胃，调和诸药。全方合用和降胃气，运脾化湿，使胃气和降，脾主健运，腑气畅，则反流之疾自去。张茂雷 (山东省肥城市人民医院 271600) 【中图分类号】R256.31 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)23-0404-02 【摘要】胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。笔者从中医的角度对本病进行了初步辨析，认为：胃气上逆是其主要发病机制，脾胃虚弱是发病基础，肝失流泄，大肠传导失司，是其发病的重要因素。应用补脾益气，和胃降逆枳术汤加味治疗，获得良好的临床效果。【关键词】胃食管反流病中医辨析枳术汤 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。烧心和反流是本病的典型症状。反流物刺激食管可引起胸痛，属中医“反酸”、“胃脘痛”等范畴。笔者对其发病机制及辨证施治，做了初步探讨，浅析如下。 1、发病机理 1.1胃气上逆是其主要发病机制 胃气以降为顺，六腑以通为用。胃主降受纳腐熟水谷。若胃病，不能腐熟水谷，饮食积滞，胃失和降，胃气上逆，导致了食物反流、反酸，胃脘痛。 1.2脾胃虚弱是发病基础 胃食管反流病患者，多患有慢性胃炎，久病必虚；或先天秉赋不足，导致脾肾虚弱。脾主运化，将水谷精微转化为气血、津液，转输供养全身。脾又运化水湿，为胃行其津液。脾胃虚弱，运化失司，饮食、水谷积滞，致胃失和降，胃气上逆，发生食物反流。 1.3肝失流泄，大肠传导失司，是其发病的重要因素。便秘，导致腹内压增高是发生胃食管反流病的重要因素之一。大肠功专传导，若传导失司，宿便积滞，影响胃失和降，致胃气上逆，发生食物反流。肝主流泄，使胆汁泄注于胃肠而促进脾胃运化。若情志伤肝，肝失流泄，气机不畅，致脾胃运化失常，胃失和降，胃气上逆，而发生食物反流。 2、症候特点 嗳气，反酸，常有胃中食物反流致口腔。胃脘、下胸部疼痛，便秘。舌质淡、有齿印，苔薄白，脉弦滑。 3、治法方药 3.1治法：补脾益气，和胃降逆。 3.2方药：枳术汤加味 枳实15g、生白术15g、党参30g、黄芪30g、竹茹15g、当归10g、大黄6g、半夏10g、生姜3片、连翅10g、海螵蛸30g、浙贝母10g、甘草6g。 水煎服，每日一剂。 3.3方解 方中枳实、白术二药合用，名枳术汤，为《金匮要略》治疗水气病名方，其功效行气散结，健脾消水，治疗脾虚气滞、水气痞结于心下而见 “心不坚，大如盘”之症。胃食管反流病，脾虚湿滞，胃失和降。用枳实苦寒降气，白术健脾化湿，二药合用使气降、湿去，脾胃调和。二药用量可根据病情适当调整，若胃脘胀满较甚便秘、嗳气，若则重用枳实30g，以行气导滞。若舌苔白厚，胃脘痞满，水湿较重，则重白术30g，以健运脾胃，豁痰行水。方中竹茹、半夏、生姜，助枳实，和降胃气。党参、黄芪助白术益气健脾，大黄、连翘、当归泻火通便，清胃中蕴热，散胃中结滞，通肠中积滞宿便。海螵蛸、浙贝母为《中华人民共和国药典》所载乌贝散，为治疗胃病泛酸之专方。甘草健脾和胃，调和诸药。全方合用和降胃气，运脾化湿，使胃气和降，脾主健运，腑气畅，则反流之疾自去。 4、病案举隅 患者，男，48岁。2012年6月12日就诊。胃胀、反酸、食物反流3个月。有时上腹部、下胸部疼痛，常有食物自胃中反流致口腔。胃镜检查示：反流性的食管炎，慢性浅表性胃炎。 刻下症：上腹部疼痛，胀满，反流，胸痛并向背部放射，乏力，便秘、舌质淡，边有齿印，苔薄黄，脉濡。 诊断：胃-食管反流病。辩证：脾胃虚弱，胃失和降。治则：健脾益气，和胃降逆处方：枳术汤加味：枳实15g、生白术15g、半夏10g、竹茹15g、党参30g、黄芪30g、当归10g、大黄6g、连翘10g、海螵蛸30g、浙贝母10g、蒲公英30g、甘草6g、7付水煎服，每日一剂，忌烟酒、辛辣。 2012年6月20日复诊，服药后腹胀、胸痛、食物反流、便秘、乏力诸症状均减轻，以上方加减，治疗三个月，并配合饮食调养。2012年9月30日复查胃镜示：食管粘膜光滑，病告痊愈。 参考文献 [1]陆再英,钟南山主编.《内科学》人民卫生出版社，2012年3月第七版,P372-P375. [2]吕景山著.《施今墨对药》人民军医出版社，2004年5月第二版，P157.
AJG：胃食管反流疾病的诊治指南 胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起的症状的综合。美国宾夕法尼亚大学爱因斯坦医疗中心胃肠病学部Philip O. Katz等人对胃食管反流疾病的诊断和治疗以及复杂并发症的处理等进行了整理，形成胃食管反流疾病诊疗指南发表在2013年6月The Americanjournal of Gastroenterology上。 （一）胃食管反流病的诊断 1. 对胃食管反流病的推断诊断可以建立在存在烧心、反流等典型症状基础上。根据经验采用质子泵抑制剂在建立诊断中推荐应用（推荐强度为强，循证证据为中级）。 2. 疑似因胃食管反流病引起的非心因性胸痛在进行规范治疗之前需进行诊断评估（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。对存在胸痛的患者在进行消化系统检查之前需排除心脏疾病引起的可能（推荐强度为强，循证证据为低）。 3. 诊断胃食管反流疾病不推荐应用钡剂造影（推荐强度为强，循证证据为高）。 4. 对存在典型胃食管反流症状的患者不推荐进行上消化道内镜检查。在存在警报症状或可能出现并发症的高危患者推荐进行内镜筛查。对于不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐反复复查内镜（推荐强度为强，循证证据为中）。 5. 对反流性食管炎患者不推荐进行远端食管粘膜活检（推荐强度为强，循证证据为中）。 6. 在术前评估中建议食管测压，但对诊断胃食管反流病无作用（推荐强度为强，循证证据为低）。
7. 非卧床的食管反流检测在考虑患者是否需要内镜治疗或手术治疗时建议进行。该项检查也是评估患者对质子泵抑制剂是否耐受的评估方法，特别适用于对胃食管反流病存在疑诊的情况（推荐强度为强，循证证据为低）。非卧床的食管反流检测是评估反流与症状相关性的唯一方法（推荐强度为强，循证证据为低）。 8. 无论食管存在巴瑞特食管的病变长度的长短，都不需要依赖非卧床的食管反流检测明确胃食管反流病的诊断（推荐强度为强，循证证据为中等） 9. 并不推荐对胃食管反流患者常规进行幽门螺杆菌感染情况的检查，同样根除幽门螺杆菌治疗也不是常规抗反流治疗方案的组成部分（推荐强度为强，循证证据为低）。 （二）胃食管反流病的治疗 1. 对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者推荐进行控制体重处理（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。 2. 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2-3小时不要进食，并且可适当在入睡时抬高头部（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级） 3. 常规球部消化的食物一般容易诱发反流（如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物）在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级）。 4. 为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合，推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗，不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异（推荐强度为强，循证证据为高）。 5. 传统的延迟释放的质子泵抑制剂类药物推荐在进餐前30-60分钟服用以获得
胃食管反流病早期症状有哪些？ 有严重症状的GERD病人多对自己的病情有所了解，并能自行服药来缓解症状;症状 轻者，病人可能对自己的病症不甚了解，只是在进行客观检查时才发现本病。GERD的症状在多数人为时轻时重，当然也有人形成药物依赖，一旦停药即症状复发。尚无证据证明病人的病史越长，并发症就越严重。25%的继发于GERD的食管良性狭窄没有或甚少前 驱症状。 上个世纪60年代对病史长达20年的食管裂孔疝病人进行随访，有不少病人随时间的推移，症状反而减轻。另有报告随访3年的病人(包括治疗或不治疗)有15%症状消失。这 些情况与治疗开始时有或无食管炎无关。内镜下所见的食管炎在随访过程中有时出现，有时消失，其内镜表现可与症状无关。 Postlethwait(1986)总结文献报告的5000例病人，GERD的症状发生率分别为：烧心58%，反胃44%，嗳气30%，吞咽困难28%，贫血19%，咽部症状18%，呼吸道症状16%，呕血14%，大出血12%。Clark(1986)综合文献2178例GERD病人症状为：烧心85%，其中81%随体位改变而加重，咳嗽47%，吞咽困难37%，支气管炎35%，反胃23%，恶心呕吐2l%，哮喘和肺炎各为16%，声音嘶哑3%。后一组统计烧心症状似更符 合实际情况，也体现了GERD呼吸道并发症的普遍性。多数文献报告烧心症状在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例GERD中，烧心症状为88%。 1.烧心烧心是GERD的最常见症状，有不同的词汇表达，如胃灼热(pyrosis)，反酸(sour regurgitation)，是食管黏膜接触刺激性物质主要是酸的结果。如用0.1mol/L HCl灌注 入食管，多数人能体验到烧心的感觉。如停止注酸，或改注生理盐水、碱性液，烧心迅速消失。食管内的柱状上皮，如Barrett食管，对酸接触不敏感。典型情况下，烧心发生于 饭后1～2小时，所进食物的成分对症状的产生有很大影响。烈性酒、甜食、酸性食物、 粗糙食物、油腻食物、茶水和咖啡等均易招致烧心的发生。进食量大更易发生烧心症状。孕妇经常有烧心感觉，是由于受孕期激素改变的影响，此症状一直持续到分娩之后。发生烧心时，服用小苏打能最快地缓解症状;饮牛奶亦可迅速奏效，因牛奶一方面可中和胃酸，还能引起食管蠕动，以清除食管内的反流物。烧心时频繁吞咽唾液来减轻症状具有相同的机制。 有“反流症状”却无食管炎的病人，常是由于其食管黏膜过度敏感，反流并不严重。在急性食管炎时，烧心症状往往为突然发作，且无前兆。如烧心症状反复发作，即是GERD 的表现，但烧心症状的频率和严重程度无助于了解食管黏膜受损情况，不能像内镜所见那样准确。 2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情况下，胃或食管的内容物反回到咽 或口腔，也是GERD的一常见症状。如同烧心症状，正常人在吃刺激胃酸分泌较多的食 物后偶尔亦可有反酸，属生理性现象，不会造成损害。与呕吐不同，反胃的出现不伴有恶
中医治疗胃食管反流病的药方 胃食管反流凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。 根据胃食管反流病两大病理学基础：酸反流和胃动力异常。 1. 针对胃酸反流在辨证基础上，多选加左金丸、乌贝散及失笑散。 A. 左金丸取黄连之苦降，吴茱萸之辛开，专治肝经气分“火热郁结”之吞酸； B. 乌贝散取乌贼骨入肝活血，川贝母泄肝经郁热，并可化痰，专治肝经痰瘀之热; C. 失笑散则专入肝经活血化瘀，专治久治不愈之吞酸，是老中医之经验。合并食管糜烂、溃疡者，为热毒瘀结化腐之证，常在清热解毒基础上，加三七粉、珍珠粉去瘀生新、敛疮生肌。 2. 针对胃动力异常症见胃脘堵闷，进食后加重，食欲减退，嗳气（打嗝）频频，属于中医胃痞范畴，西医属于胃动力障碍者。根据改善胃脘胀满症状强度的大小，分为一、 二、三线药： A. 一线药：主要有枳实、苏梗、陈皮、刀豆子、旋覆花、代赭石等； B .二线药：主要有秦艽、威灵仙； C .三线药：主要为黑丑、白丑。 3. 分步治疗反流性食管炎根据长期的临床观察与对比研究，结合反流性食管炎内镜下分级，配合与其对应的中医证型，分别予以对症治疗。其大致思路如下： A.I 期主要为肝胃不和，兼有郁热食后胃脘胀满，或累及两胁，嗳气等为主，可有口苦，胸骨后烧心，泛酸——肝失疏泄、胃气壅滞。舌暗或稍红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细滑。内镜下分级：反流性食管炎属LA-A，LA-B 级治法：疏肝和胃、降逆抑酸方药：四逆散+香苏散+乌贝散；疗程：一般为8-12 周，以胃镜下黏膜愈合为标准 B. II 期主要为肝胃郁热，兼有血瘀阻络或肝胃阴虚肝胃郁热证：反复发作的胸骨后烧心、疼痛，或严重的胸中憋闷甚或有窒息感，口苦，烦躁，失眠，便秘，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或弦滑数。 兼有瘀血阻络者，舌质暗有瘀斑，入夜发病，胸骨后疼痛且痛有定处；兼肝胃阴虚者，病程较长，口干较甚，舌质暗红，少苔。 内镜下分级：反流性食管炎属LA-C 级治法：清肝泄热，通腑降逆，及兼证的治疗方药：化肝煎：青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻、浙贝母。兼证：胸骨后疼痛且夜晚发病或加重，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，伴或不伴舌下络脉曲张及其他瘀血征象者
胃食管反流病中医治疗方法 胃病是最容易得的病，而且最容易复发，只要不小心吃的凉了，硬了，酸了，或者是辛辣的食物都会犯胃病。胃病也有很多种，而且有不同的症状，不同的病理。什么是胃食管反流病？得了胃食管反流病中医怎么治疗？ 中医对本病早有认识和记载，认为本病属于中医“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”、“气噎”等范围。这类病人主要表现有胸骨下烧灼感，胸膈满闷，暖气频作，咽紧不利，有梗塞感，反酸，反食，甚或胸背胀痛，吞咽难下，严重时气塞胸中，膈咽不通。胸骨下烧灼感(俗称胸骨下烧灼感)，是GERD的主要症状，中医对胸骨下烧灼感，一般责之于郁热伤及阴分，或素秉营阴不足；若脾胃虚，元气不足，使心火、相火、七情郁结之火从中焦逆乘上焦，客于膻中，即李东垣所说的阴火上乘：若胃中浊气与阴火相结合，反流至咽部而吞酸，胃热，胃寒均可引起反酸，胃热上壅，胃脘多灼热，胃寒则厥气上逆，食已吞酸，胃脘冷痛，肝郁气滞或肝郁化火，横逆犯胃，也可吞酸。笔者观察到胸膈痞满，暖气频作与咽不利、咽如梗常同时并见，往往暖气后胸痞得
减，咽部舒畅，异物感可消失。气塞胸咽在《诸病源候论》中称为气噎，“寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎，令人喘悸胸背痛”，李东垣说“胃病者，腹胀。胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。 中医认为,你的情况是湿热阻滞脾胃所致,晚上由于寒气上升,寒湿交织会加重病情,服用胃苏颗粒等药物很难凑效.祖国医学用传统中药有非常独到的治疗方法,建议你用传统中药黑矾, 黑枣,核桃仁,栀子,当归,砂仁,厚朴,三棱,穿山甲, 寸曲,麦芽,上甲,下甲,红花,海南沉,铁胆粉,蜂胶,蜂蜜,蜂蜡治疗；用这些传统中药辨证施治,可以清除脾胃湿热,抑制反流,快速修复胃黏膜,增加胃黏膜屏障,消除发病根源,从而达到彻底治愈的目的. 都说是药三分毒，但是有病还是要用药来医。西医都是合成药剂，虽然治愈快，但是不如中药去本。中药以食补为根本，从内调理。其实不管什么病都应该对症调理，不能盲目医治，不但去不了病害还会适得其反。我主张食疗养生，安全无毒副作用，多吃有益健康的东西。
胃食管反流病 本资料以2013年ACG发布的胃食管反流病诊治指南、2014年中国胃食管反流病专家共识意见为主，结合2006年中国胃食管反流病共识意见、2008年亚太地区胃食管反流病的处理共识（更新版）、胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)及近期的一些研究进展而成。 定义 2006年中国胃食管反流病共识意见定义是：系指胃内容物反流入食管, 引起不适症状和( 或) 并发症的一种疾病。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD) 、糜烂性食管炎(EE) 和Barrett食管(BE) 三种类型, 也可称为GERD 相关疾病。 2013美国GERD诊治指南定义是：由胃内容物反流人食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。NERD系指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准, 根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D 级。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。 两种定义，美国GERD诊治指南定义较Montreal定义更易临床把握。 危险因素 2008年处理共识指出亚太地区GERD的可能危险因素包括老年、男性、种族、家族史、社会经济地位高、体重指数(BMI)增加和吸烟等。 发病机制 GERD是消化道异常蠕动，属于动力障碍性疾病，是抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 1抗反流防御机能降低 1.1屏障结构功能下降抗反流屏障是指在食管和胃交界处的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌角、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最重要的是LES的功能状态。LES是功能性括约肌，在胃和食管下端的连接处，该处静息状态时压比胃内压高，维持张力性收缩，起到防止胃内容物逆流进入食管的高压屏障作用。食管下段平滑肌接受迷走神经的支配，是生理负反馈现象，兴奋时可使食管下端收缩。当LES压力降低时产生一过性食管下括约肌松弛（TLESR）诱发胃内食物逆流入食管造成反流性食管炎。另外，消化道激素也影响LES抗反流功能。食管环肌内含有大量一氧化氮，一氧化氮被抑制导致食管下括约蠕动减慢，从而诱发GERD发生。胃泌素、胃动素等可使LES收缩，相反缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等使LES松弛产生反流。还有部分食物也可诱发胃食管反流，如酒精、咖啡因和吸烟等。除此之外，食管下括约肌静止压降低及食管下括约肌长度收缩均可导致返流增加机率。也有研究认为LES附近的酸袋产生的酸层和GERD发生有关。 1.2食管清除功能下降食管清除基本依靠食管的蠕动和唾液中和来完成。通过食管蠕动可以清除大约90%的反流物；站立时食管体部蠕动将唾液稀释的食物依靠重力作用推进胃内消化，但睡眠状态下，食管体部蠕动减慢，吞咽功能减弱，重力作用下降，导致部分反流物残留在食管内导致食管炎。反复发作的食管炎致使磷状上皮被化生的柱状上皮所代替形成Barrett食管，该食管蠕动功能较差，易导致过度酸暴露。
胃食管反流病病症和治疗常识 没有消化不良、没有胃痛、没有胀气……一切胃病的明显症状都是零，只是偶尔的咽部异物感、轻微的烧心、泛酸水，这也算胃病吗？别掉以轻心，这可是胃病中最具伪装性的“胃食管反流病”。秋季正是养胃时，我们将帮你识破胃病的伪装号，及时“拨乱反正”。 脱下胃病“伪装衣” 提问：你是否有以下症状？ A烧心——感觉心窝灼热，总想吃一块冰给它降降温。 B泛酸——不断打嗝，酸水向上滴，难受不已。 C咽喉处不适——有种想呕吐的感觉。 答案：如果上述症状每周两次甚至更频繁地出现在生活中，我们就有必要怀疑——自己可能有了胃病。这是一种叫做“胃食管反流病”的疾病，也许这种疾病听起来陌生，但在西方发达国家，胃食管反流症的发病率达到了20-40%，而亚洲国家的病例也在逐年增加。 置之不理？它可能会变成这样 烧心、泛酸、咽喉不适……这些胃食管反流的症状似乎都是小问题，容易被人忽视。其实，胃食管反流病只是疾患的初级阶段，置之不理，它可能会变成这样——
睡眠障碍：烧心、泛酸的不适感让人辗转难眠，而夜间发生的酸反流涌向喉咙又常常会导致呛醒，使睡眠质量受损，引发睡眠障碍。 食管炎症：胃食管反流导致胃酸长时间刺激食管，令黏膜受损伤，引发食管炎症，还会引起一些严重的并发症，包括溃疡和出血、食管狭窄等。如不及时治疗，会导致严重的食管损伤，可能增加患食管腺癌的几率。 胃癌：胃食管反流长时间刺激着胃部与食管，令黏膜受到损伤，如果不及时治疗，会增加患胃癌、食管癌的几率。 胃病了，检讨糟糕的生活习惯 大家最怕惹上胃病，因为它反复纠缠，但恰巧它也是最易患的疾病。因此，你需要检讨下自己那糟糕的生活习惯——正是这些问题，让胃食管反流找上门。 饮食过饱：不懂得控制饮食量，遇到美食大快朵颐，让胃内沉积过多食物，无法消化，体重出现严重超标现象，导致腹腔压力高，促进了胃液反流，最终出现胃食管反流病。 饮酒过量：胃与食管连接处的食管下端括约肌有阻止胃内容量反流的功能，但饮酒过量和酒精浓度过高都有可能导致括约肌松弛，胃酸反流。 过于焦虑：当精神时刻处在紧张状态之时，胃在应激状态下胃酸分泌增加，出现泛酸病症。 碳酸饮料：爽口的碳酸饮料通过产气、打嗝把热量带出来，而打嗝恰恰对胃功能造成了一些影响。如果频繁大量的喝碳酸饮料而不断打嗝，会对下食管的功能造成一定的障碍。这时他可能就是胃食管反流病的攻击目标。
中国胃食管反流病专家共识意见解读（最全版） 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006年和2007年我国发布了GERD的诊治指南，对指导GERD的临床诊治发挥了重要作用。近年来在GERD的临床实践和研究中，国内外学者针对本领域的热点问题，如难治性GERD、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对GERD的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi程序。首先由工作小组搜索Medline、Embase、Cochrane和万方数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。 投票意见的推荐等级分为6级：A＋为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A－为同意但有较多保留意见，D－为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D＋为完全不同意。相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果均很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共29项。
一、胃食管反流病的症状和诊断 1. 胃灼热和反流是胃食管反流病最常见的典型症状推荐级别：A＋93.33%，A 6.67%；证据等级：高质量)。 2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD不典型症状(推荐级别：A＋46.67%，A 40%，A－1 3.33%；证据等级：中等质量)。 3. 胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估(推荐级别：A＋73.33%，A 13.33%，A－13.33%；证据等级：中等质量)。 4. GERD可伴随食管外症状包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等(推荐级别：A＋29.41%，A 64.71%，A－ 5.88%；证据等级：中等质量)。 5. PPI试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法(推荐级别：A＋64.71%，A 11.76%，A－23.53%；证据等级：高质量)。 6. 食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI可选择单纯pH监测，正在使用PPI则需加阻抗监测以检测非酸反流(推荐级别：A＋58.82%，A 41.18%；证据等级：中等质量)。 7. 对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，胃镜检查正常者不推荐行常规食管活检(推荐级别：A＋37.5%，A 56.25%，A－6.25%；证据等级：中等质量)。 8. 食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法(推荐级别：A＋68.75%， A 18.75%，A－12.5%；证据等级：中等质量)。 9. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不作为GERD的诊断手段(推荐级别：A＋60.0%，A 33.33%，A－6.67%；证据等级：中等质量82.35%)。
2019 年中国胃食管反流病专家共识意见 2019-04-06 17:20来源：中华消化杂志作者：陈旻湖 字体大小 胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2019 年和2019 年我国发布了GERD 的诊治指南，对指导GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在GERD 的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。 本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi 程序。首先由工作小组搜索Medline，Embase，Cochrane 和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。 投票意见的推荐等级分为6 级：A+ 为非常同意，A 为同意但有少许保留意见，A- 为同意但有较多保留意见，D- 为不同意但有较多保留意见，D 为不同意但有少许保留意见，D+ 为完全不同意。相应证据等级分为4 级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度； 中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共30 项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。 症状 1. 烧心和反流是GERD 最常见的典型症状（推荐级别A+ 占93.33%，A 占6.67%；证据等级为高质量）。根据我国2019 年GERD 共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。 尽管这一观点已得到广泛认可，且在2019 年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD 最常见的典型症状，但是由于诊断GERD 缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用pH 监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。 系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%-76%，特异度为62%-76%。在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现，烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。 2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD 的不典型症状（推荐级别A+ 占46.67%， A 占40.00%，A- 占13.33%；证据等级为中等质量）。部分GERD 患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。Eggleston 等在1392
?专家课件摘要? ２０１4年中国胃食管反流病专家共识意见解 读 邹多武 专家简介：邹多武，第二军医大学长海医院消化内科执行主任，主任医师，教授，博士研究生导师。曾赴澳大利亚阿德雷得大学附属皇家阿德雷得医院留学。担任中华医学会消化病学分会常委，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组副组长，中华医学会消化病学分会食管疾病协作组组长，中华医学会消化内镜学分会ＥＲＣＰ学组委员。上海市医学会消化病学分会副主任委员、胃肠动力学组组长，上海市医学会内科学分会委员兼秘书。专业特长为胃肠动力障碍性疾病的诊治及胆道、胰腺疾病的内镜治疗。 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７4－６８９９．２０１5．０１．００２作者单位：２００4３３ 上海，第二军医大学长海医院消化内科 （Ｅｍａｉｌ：ｚｄｗ＿ｐｉ＠１２６．ｃｏｍ） 胃食管反流病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。２００６年和２００７年我国发布了ＧＥＲＤ的诊治指南，对指导ＧＥＲＤ的临床诊治发挥了重要作用。近年来在ＧＥＲＤ的临床实践和研究中，国内外学者针对本领域的热点问题，如难治性ＧＥＲＤ、质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＰＩ）与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对ＧＥＲＤ的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Ｄｅｌｐｈｉ程序。首先由工作小组搜索Mｅｄｌｉｎｅ、Ｅｍｂａｓｅ、Ｃｏｃｈｒａｎｅ和万方数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。 投票意见的推荐等级分为６级：Ａ+为非常同意，Ａ为同意但有少许保留意见，Ａ－为同意但有较多保留意见，Ｄ－为不同意但有较多保留意见，Ｄ为不同意但有少许保留意见，Ｄ+为完全不同意。相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果均很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性ＧＥＲＤ、 ＧＥＲＤ的合并症和食管外症状六大部分共２９项。 一、胃食管反流病的症状和诊断 １．胃灼热和反流是胃食管反流病最常见的典型症状推荐级别：Ａ+９３．３３％，Ａ６．６７％；证据等级：高质量）。 ２．胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为ＧＥＲＤ不典型症状（推荐级别：Ａ+4６．６７％，Ａ4０％，Ａ－１３．３３％；证据等级：中等质量）。 ３．胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估（推荐级别：Ａ+７３．３３％，Ａ１３．３３％，Ａ－１３．３３％；证据等级：中等质量）。 4．ＧＥＲＤ可伴随食管外症状包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等（推荐级别：Ａ+２９．4１％，Ａ６4．７１％，Ａ－5．８８％；证据等级：中等质量）。 5．ＰＰＩ试验简便有效，可作为ＧＥＲＤ的初步诊断方法（推荐级别：Ａ+６4．７１％，Ａ１１．７６％，Ａ－２３．5３％；证据等级：高质量）。 ６．食管反流监测是ＧＥＲＤ的有效检查方法，未使用ＰＰＩ可选择单纯ｐH 监测，正在使用ＰＰＩ则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别：Ａ+5８．８２％，Ａ4１．１８％；证据等级：中等质量）。 ７．对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，胃镜检查正常者不推荐行常规食管活检（推荐级别：Ａ+３７．5％，Ａ5６．２5％，Ａ－６．２5％；证据等级：中等质量）。 ８．食管钡剂造影不推荐为ＧＥＲＤ的诊断方法（推荐级别：Ａ+６８．７5％，Ａ１８．７5％，Ａ－１２．5％；证据等级：中等质量）。 ９．食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不作为ＧＥＲＤ的诊断手段（推荐级别：Ａ+６０．０％，Ａ３３．３３％，Ａ－６．６７％；证据等级：中等质量８２．３5％）。
胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）完整版 一、概述 （一）定义 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。 （二）流行病学 GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%[1]，国内尚缺乏大规模流行病学资料，有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%[2]，且呈现出南低北高的特点，可能与饮食习惯等因素有关。虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。 （三）分类 根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（erosive esophagitis, EE）、非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD），其中NERD最常见。EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。目前认为GERD的两种类型相对独立，相互
之间不转化或很少转化，这两种疾病类型相互关联及进展的关系需要进一步研究证实。 二、病因和发病机制 （一）诱因或危险因素 流行病学资料显示GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。老年人EE检出率高于青年人[3]。男性GERD患者比例明显高于女性[4]。肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素[5,6]。 （二）发病机制 胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。 1．抗反流屏障结构和功能异常[7,8]： （1）贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌（lower esophagus sphincter, LES）结构受损。
内科主治医师考试——胃食管反流病的常见症状胃食管反流病对患者的生活质量影响很大，往往需要长期治疗。病人的反复就诊及重复检查，对有限的医疗资源造成很大负担，因此近年来日益受到重视。胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管引起的反酸、胃灼热感（烧心）等症状或组织损害，部分病人还可伴有食管外的表现。其内镜下表现可见食管黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；但也有相当部分患者虽然具有反酸等症状，但内镜下无上述表现，通常被称为非糜烂性或内镜阴性的胃食管反流病。该病对患者的生活质量影响很大，往往需要长期治疗。病人的反复就诊及重复检查，对有限的医疗资源造成很大负担，因此近年来日益受到重视。 胃食管反流病的常见症状 1、反酸：每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。 2、烧心感或疼痛：为本病主要症状。症状多在食后1小时左右发生，可放射到肩胛区、颈、耳或上臂；或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发；直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。 3、咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛，出现间歇性咽下困难；后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。
本病除可导致食管狭窄、出血等并发症外，还有许多食管外症状，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流；反流物吸入呼吸道，尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化，甚至龋齿等。 胃食管反流病的成因 胃食管反流病是与酸或胆汁相关的上胃肠动力障碍性疾病，是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子酸以及胃蛋白酶、胆盐、胰酶等对食管黏膜的攻击作用。胃食管反流病的病理生理机制，主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。 抗反流防御机制下降 1、下食管括约肌功能失调：下食管括约肌是食管末端长3－4厘米的环形肌束。正常人静息时为一高压带，防止胃内容物反流入食管。一些因素可导致下食管括约肌压降低，如某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、安定等）。另外，当怀孕、腹水、呕吐、负重引起的腹内压增高及胃内压增高（如胃排空延迟），均可引起其压力相对降低而导致胃食管反流。一过性下食管括约肌松弛是近年研究发现影响胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，下食管括约肌松弛，食物进入胃内。一过性下食管括约肌松弛是指在非吞咽情况下括约肌出现自发性松弛，而且松弛时间明显长于吞咽时松弛的时间。因此易出现胃内容物反流入食管。
吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案 【病名】 中医病名：吐酸病 西医病名：胃食管反流病 【诊断】 本病中医诊断辨证参照《中医内科学》相关内容，西医诊断参照我国2006年三亚共识和2007年西安共识所建议的GERD诊断标准及糜烂性性食管炎洛杉矶分级标准进行诊断。 【治疗方案】 （一）辨证论治 1、肝胃不和证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，痛连两胁，心烦易怒；或见脘腹胀满，大便艰难；舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃降逆。 方药：通降1号方加减。香附10g、苏叶梗各10g、枳壳10g、半夏10g、厚朴10g、柴胡10g、黄连6g、吴茱萸2g、海螵蛸30g等。 加减：胸骨后或胃脘部疼痛者，可加川楝子9g、元胡9g；情绪抑郁者，加合欢皮9g、绿萼梅6g；嗳气频作者，加代赭石先煎9g、沉香3g；伴脘腹胀满者，加枳壳9g、厚朴9g、香橼皮9g；肝胃不和兼有郁热者，加丹皮10g、栀子6g。 中成药 (1)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次； (2)气滞胃痛颗粒，每次5 g，每日3次； (3)胃苏颗粒，每次5 g，每日3次。 2、寒热错杂证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，大便溏泄；
舌红苔腻，脉滑。 治法：辛开苦降，和胃降逆。 方药：通降2号方加减。制半夏9g、黄连6g、黄芩9g、干姜9g、党参15g、吴茱萸2g、大枣10g、甘草6g、海螵蛸30g等。 加减：痰热重者，加虎杖10g、瓜蒌20g；胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g；伴有反食嗳气者，加旋复花10g、生赭石20g；畏寒肢冷，大便溏泻者，加炒扁豆9g、炒白术15g、炮姜9g。 中成药： (1)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次； (2)加味左金丸，每次9g, 每日3次。 3.脾虚气滞证： 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，脘腹胀满，疲倦乏力，纳呆食少，大便不爽；舌质淡，苔薄白，脉缓或细弱。 治法：健脾益气，理气和胃。 方药：通降3号方加减。党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草6g、半夏10g、木香6g、砂仁6g、海螵蛸30g、黄连6g、吴茱萸2g等。 加减：呕吐清水者，加竹茹9g、生姜6g；神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁后下3 g、山药15g、炒扁豆9g；胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g。 中成药： (1)香砂六君丸，每次9g，每日3次； (2)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次。 （二）辨病论治 1、糜烂性食管炎洛杉矶分级中为C级和D级，加白及10g，贝母10g，煅瓦楞子30g。 2、巴雷特食管，加薏苡仁30g，莪术10g，三七粉3g分冲。 （三）非药物疗法 1. 针灸或胃肠动力仪
吐酸病(胃食管反流病诊疗方案 【病名】 中医病名:吐酸病 西医病名:胃食管反流病 【诊断】 本病中医诊断辨证参照《中医内科学》相关内容,西医诊断参照我国2006年三亚共识和2007年西安共识所建议的GERD诊断标准及糜烂性性食管炎洛杉矶分级标准进行诊断。 【治疗方案】 (一辨证论治 1、肝胃不和证 临床表现:反酸,烧心,胸脘灼热或疼痛,痛连两胁,心烦易怒;或见脘腹胀满,大便艰难;舌苔薄白,脉弦。 治法:疏肝解郁,和胃降逆。 方药:通降1号方加减。香附10g、苏叶梗各10g、枳壳10g、半夏10g、厚朴10g、柴胡10g、黄连6g、吴茱萸2g、海螵蛸30g等。 加减:胸骨后或胃脘部疼痛者,可加川楝子9g、元胡9g;情绪抑郁者,加合欢皮 9g、绿萼梅6g;嗳气频作者,加代赭石先煎9g、沉香3g;伴脘腹胀满者,加枳壳9g、厚朴9g、香橼皮9g;肝胃不和兼有郁热者,加丹皮10g、栀子6g。 中成药 (1通降颗粒(院内制剂,每次10g, 每日3次;
(2气滞胃痛颗粒,每次5 g,每日3次; (3胃苏颗粒,每次5 g,每日3次。 2、寒热错杂证 临床表现:反酸,烧心,胸脘灼热或疼痛,口苦咽干,脘腹痞满,大便溏泄;舌红苔腻,脉滑。 治法:辛开苦降,和胃降逆。 方药:通降2号方加减。制半夏9g、黄连6g、黄芩9g、干姜9g、党参15g、 吴茱萸2g、大枣10g、甘草6g、海螵蛸30g等。 加减:痰热重者,加虎杖10g、瓜蒌20g;胸痛明显兼有血瘀者,加丹参15g、降香6g;伴有反食嗳气者,加旋复花10g、生赭石20g;畏寒肢冷,大便溏泻者,加炒扁豆 9g、炒白术15g、炮姜9g。 中成药: (1通降颗粒(院内制剂,每次10g, 每日3次; (2加味左金丸,每次9g, 每日3次。 3.脾虚气滞证: 临床表现:反酸,烧心,胸脘灼热或疼痛,脘腹胀满,疲倦乏力,纳呆食少,大便不爽;舌质淡,苔薄白,脉缓或细弱。 治法:健脾益气,理气和胃。 方药:通降3号方加减。党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草6g、半夏10g、木香6g、砂仁6g、海螵蛸30g、黄连6g、吴茱萸2g等。
《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点 1 背景 目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。 2 方法学 3 多学科概念 胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。 得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了
非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。 4 发病机制 4.1多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。[专家意见：A+（91.7%）， A（ 5.6%），A-（2.7%）] 4.2胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。[专家意见：A+（69.4%），A（27.8%），不确定（2.8%）] 4.3GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。[专家意见：A+（7 5.0%），A（13.9%），A-（5.6%），不确定（5.5%）] 4.4 食管外器官（如咽喉、气道）对反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，对反流物的反应阈值通常低于食管。[专家意见：A+（7 5.0%）， A （22.2%），不确定（2.8%）] 4.5中医对GERD的病机有独特的认识，中医认为肝胆失于疏泄，脾失健运，肺失宣肃，导致胃失和降，胃气上逆，上犯食管，为GERD的基本病机。[专家意见：A（8.3%），不确定（91.7%）] 4.6GERD的临床表现多样，识别不同个体GERD 的发病机制是个体化管理和治疗的前提。[专家意见：A+（100%）] 5 临床表现