病例分析
1、病例分析: （5０分）
何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料
1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）
2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）
诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）
2. 急性肾功能不全（5分）
3. 高血压脑病（5分）
4．肝损害查因（1分）
诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）
②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）
③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）
④尿改变：以RBC为主（1分）
⑤化验检查：血补体C3↓（1分）
⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）
鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）
狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。
2. 慢性肾炎的急性发作：（2.5分）
不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
3. 急进性肾炎：（1.5分）
不能完全排除：需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱：1. 按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）（0.5分）
2. 暂禁食（0.5分）
3．记尿量/日（1 分）
4. 测BP tid （1 分）
5. 记出入量/日（1 分）
6. PG 40万üim Bid（AST）（1 分）
7. Persantin 25mg tid （1分）
8. Vit B1 10mg tid （1分）
9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服）（1 分）
临时医嘱：1. 书面重病通知（0.5分）
2. 三大常规（0.5分）
3. 血生化11项（0.5分）
4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5分）
5. DNA及双链DNA （0.5分）
6．双肾B超（1分）
7．心电监护：BP （1分）
8．吸O2 （0.3分）
9．安定10mg im st （0.4分）
10．Lasix 60～80mg iv 慢（0.5分）
10%GS 20ml
11．硝普钠25mg （1分）
5%GS 500ml iv drip P 慢滴（每分钟0.5ml/分钟）
（或利血平0.35mg m st）
视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）
二、病例分析: （5０分）
病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。尿减少。
体查：T 37.8℃，R 42次/分，P 158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。
1．相关检查
2．处理原则
2、病例分析: （5０分）
一、可能的诊断（共14 分）
1．新生儿高胆红素血症（4分）
2．新生儿脓皮病（2分）
3．新生儿败血症（6分）
4．核黄疸初期可能（2分）
二、诊断依据（18分）
1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸（2.5分）
2．颈部皮肤见脓疱疹（2.5分）
3．有感染灶和感染中毒症状：体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸
（每项1分，共7分）
4．黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱
（每项1分，共6分）
三、相关检查（8分）
1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+ 药敏，CRP （每项0.5分,共3分）
2．脓疱液培养+药敏（2分）
3. 血培养+ 药敏(3分)
四、处理原则(10分)
光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血（2分）
补碱、碱化血液（1分）
补白蛋白，减少游离胆红素（1分）
联合用抗生素（2分）
皮肤局部治疗（2分）
部分静脉营养（2分）
二、病例分析: （5０分）
患儿女，11月。因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。
患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，
腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。
试分析上述病例最可能的：
1.诊断（12分）
2.诊断依据（18分）
3.提出第一天的补液方案（20分）。
二、病例分析: （5０分）
1．最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4分）
2．诊断依据：（共18分，每点2分）
秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水）。
3．第一天的补液：
按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）
第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg（或总量的1/2），补液性质为1/2张含钠液，一般为2：3：1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）；
第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。如需静脉补充，按5ml/kg.h （8分）。
二、病例分析: （5０分）
患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。
个人史,既往史,家族史,无特殊。
查体:神志不清,浅昏迷。T:38℃,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。?双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。?四肢肌张力增高。?双膝反射亢进,?双侧Barbinski征(+)。
血常规:4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。
???? 脑脊液检查:
??? 压力:30KPa。
?? 常规:色清,蛋白定性:阴性，WBC:5×108/L，RBC:O
?? 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。
?? 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。
试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1．诊断：支气管肺炎（10分）
2．诊断依据：（16分）
⑴支气管肺炎
①发热、咳嗽5天，气促2天（2分）
②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分）
③胸片结果提示肺炎（2分）
⑵神经系统的表现
①抽搐一次（2分）
②神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征（+）（4
分）
③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）
3．鉴别诊断：（12分）
①支气管炎（2分）
②支气管异物合并肺部感染（2分）
③肺结核（2分）
④化脓性脑膜炎（2分）
⑤结核性脑膜炎（2分）
⑥病毒性脑膜炎（2分）
写出上述疾病的支持点、不支持点及结论
4．治疗：（12分）
①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分）
②一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。（2分）
③病原治疗：予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分）
④对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿的
治疗（4分）
二、病例分析: （5０分）
患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。G1P1,足月顺产，母血型:“O”型。
PE：T 37℃，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。
实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5×1012/L,WBC 15×109/L,PLT 150×109/L,Ret:0.015。血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。
试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1．诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）
2．诊断依据：20分（每小点2分）
1）ABO溶血症
黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；
母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；
2）胆红素脑病
嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力
下降；拥抱、握持反射未引出；
3．治疗原则：20分
1）产前处理（2分）
2）新生儿处理：
降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点4分）
药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）
其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每
点1分）
二、病例分析（50分）
患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T 37.5℃，P 185次/分，R 65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。
根据上述资料
1．提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据
2．列出主要的鉴别诊断病种
3．列出本例的主要处理原则
病例分析：
1．诊断：⑴支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（3分）
（病原学诊断0.5分,心衰1分）
⑵维生素D缺乏性佝偻病（2分）
诊断依据
⑴支气管肺炎依据（共7分）
①7个月婴儿（1分）
②咳嗽、发热、气促（2分）
③体检：口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长
（3分）
④X线胸片：双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿（1分）
⑵心力衰竭依据（共6分）
①HR>180次/分，心音低钝（2.5分）
②呼吸增快>60次/分（1分）
③突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀（1.5分）
④肝脏增大>2cm，边钝（1分）
⑶佝偻病依据（共5分）
①有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻（2分）
②喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg （8分）
Vit D相对不足（2分）
③7个月未能独坐（1分）
2．主要的鉴别诊断病种：（每种1分，共6分）
⑴支气管炎
⑵喘息性支气管炎
⑶腺病毒肺炎
⑷婴幼儿哮喘
⑸支气管异物
⑹肺结核
3．处理原则（共19分）
⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药（3分）
⑵心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药（5分）
⑶对症治疗：止咳、化痰、平喘（1分）
应用皮质激素（1分）
保持呼吸道通畅（1分）
⑷注意水电解质平衡，补液不宜过多过快（1分）
⑸加强护理、改善营养（1分）
⑹使用Vit D及钙剂、多晒太阳（1分）
⑺诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体（1分）
血BWC总数及分类（1分）
胸片、心电图、必要时血气分析（1分）
PPD试验、血电解质检查（2分）
二、病例分析: （5０分）
黄XX，女，5岁。
主诉：反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。
现病史：患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt：蛋白+++，给予predinison 10mg tid ×6天，尿蛋白（-），肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd×3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。
既往史、家族史、个人史：无特殊。
体检：T 37.5℃，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0肿大，充血++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（±），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。
化验：生化Na：118mmol/L，K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/L
BUN 19.4 mmol/L，Cr 183μmol/L，Ca++ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L
尿Rt：蛋白+++，RBC±，透明管型+，PH 5.0 d 1.025
Rt：WBC 16.2×109/L，Hb 87g/L，Pt 310×109/L
24h尿蛋白定量3.0 g/d
血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L，Alb 17g/L，胆固醇（Chol）30.9mmol/L，甘油三酯（T G）8.5mmol/L。
依据以上病例及资料请作以下回答：
1.写出诊断（20分）
2. 诊断依据（10分）
3. 鉴别诊断依据（7.5分）
4. 解释低钠血症（2.5分）原因。
5. 列出本例的治疗原则（10分）。
诊断：1. 肾病综合征（单纯型）（9分，单纯型含3分）
2. 低钠血症，注意低血容量休克（2.5分）
3. 肾前性肾衰竭（3.5分）
4. 低钙血症（2分）
5. 上呼吸道炎（1分）
6. 贫血（1 分）
7. 原发性腹膜炎待排（1 分）
依据：1. 反复浮肿1+月，伴尿少（1分）
2．尿蛋白+++，且定量3g/d （1分）
3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（±）（1分）
4．血Alb↓、（17g/L），Chol↑30.9，T G↑（1分）
5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则（1分）
6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+↓118mmol/L （1分）
7．血钙↓：0.9mmol/L （1分）
8．Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少（1分）
9．咳嗽、发热、上呼吸道感染（1分）
10．脐周不固定压痛，WBC↑（1分）
鉴别诊断：
1．急性肾小球肾炎（2.5分）
支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常
不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb持续降低，激素治疗有改善。
可排除
2．继发性肾小球疾病（2.5分）
乙肝相关肾炎：HBeAg（-）HBsAg（-）可排除
紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除
狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。
3．慢性肾炎急性发作（2.5分）
支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血，
不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。
可继续观察RF治疗反应，以便排除。
低钠血症的原因：（2.5分）
1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右
2．胃口差，进食少
3．反复呕吐、电解质排出消耗多
4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑
治疗原则
1．按肾综，肾衰竭I级护理（1分）
2．记出入量/日（0.5分）
3．监测血压（0.5分）
4．尿毒症饮食（0.5分）
5．抗感染：选用原则：不损肾脏药物（0.5分）
6．选用先扩容后利尿原则（3分）
先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右+ 速尿/利尿合剂）
（提高血钠至125mmol/L左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）7．化验：（4分）
双肾B超，生化11项（监测肾功能和电解质）
肾综的相关化验（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规
二、病例分析（50分）
患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39℃，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。体查：T 38.5℃，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘3～4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示：双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。
根据上述资料，请回答下列问题：
1.提出本病例最可能的诊断及诊断依据；
2. 请列出主要的鉴别诊断病种；
3. 请列出本例的处理原则。
一、病例（50分）
1．诊断：⑴支气管肺炎（4分）
⑵先天性心脏病（VSD？）（4分）
⑶中度营养不良（2分）
诊断依据（共21分）
⑴支气管肺炎（共9分）
①发热、咳嗽、气促（3分）
②体检：呼吸呈点头状（0.5分）鼻翼扇动（0.5分），三凹征（+）（0.5分），
唇周轻度发绀，（0.5分）双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2分）
③X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影（2分）
⑵先天性心脏病（VSD？）（共8分）
①生后一个月发现心脏杂音（1分）
②反复患肺炎两次（1分）
③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促（1分）
④母孕2个月曾患感冒（0.5分）
⑤个子瘦小，仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2↑（体重1分，心体征2分）
⑥胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。（1.5分）
⑶营养不良中度（共4分）
①体重 4.5kg，较正常低（< X-2SD，但> X-3SD），身长低下（应有63～64cm），现仅58cm。（2分）
②腹壁皮下脂肪明显变薄（1分）
③四肢肌肉松驰，肌张力差（0.5分）
④5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎（0.5分）
2．鉴别诊断病种：（每种1分，共4分）
⑴支气管炎⑵支气管异物⑶肺结核⑷房间隔缺损
3．处理原则：（共15分）
⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药；（3分）
⑵保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂；（2分）
⑶吸氧（1分）
⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢（3分）
⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等（2分）
⑹择期手术治疗先天心（1分）
⑺必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。（3分）
病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。
系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期
无感染史，仅糖耐量异常。
体查：T 36℃，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。肌张力较低，拥抱反射较弱。
1．请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。
2．开医嘱
诊断：（共8分）
1. 新生儿肺透明膜病（6分）
2．早产儿（2分）
依据：（共12分）
1. 新生儿肺透明膜病（10分，每项1分）
①33周早产出生，Apgar评分7分，示有窒息史
②生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重，呼气呻吟，
R 66次> 60次，有鼻扇，，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音
2．早产儿（2分，每项0.5分）
33周出生，乳结<0.4cm，指甲未达指尖、睾丸未下降，足底纹理较少
鉴别诊断：（共14分）
1. 湿肺（2分）
支持点：出生短时间内出现气促，呼吸困难（1分，每项0.5分）
不支持点：早产儿、顺产，肺呼吸音无改变，胸片可排除（1.5分，每项0.5分）2．B族溶血性链球菌肺炎（2分）
支持点：早产儿，出生后早期出现气促，呼吸困难（1.5分，每项0.5分）
不支持点：母孕后期无感染史且羊水清（0.5分）
3．膈疝（2分）
支持点：生后短时间内发现气促、呼吸困难（1分，每项0.5分）
不支持点：肺呼吸音对称，无肠鸣音，（2.5分，每项0.5分）
腹平，不凹，肠鸣正常
治疗原则：（共4分）
纠正缺O2，有条件者辅助呼吸，CPAP或IPPV （1分）
纠正酸中毒和水电解质紊乱（1分）
支持疗法，保暖、营养（1分）
抗生素应用，对症处理（1分）
医嘱（共12分）
长期医嘱：（每项1分）临时医嘱：（每项1分）
1．新生儿重病护理（包括保暖） 1.三大常规，血生化，血气、必要时大小便常规
2．插胃管 2. Vit K11mg iv st
3．心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h ×1天
4．吸氧 4. 5%GS 15cc iv
5．Vit E 25mg qd 5% NaHCO36ml
6．5%GS 40cc 5. 对症处理
辅酶A 50u iv drip
ATP 20mg qd
7．5%GS 2 cc iv
Augmemtin 62.5mg q12h
女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5～6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查：大便常规WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP。血生化；血钠132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。
根据上述资料，请回答下列问题：
1．试述本患儿的诊断及诊断依据（30分）
2．提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。（10分）
3．本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。（10分）
1．诊断和依据（共30分）
⑴重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分）
依据：（每点2分）
①腹泻>10次/天，量多，伴呕吐（2分）
②排蛋花汤～水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分）
③明显脱水、酸中毒。（2分）
④秋季发病（2分）
⑵重度等渗性脱水（3分）
依据：（每点2分）
①腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分）
②前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分）
③有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分）
④血钠132mmol/L，在130～150 mmol/L。（2分）
⑶中度代谢性酸中毒（2分）
依据：（每点2分）
①吐泻多，为代酸之病因。（2分）
②嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分）
③TCO2↓，<13 mmol/L。（2分）
2．液体疗法治疗方案（10分）
⑴补液总量（定量）：8×（150～180ml）（1分）
⑵补液种类（定性）：1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙（3分）
⑶补液方法：快速扩容；液体分配（3分）
⑷补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾（3分）
3．考虑伴发：⑴低钾血症（3分）低钙血症（2分）
⑵原因：脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。（5分）
二、病例分析: （5０分）
男婴，4天，籍贯广东台山。第1孕第1胎，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。母乳喂养。生后4天始皮肤粘膜出现黄染，并迅速进行性加深，伴吃奶差，哭声弱，间有呕奶。体查：T 35.8℃，反应差，嗜睡，皮肤巩膜中～重度黄染，唇色稍苍白，头颅无血肿，前囟平软不胀，心肺（-），肝右肋缘下3cm，质软，边钝，脾左肋下1cm。脐窝湿润，少许黄白色粘稠分泌物，微臭，脐轮稍红，四肢稍凉，见花纹，肌张力正常，生理反射存在。实验室检查；RBC 3.8×1012/L，Hb 110g/L，网织红细胞0.02，WBC 28×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴0.14，血清总胆红素289μmol/L，直接胆红素29.7μmol/L，母血型“O”，子血型“B”。改良直接抗人球蛋白试验（Coomb`s）阴性，血清游离抗体阴性，抗体释放试验阴性。M-Hb （离铁血红蛋白还原率）0%，G-6PD活性0.5U。
根据上述资料，请：
1．对该病例作出诊断及写出诊断依据。（35分）
2．对该病例作出鉴别诊断。（15分）
二、病例分析：（50分）
1．诊断和诊断依据(共35分)
⑴新生儿高胆红素血症(4分)
依据：（每项1.5分）
①生后4天出现黄疸。
②血总胆> 205μmol/L，直胆>26μmol/L。
⑵新生儿败血症（5分）
依据：（每项1.5分）
①脐部感染病灶.
②全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温↓,四肢凉。
③同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。
④细菌毒素对RBC破坏↑：贫血，RBC↓，Hb↓，唇色苍白。
⑤细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。
⑥血象WBC↑。
⑦有待血培养进一步确诊
（3）G-6PD酶缺陷（4分）
依据：（每项1.5分）
M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，<1.0 U。
（4）脐炎（4分）
依据：（每项1.5分）
①脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。
②WBC↑。
2. 鉴别诊断（每项5分）
（1）ABO浴血病
（2）新生儿肝炎
母乳性黄疸
二、病例分析题（50分）
患儿，男，10月。因咳嗽2天，加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8℃，P 180次/分，R 60次/分，Wt：5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红（++），颈软，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔马律，胸骨左缘第4肋间Ⅳ级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm，脾未及,肠鸣音存。血Rt:WBC 8.1×109/L,N 0.63,RBC 3.45×1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。
问题：
1．诊断及诊断依据（19分）
2．鉴别诊断（6分）
3．处理原则（25分）
1．诊断
①支气管肺炎合并心力衰竭（10分）
依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分，肝肋下4cm，
三凹征。
②先天性心脏病（VSD）（3分）
依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。
③营养不良（3分）
依据：消瘦、Wt5.5Kg
④中度贫血（3分）
依据：RBC 3.45×1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl
MCHC 30.2g/L（小细胞低色素性）
2．鉴别诊断
①支气管炎（2分）
②支气管异物（2分）
③肺TB （2分）
3．处理原则
①进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。（3分）
②心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。（10分）
③抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3分）
④营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3分）
⑤贫血治疗：铁剂、VitB12、叶酸。（3分）
⑥对症、支持治疗。（2分）
二、病例分析（50分）
姓名：林××入院时间：2003.1.15
性别：女病历完成时间：2003.1.15
年龄：1岁7个月病史陈述者：患儿母亲
住址：广州市同福西路75号302 可靠程度：可靠
主诉：发热、咳嗽，气促3天，抽搐1次。
现病史：患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39℃，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋Ⅵ及退热、止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5℃，突然出现双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1次/日，小便正常。既往史：平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。
个人史：第2孕第2产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至8个月改混合饮食，1岁1个月会走路，1岁4个月会叫爸爸，按时预防接种。
家族史：父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。
体格检查
T 39.4℃，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，头围47.5cm，神志清，急性病容，精
神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体Ⅰ度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130次/分，心音有力、律整，无杂音，腹稍胀，软，肝右肋下2.5cm，质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。
辅助检查：血象：RBC：4.24 T/L Hb118g/L，WBC 6.8 g/L，N 0.3 L 0.65 M 0.5
根据上述资料请回答下列问题
1.对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。
2.第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。
3.进院后应完善哪些检查以协助诊断？
4.请写出本病例的治疗措施。
标准答案
1. 诊断分数
1)支气管肺炎10
依据：①患儿发热，咳嗽 2
②气促及呼吸困难(三凹征) 2
③唇周青紫 1
④双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 2
2)高热惊厥 5
依据：①患儿1岁7个月为好发年龄 1
②于高热时出现一过性抽搐症状 1
③体检无病理神经反射阳性体征 1
2. 支气管炎，结核或支气管异物 5
3. 血液生化(肝肾功能、钾、钠、氯钙等)，血气分析病原8
学检查(病毒或支原体抗体)，胸片、人型PPD
4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症12
1)清除气道分泌物，保持气道通畅
2)对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物
3)对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰
4)注意水电质平衡紊乱
5)糖皮质激素应用
支持疗法
二、病例分析（50分）
姓名：张××入院日期：2002.7.8
性别：男记录日期：2002.7.8
年龄：4天病史提供者：患儿母亲
民族：汉可靠程度：可靠
主诉：皮肤黄染3天，抽搐1小时。
现病史：患儿为G1P1，孕36周顺产出生，出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂养，生后第2天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3次。1
小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，4～5次/天，小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血
型“O”型。
家族史：父母体健，无肝炎、结核病史。
体格检查
T 37.8℃，R 48次/分HR 160次/分wt 2.6kg。嗜睡状，反应差，单声哭。
呼吸不规则，间有双吸气，1～2次/分。全身皮肤重度黄染，无瘀点、瘀斑，面色苍黄，唇粘膜、甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5×1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩期杂音Ⅱ～Ⅵ级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm，质软，脾肋下1cm，肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。
实验室检查：
血常规：WBC 13.2×109/L N 0.62 L 0.38 RBC 2.96×1012/L Hb 98g/L
HCT 0.28 PLT 220×109/L 血型“B”型
血清总胆红素413μmol/L 未结合胆红素382μmol/L
根据以上资料回答下列问题：
1.该患儿的诊断及诊断依据是什么？
2.需进一步做哪些实验室检查？
3.写出主要治疗措施
（一）、诊断：1. 新生儿溶血病(ABO血型不合) （10分）
2. 胆红素脑病（5）
3. 新生儿脐炎（5）
4. 早产儿（3 ）
诊断依据：
1. 新生儿溶血病(ABO血型不合)
①生后第2天出现黄疸，黄疸进展快（2分）
②血清胆红素明显增高，以未结合胆红素增高为主，总胆红素达413μmol/L,未结合
胆红素为382μmol/L（1分）
③贫血表现：面色苍白，血常规RBC↓，Hb↓HCT↓（1分）
④肝脾增大（1分）
⑤母血型“O型”，婴儿血型“B”型（2分）
2. 胆红素脑病：
①高胆红素血症，血清胆红素达413μmol/L（1分）
②临床表现吃奶差，呕吐，嗜睡，双眼凝视，四肢抽动；反应差，单声
哭，呼吸节律不整，前囟饱满，瞳孔对光反射减弱，四肢肌张力明显
增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。（2分）
3. 新生儿脐炎
脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物（1分）
4. 早产儿
胎龄36周（1）
（二）、进一步检查：血型血清学鉴定，红细胞G6PD酶活性测定，血生化、电解质，肝功能，血培养，脐分泌物细菌培养（5分）
（三）、治疗措施：1.换血、（3）光疗；（3）2.镇静抗惊厥；（2）3.抗感染（2）
二、病例分析（50分）
患儿，王××，男，1岁，因腹泻3天来诊，每天大便十余次，量多，蛋花汤样，无粘
液脓血，频繁呕吐，低热，口渴欲饮，尿量减少，已4小时未排尿。精神疲倦，素来多汗，
夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。
体检：T 37.8℃，Wt 10kg，R35次/分，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇呈樱桃红色，
肢暖，方颅，前囱大小约2×2cm,前囱、眼窝稍凹陷，肋缘外翻，肋膈沟（＋），心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。查血Na＋135 mmol/L, K＋2.9 mmol/L, HCO3-12 mmol/L。
根据以上资料：请写出本病最可能的诊断、诊断依据及治疗方案（开出医嘱）。诊断：
1.腹泻病并轻度脱水（等渗性）(15分)
诊断依据：
①患儿，男，1岁。
②腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐，尿量减少。
③T 37.8℃，精神萎靡，皮肤弹性稍差，肢暖，前囱、眼窝稍凹陷。
④血Na＋135 mmol/L。
诊断：
2.低钾血症（5分）
①腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。
②心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。
③K＋2.9 mmol/L。
诊断：
3.代谢性酸中毒（5分）
①腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。
②R35次/分，精神萎靡，口唇呈樱桃红色。
③HCO3-12 mmol/L。
诊断：
4.维生素D缺乏性佝偻病（5分）
①患儿，男，1岁。
②素来多汗，夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。
③方颅，前囱大小约2×2cm。
④肋缘外翻，肋膈沟（＋）。
治疗方案：
长期医嘱（10分）
儿科常规一级护理
婴儿饮食
10%GS 50ml
virazol 0.1
iv drip
smecta 1.5g bid
biofermin 0.3 tid
临时医嘱（10分）
血常规＋BG
尿常规
粪常规＋OB
大便轮状病毒试验
生化全套
ORS一包冲水1500ml随饮
10%GS 250ml
10×2:1液12.5ml
10% pot chloride 7.5ml
iv drip
10%GS 100ml
5%sod.bicarbonate 25ml
iv drip
10%GS 20ml
10%葡萄糖酸钙10ml
iv drip
vit D3 30 万u im
女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5～6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查：大便常规WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP。血生化；血钠132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。
根据上述资料，请回答下列问题：
1．试述本患儿的诊断及诊断依据（30分）
2．提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。（10分）
3．本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。（10分）
二、病例分析答案
1．诊断和依据（共30分）
⑴重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分）
依据：（每点2分）
①腹泻>10次/天，量多，伴呕吐（2分）
②排蛋花汤～水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分）
③明显脱水、酸中毒。（2分）
④秋季发病（2分）
⑵重度等渗性脱水（3分）
依据：（每点2分）
①腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分）
②前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分）
③有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分）
④血钠132mmol/L，在130～150 mmol/L。（2分）
⑶中度代谢性酸中毒（2分）
依据：（每点2分）
①吐泻多，为代酸之病因。（2分）
②嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分）
③TCO2↓，<13 mmol/L。（2分）
2．液体疗法治疗方案（10分）
⑴补液总量（定量）：8×（150～180ml）（1分）
⑵补液种类（定性）：1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙（3分）
⑶补液方法：快速扩容；液体分配（3分）
⑷补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾（3分）
3．考虑伴发：⑴低钾血症（3分）低钙血症（2分）
⑵原因：脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。（5分）
患儿，女，1岁，因“咳嗽1周，腹泻2天”于2002年11月18日入院。患儿1周前因受凉后出现干咳，伴低热、流涕、打喷嚏，无气喘、气促，在当地医院治疗（具体不详），热退，但咳嗽加剧，痰多。3天前出现频繁呕吐，2天前出现腹泻，大便呈蛋花汤样，无黏液血便，每日5~6次，昨日腹泻加重，每日十余次，今早起尿极少、口干、精神萎靡，呕吐停止。今为进一步诊治收入院。近2日纳差。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体检：Wt：7.5Kg，精神萎靡，呼吸平顺，哭时无泪。皮肤弹性很差，前囟0.8cm×0.8cm，前囟、眼眶深凹陷。咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音，心率100次/分，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，肝右肋下1cm，质软，脾左肋下未及，肠鸣音活跃。双膝反射存在，未引出病理反射。试写出上述病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一天的补液方案。
二、病例分析：（50分）
1．本例诊断：（12分）
（1）轮状病毒性肠炎（5分）伴重度脱水（3分）
（2）支气管炎（4分）
2．诊断依据：（15分）
（1）轮状病毒性肠炎
①秋冬季节起病；（1分）
②1岁患儿，为轮状病毒性肠炎好发年龄；（1分）
③发病前5天有上呼吸道感染史；（1分）
④先吐后泻；（1分）
⑤大便呈蛋花汤样，次数多，无黏液脓血便；（1分）
重度脱水尿极少、精神萎靡、皮肤弹性很差、前囟、眼眶深凹陷、
哭无泪（5分）
（2）支气管炎咳嗽5天、痰多、查体双肺呼吸音粗、可闻痰鸣音（5分）
3．鉴别诊断（9分）
（1）细菌性痢疾（3分）
（2）坏死性小肠结肠炎（3分）
（3）霍乱（3分）
分别写出上述各疾病的支持点、不支持点及结论
4．第一天补液方案（14分）
由于为重度脱水，故补液总量为150～180ml/kg，约1200ml。（2分）
由于脱水性质不明，可按等渗性脱水处理。（2分）
第一阶段：补充累积损失量，给予总量的1/2，约600ml。（2分）
（1）扩容：用2：1液 20 ml/kg，约150 ml，在1/2～1小时输入。（2分）
病例分析 1、病例分析: （5０分） 何XX，女，11岁。 主诉：浮肿、尿少7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分） 2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。 二、病例分析: （5０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分） 2. 急性肾功能不全（5分） 3. 高血压脑病（5分） 4．肝损害查因（1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分） ②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分） ③紧张性浮肿，BP↑↑（1分） ④尿改变：以RBC为主（1分） ⑤化验检查：血补体C3↓（1分） ⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
儿科学病例分析 1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫 1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8 分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题： 1）写出该患儿的诊断。（2分） 2）需进一步作哪些检查？（2分） 4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。 2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。 3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波 动于39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体： T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规： WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞 15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题： 1)．试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)．最有可能的病原菌是什么？（1分） 3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。 2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。 3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左 缘2、3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分） 2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒期入左室,导致左室舒期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃 纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。 已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题： 1)．该患儿的诊断是什么？（2分） 2)．该病确诊的依据是什么？（2分） 3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。 2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。 3)．答：化脓性脑 膜炎治疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，
儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双 肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，×109/L。 1该患儿最有可能的诊断 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断 发热 3 应采取的护理措施 （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅 食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。（3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育 三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动 少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8分。 5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波动于 39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分）2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、 3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。1.该患儿的诊断（2分）2.对诊断最有意义的检查（1分）3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差， 下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。 体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题：1)．该患儿的诊断是什么？ （2分）2)．该病确诊的依据是什么？（2分）3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。3)．答：化脓性脑膜炎治 疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题：1）写出该患儿的完整诊断。（2分）2）进一步需完善哪些检查？（2分）3）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（1分）合并硬膜下积液（0.5分）；轻度贫血（0.5分）2）头颅CT（0.5分）；血培养、脑脊液培养（0.5分）；血气电解质（0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（0.5分）。3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药（1分）。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗（1分）。 6.患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在39～40℃之间，咳嗽较剧，无 痰，无抽搐。曾去当地医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，
儿科病例分析 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红， 双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，×109/L。 1该患儿最有可能的诊断？ 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅 食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。 （3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育
病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转， 食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第 一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复 腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史， 喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水 化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日 能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏， 因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁 皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下 2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮 下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色 稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖 3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1. 诊断： 蛋白质-能量营养不良 2.诊断依据： (1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。 (2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。 (3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。
病例分析题： 1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30 周自然分娩，Apgar评分8分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同 时咳嗽呈阵发性，体温波动于39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。 右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）， 代谢性酸中毒（0.5分），低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平， 两肺呼吸音清，胸骨左缘2、3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 您的答案是：1.动脉导管未闭. 2.超声心动图. 3.PDA时,由于主动脉在收缩期和舒张期的压力都超过肺动脉,因而通过未闭动脉导管的左向右分流的血液连续不断,使肺循环及左心房\左心室\升主动脉的血流量明显增加,左心负荷加重,其排血量达正常时的2-4倍,导致左心房扩大,左心室肥厚扩大,甚至发生充血性心衰.长期大量血流向肺循环的冲击,,导致梗阻性肺动脉高压,当肺动脉压力超过主动脉时,左向右分流明显减少或停止,产生肺动脉血流逆向分流入主动脉,患儿出现差异性紫绀. 正确答案是：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2. 心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓ ↑ 左心室→ 主动脉→肺动脉←右心室↓ 体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有 喷射性呕吐，精神软，胃纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一(易) 患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。 患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓 解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分） 支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分） 二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分） （1）肺结核（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。 四、辅助检查（2分） 1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则（2分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分） 2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易） 患儿女 2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健 辅助检查：血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L 生化全套、血沉：正常 一、病例特点1分 ①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 ③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细 湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2分 a)支气管异物1分 b)肺炎1分 三、诊断依据 2分 c)支气管异物 1分 吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣
【髓外造血】正常情况下，股髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝脾淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞和（或）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反映，称为“股髓外造血”，感染及贫血纠正后即恢复正常。 【免疫缺陷病ID】免疫细胞（淋巴细胞、吞噬细胞和中性粒细胞）和免疫分子（可溶性因子白细胞介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。 【正常足月儿】胎龄≥37周并＜42周，出生体重大于等于2500g并小于等于4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。 【肺门舞蹈症】房间隔缺损时，肺动脉段突出，肺叶充血明显，主动脉影缩小。透视下可见肺动脉总干及分支随心脏冲动而一明一暗的“肺门舞蹈”征，心影略呈梨形。 【脱水】水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除水分丧失外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 【生长发育】从受精卵到成人的成熟过程。生长→儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化。发育→细胞、组织、器官的分化与功能成熟。【生理性贫血】婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×1012/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。 【适于胎龄儿】婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间。【小于胎龄儿】婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下。【Roger病】小型室缺，缺损直径小于5mm或缺损面积小于0.5cm2/m2体表面积。
第四部分儿科护理病案与解析 新生儿及新生儿疾病 病案一： 张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。 血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问： 1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析: 1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为： （1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症胆红素脑病 4．主要护理措施.： （1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 （2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 （3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二： 患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，
胎便已解。 体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。 辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3× 109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO 2 30.4mmmHg，PO 2 90.5mmHg， BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO- 3 13.7mmol/L， TCO 2 4.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问： 1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是： （1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻与肺部炎症有关 （3）潜在并发症心力衰竭 3．护理要点是： （1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧 （3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三： 患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。
第一装订线第一装订线 请命题教师注明：试卷第（1）套、共（）页、含草纸（0）页、考试时间（）分钟 请考生填写：姓名（）年级（）班级（）学号（） 严守考纪诚信考试第二装订线请考生将答案填写在装订线以外，答在装订线内无效第二装订线命题系部：命题教师：教研室主任： 儿科护理学试卷 题号一二三四五六七总分得分 一、选择题（每题只有一个最佳答案，请将答案填写在下面表格内；每题 1 分，共 20 分） 1234567891011121314151617181920 1.儿科护理学的研究范围包括 A. 小儿生长发育 B.小儿营养喂养 C.儿童保健 D.疾病预防、临床疾病护理 E.以上都是 2.小儿出生后生长发育最快的时期是 A. 婴儿期 B.幼儿期 C.新生儿期 D.学龄前期 E.学龄期 3.卡介苗初种年龄是 A. 出生后 2～ 3 天 B.2个月以上 C.3个月以上 D.8个月以上 E.1岁以上 4.新生儿出生时平均头围为 A.30cm B.32cm C.34cm D.36cm E.46cm 5.反映骨骼发育的重要指标是 A. 体重 B.身长 C.出牙早迟 D.囟门闭合情况 E.头围与胸围比例 6.在生长发育过程中，正常小儿应在几岁乳牙出齐 A.1岁 B.1岁半 C.2岁半 D.3岁 E.3岁半 7.婴儿饮食中蛋白质 : 脂肪 : 碳水化合物供能百分比正确的是 A.15%:50%:35% B.15%:35%:50% C.25%:40%:35% D.25%:35%:40% E.25%:25%:50% 8.护士在护理婴儿时，哪项心理沟通方式适用于护理婴儿 A. 因势利导 B.多做游戏 C.搂抱与抚摸 D.适时鼓励 E.社会交流 9.以下哪个是反映小儿生长发育，尤其是反映营养状况的重要指标 A. 身长 B.头围 C.体重 D.胸围 E.皮下脂肪 10.新生儿、早产儿用药应特别注意药物的不良反应，那么下列哪种药物能引起“小儿灰婴综合征” A. 青霉素 B.氯霉素 C.红霉素 D.庆大霉素 E.卡那霉素 11.对危重患儿就诊的程序应是 A. 先抢救 B.先挂号 C.先预诊 D.先量体温 E.先化验血常规 12.在无家长陪护的婴幼儿住院患儿中，最常见的心理反应是 A. 分离性焦虑 B.身体上攻击行为 C.语言上攻击行为 D.退行性行为 E.恐惧心理 13.新生儿体温过高时首选的护理措施是 A. 酒精擦浴 B.松开包被 C.冷盐水灌肠 D.冰块敷大血管处 E.按医嘱给予退热药 14.在处理小儿惊厥发作时，首先应做下列哪项处理措施 A. 立即送入抢救室 B.立即解松衣领，平卧头侧位 C.将舌轻轻向外牵拉 D.手心和腋下放入纱布 E.置牙垫于上下磨牙之间 15.低出生体重儿指 A. 出生体重不足1000g B.出生体重不足1500g C.出生体重不足2000g D.出生体重不足2500g E.出生体重不足4000g 16.新生儿寒冷损伤综合征最关键的护理措施是 A. 合理喂养 B.预防感染 C.观察病情 D.减轻水肿 E.逐渐复温 17.新生儿窒息时首选的护理措施是 A. 给氧 B.刺激呼吸 C.清理呼吸道 D.纠正酸中毒 E.注射强心剂 18.小儿营养不良的病因主要有两大种类，最常见的原因是 A. 饮食因素 B.日照不足 C.缺少锻炼 D.急性疾病 E.免疫缺陷 19.小儿如出现营养不良，皮下脂肪最先消减的部位是 A. 胸部 B.腹部 C.臀部 D.四肢 E.面部 20.最常用的小儿药量计算方法是 A. 按年龄计算 B.按体表面积计算 C.按身高计算 D.按体重计算 E.按成人量折算 二、名词解释（每题 3 分，共 15 分；请将答案填写在相应空白处） 1.适于胎龄儿 2.正常足月儿 3.法洛四联症
儿科病例分析题及答案 【篇一：儿科学补液病例分析题】 院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕吐止，出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体：t37℃（r） p150次/分 r46 1.急性重症肠炎伴中度等渗脱水（1分），代偿性代谢性酸中毒 （0.5分）鉴别诊断:急性细菌性痢疾;生理性腹泻;急性坏死性小肠结肠炎（0.5分） 2.轮状病毒（1分） 3.1)补充累积损失 2∶3∶1 含钠 液（2/3—1/2张含钠液） 50－ 第1页/共2页 6. 患儿，男，6个月，因吐泻伴发热3天入院。3天前出现呕吐、 腹泻伴发热，体温为38℃，呕吐频繁，10次/日，下午起腹泻，大 便6-7次/日，黄色，蛋花汤样，无腥臭。尿量明显减少。体检： t38.5℃，p120次/min，bp90/60mmhg， 1）急性肾小球肾炎伴严重循环充血，急性肺水肿。依据：患儿，8岁；浮肿少尿4天；前驱皮肤感染史，尿常规rbc+++/hp；高血压；气急，呼吸心跳明显增快，双肺可及湿罗音。 2）抗o、esr，泌尿 系b超，胸片，心超，血气，24小时尿蛋白定量，抗核抗体，肝炎 系列，补体c3 3）治疗休息：急性期须卧床休息2-3周。（0.5分） 饮食： 水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。（0.5分）感染：青霉素用10-14天，清除病灶。（1分）严重循环充血的治疗（1分）： a利尿：用速尿利尿 b降压：必要时用硝普钠 c 必要时透析治疗 第2页/共2页 【篇二：儿科病例分析】 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液
病例分析 1病例分析：（5 0分） 何XX女，11岁。 主诉：浮肿、尿少 7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38C+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎” ，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较 平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37 C, P 96次/分，BP 20/12kpa , Wt 48kg , R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸 尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体H °、心律整，心率70次 /分，心音有力，心尖部SM 10?n 0/ w0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-）,双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测 BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白 +++, RBC+++ WBC++透明管型+。 抗“ O 1 : 833,血 G 0.1g/L , C4 0.3 g/L，血 Na 138mmol/L, K+ 6.0mmol/L , Cl 108mmol/L , CQ 16mmol/L, BUN 25.7mmol/L , Glu 6.0mmol/L , Cr 186 卩 mol/L , TP 65g/L , AST 70U , ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1.请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分） 2.写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。 二、病例分析：（5 0分） 诊断1.急性肾小球肾炎（10分） 2.急性肾功能不全（5分） 3.高血压脑病（5分） 4.肝损害查因（1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分） ②茶色尿，尿量J, < 250ml/m 2.d （1分） ③紧性浮肿，BP ff （1分） ④尿改变：以RBC为主（1分） ⑤化验检查：血补体 C4 （1分） ⑥化验检查：BUNT> 22 mmol/L , Cr f,血 K+f （1 分）