「標準的電子カルテ推進委員会」
最終報告
平成17年 5月17日
Ⅰ.はじめに
医療情報システムは、医療機関を構成する部門内の業務を効率的に処理するための医事会計システム等の情報システム、検査や処方等の指示と実施結果情報を部門間でオンラインで管理?活用するオーダー?エントリー?システムといった段階を経て発展してきた。電子カルテシステムについては、患者の病状や治療経過等の多様な診療情報を電子的に保存し更新するとともに、保存された情報の検索?分析、閲覧等の機能を有するシステムとして、実運用されるに至っている（注１）。
しかし、電子カルテシステムの開発側の企業における技術的な進展、学術分野における電子カルテシステム構築と運用管理方法に関する知見の蓄積がみられる一方で、電子カルテシステムの導入を行った医療機関の関係者から、システム導入?維持に要する費用負担等の問題にあわせて、システム間の相互運用性の不足等の標準化に関連した問題が提起されるようになってきた。
また、個別の医療機関内で完結する電子カルテシステムは発展してきたが、地域医療の連携への活用は十分ではなく、適切な医療施設間の情報連携を進めるためにも、標準化の推進が必要となっている。
このような背景の下、厚生労働省では、平成15年度及び16年度の厚生労働科学研究費「医療技術評価総合研究事業」において、わが国の医療現場等で得られた知見や経験を体系化し、今後の効果的かつ効率的なシステム標準化等の推進に寄与するため、標準的電子カルテシステム開発に重点化して研究事業を採択し、標準的電子カルテシステムの開発と環境整備に向けた研究プロジェクトを進めることとした。
また、厚生労働省医政局長の私的検討会として平成15年8月に設置した「標準的電子カルテ推進委員会」（以下、本委員会）においては、上記の標準的電子カルテシステム関連の研究事業の成果を踏まえながら、標準的電子カルテシステムに求められる共通の機能や基本要件、運用管理のあり方、今後の適切な普及方策等の検討を行ってきた。
本委員会が、平成16年8月までに取りまとめた中間論点整理メモにおいては、電子カルテシステムの現状と普及のための課題とともに、課題解決に向けた検討の視点と方向性等を整理しているが、その主要な検討項目ごとに引き続き検討を深め、電子カルテシステムが継時的?段階的に円滑に発展していくための標準的な枠組みや基盤等について、本委員会としての考え方を取りまとめたところであるので、ここに報告する。
Ⅱ.電子カルテの現状と普及のための課題
1.医療の情報化に向けた取組の動向
(1)厚生労働省等の取組
医療機関が電子カルテシステムを導入するための環境整備のため、平成11年4月の厚生省通知「診療録等の電子媒体による保存について」により、医師法及び歯科医師法に規定する診療録等について、一定の要件（真正性、見読性、保存性の３基準）を各施設の責任において担保することで電子媒体に保存することを容認した。
また、内閣「高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部（ＩＴ戦略本部）」の「e-Japan 重点計画」策定を契機に、平成13年3月に「保健医療情報システム検討会」を設置し、情報技術を活用した今後の望ましい医療の実現を目指して、医療分野の情報化推進の目標や方策等の検討を行い、同年12月に「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」（以下、グランドデザイン）を公表した（注２）。
グランドデザインには、平成14年度から概ね5年間の医療の情報化の達成目標とともに、産官学の役割分担と戦略的に情報化を推進するためのアクションプランが提示されているが、その中で、医療情報システムにおける標準化の推進の重要性が強調されている。また、電子カルテシステムについては、電子的診療記録等の保存システムとしての役割だけでなく、医療の質の向上や医療組織の経営効率化の支援を図る有力な手段としても位置づけられている。電子カルテシステムの普及策としては、医療機関の導入コスト等の負担軽減のため、平成13年度、14年度と補正予算の機会に病院への電子カルテシステム導入の予算措置（241病院）を講じてきた他、(独)福祉医療機構による低利融資、医療施設の建替え等の整備に併せた病院内情報化の補助等の経済的支援を行っている。
電子カルテシステム推進の基盤となる標準的な医療用語やコード体系については、（財）医療情報システム開発センターが、社会保険診療報酬支払基金等と連携し、平成15年度までに、病名、医薬品、検査等の9分野において標準マスターの一定の整備を行っている。同マスターについては、インターネット上で無償で公開することにより、医療現場での利用に供しつつ定期的なメンテナンスを実施し、普及に努めている。
電子カルテシステムを基盤とした地域医療ネットワークについては、平成14年度から、個人情報保護を前提とし、地域の関連する医療施設や患者等の間で、専用回線等を通じて電子的に診療情報を交換及び共有するモデル事業を実施しており、成功事例等について関係者に広く情報提供してきたところである。
こうした取組とも相まって、情報セキュリティ確保への要請が高まっており、「医療情報ネットワーク基盤検討会」を設置して、国民の医療を受ける際の利便性の向上や医療の質の向上等の観点から、今後の望ましい医療情報ネットワークの構築に向けた制度基盤等について検討を行い、平成16年9月に、保健医療福祉分野の公開鍵基盤、書類の電子化及び診療録等の電子保存の主要検討課題を中心に、最終報告を取りまとめたところである（注３）。 なお、経済産業省においては、平成16年度から医療情報システムにおける相互運用性の実証事業を実施する等、厚生労働省との連携の下、電子カルテシステム等の標準化にむけた施策を推進している。
(2)学会?企業等の取組
医療情報分野における標準化案の策定に関わる関連団体が標準化施策について協議するための場として医療情報標準化推進協議会（通称HELICS協議会）が関連６団体（注４）によって平成13年5月に設立された。そして、標準化規約等のうち安定的に維持されひろく採用が推奨されるものをHELICS標準化指針として採択し公表することによって、その標準化指
針が普及することを推進している。これまでに、標準医薬品マスター、HL7（注５）に準拠した臨床検査データ交換規約、DICOM規格（注６）、標準病名マスターが標準化指針として採択されているところである。
平成15年2月に日本医療情報学会が公表した「電子カルテの定義に関する見解」においては、電子カルテシステムの機能を軸に論点整理がなされており、最低限のシステムからペーパーレス電子カルテシステムまでの機能要件を整理することで、必要な情報の電子化と標準化等、電子カルテシステム構築の方策や今後の電子カルテシステムのあり方の検討にとり意義深い内容となっている（注７）。
医療機関における情報化をより一層推進するには、医療知識と情報技術の両方に明るい人材の育成が重要である。日本医療情報学会では平成15年度から、医療情報技術の専門的人材を養成し医療情報技師として認定する医療情報育成事業を開始している。
国際標準化機構（ISO：International Organization for Standardization）の技術委員会（TC：Technical Committee）215に対応した、ISO/TC 215国内対策委員会については、（財）医療情報システム開発センターが事務局となり、技術委員会の検討課題に対する意見等の調整を行っている（注８）。
HL7については日本支部である日本HL7協会が、日本でのHL7の普及に進めており年に数回のセミナーを開催したり、ニュースレータを発行するなどして啓蒙を続けている。
保健医療福祉情報システム工業会（JAHIS）は、医療情報関連業界の唯一の業界団体として医療情報の標準化策定事業等を積極的に推進し、平成15年度から標準的電子カルテシステム関連の厚生労働科学研究班に協力するとともに、平成16年度経済産業省の医療情報システムにおける相互運用性の実証事業において医療情報システムにおける相互運用性推進普及プロジェクトを実施、相互運用性普及のためのロードマップを作成するなどしている。 IHE(Integrating the Healthcare Enterprise)の日本版であるIHE-Jでは、（社）日本画像医療システム工業会（JIRA）が管理事務局となって運営委員会のもとに放射線部門情報システムの相互接続性の推進だけでなく、病理、内視鏡、超音波、循環器分野への適用も着実に進めているところである。相互接続性確認試験に相当するコネクタソンは平成16年2月、17年2月に実施され成果を上げている（注９）。
(3)医療の情報化に向けた諸外国の動向
前述したとおり、国際標準化機構（ISO）においては、技術委員会（ISO/TC 215）が設置され、医療情報の標準化の様々な領域について加盟各国からの参加を得て議論が行われている。また、代表的なデータ交換のための標準的規格である、医療情報全般のHL7、画像情報のDICOMは、産業界や医療界、医療情報学界の識者が参画する形での自主組織による取組として標準化の活動が進められてきている。IHEについては、HL7やDICOMのシステムへの実装に止まらず、システムの相互運用性の確保に向けた取組、医療現場の業務フローのモデルの検討等、企業、放射線画像情報関係や医療情報関係の識者を中心に標準化の活動が進められているが、医療機関側からも高い関心が寄せられつつある。
電子カルテシステムのメッセージ交換の基盤としては、HL7 をベースとする情報システム開発プロジェクトが先進国で進行しており、HL7 Version3（V3）では参照情報モデル (RIM：Reference Information Model)や診療文書の交換のための枠組みとしてCDA(Clinical Document Architecture)を開発する等、電子カルテシステムに向けた拡張を推進している（注10）。
電子カルテシステムの機能モデルの開発については、HL7が米国医学院（IOM：Institute of Medicine）の報告を受けて、HL7 Information Infrastructure EHR-S Functionsを策定中である（注11）。
医学用語と概念のコード化の分野では、米国臨床病理医協会 (CAP：College of American Pathologists)の1部門であるSNOMED Internationalが、SNOMED-CT(Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms)を開発し、米国では国立医学図書館（NLM：National Library of Medicine）が米国内での使用権を有償で確保し普及を図っている（注12）。
2.電子カルテシステムの普及状況と課題
(1)普及状況
全国の87.8%の二次医療圏で少なくとも１施設において、また、全国の400床以上の病院の11.7％（99施設）において、医療機関全体として電子カルテシステムが導入されている（平成16年４月現在）。診療所については、2.6％が導入済みとなっている（平成14年10月厚生労働省医療施設静態調査）。
(2)普及に向けた電子カルテシステム標準化等に関連する諸課題
本委員会の中間論点整理メモでは、下記の6つの課題を指摘している。
また、新旧のシステムを含む異なるシステム間の相互運用性の確保等の課題が指摘されており、マルチ?ベンダーの環境下（注13）においても部門システム間等の円滑な接続が可能となるような枠組みの検討等が必要となっている。
さらに、国際的な医療情報分野の標準化の活動が急速に展開しつつあり、システム開発に係る基盤の調和を図っていくことが必要となっている。
①電子カルテシステムの医療における役割や担当領域が明確化できていない。一般に個々
の医療機関においてシステムへの要請が多様化する傾向があるのは必然であるが、システムの役割や担当領域が明確でないとシステムの大規模化や固有機能の開発など経費の高額化を招きやすい。
②電子カルテシステムの果たすべき機能を整理し、システムの単位ごとに部品化を図る
ことにより共通利用化が進むことが望まれるが、こうした取組が十分になされていない。
③標準化された用語?コードのマスター構築やデータ交換規格標準化などの基盤整備が
進みつつあるが、より上位のレイヤー（応用層）についての標準化が、今後重要であ る。
④電子カルテシステムを含む診療情報システムのセキュリティ基準が明確でなく、さま
ざまなセキュリティレベルで運用されており、潜在的なリスクをはらんでいる可能性がある。また個々にセキュリティ対策をはじめから構築することで導入経費を押し上げている可能性もある。
⑤診療録等の電子保存のガイドライン等については、医療現場での誤解等が多い事が指
摘されてきており、電子カルテシステムにより実現する機能と、その運用により実現する機能との切り分けと組み合わせ方法の分かりやすい指針が必要である。
⑥臨床の場での電子カルテシステムユーザーにとって、インターフェイスを含めた機能
は十分なものとは言えない。
Ⅲ.課題解決に向けた検討の視点と取組の方向性
1.標準的電子カルテシステムが備えるべき機能等
(1)標準的な電子カルテシステムの目的や目標の明確化
標準的な電子カルテシステムは、標準化されたひとつの電子カルテシステムの仕様書を作成し開発することが目的ではなく、備えるべき機能、装備すべき標準化仕様（後述するマン?マシンインターフェイスを含む）、考慮すべき他システムとの整合性などを明確に示すことがその目的である。そのための研究開発は、平成15年度からの厚生労働科学研究において着手され一定の成果を上げつつあるが、より具体化していく研究開発を今後も継続的に進めていく必要がある。
標準的な電子カルテシステムを示していくには、電子カルテシステムの導入目的と達成すべき目標を明確化することが重要である。具体的には、医療安全の確保や充実した情報提供をはじめとする個々の患者に提供される医療サービスの質の向上、医療機関における医療情報の管理と利活用の効率性と経済性の向上、日本全体の医療提供システムのさらなる発展、医学的知見の集積と新たな医療の開発への貢献などが期待されることから、電子カルテシステムが今後の医療の基盤的な位置を占めるものであることを再確認するべきである。
(2)電子カルテシステムが備えるべき共通の機能と構成、これらの機能を満たすためのシス
テム要件
電子カルテシステムが備えるべき共通の機能は、患者への医療サービス提供で発生する情報の、記録、編集、保持、管理、検索、出力、加工、通知、転送等に集約される。またこれらの各機能は、アクター（誰が）、起動条件、使用場所、対象情報、操作対象、目的、手段、アクション（何をする）など主として８つの視点から階層的に分類し記述できることが示されている。このような方法で、電子カルテシステムが備えるべき機能を記述しモデルとして提示することが進められており、その成果物を今後の電子カルテシステム導入及び開発にあたって活用していくことが求められる。
実際の活用にあたっては、地域医療機関の規模や役割による必要とされる機能等の差異を考慮する必要があり、これらの差異が医療機関の規模や役割とどのように関係するのかさらに分析と提示を進める必要がある。
また、米国IOMの委託に基づいて進められているHL7における電子カルテシステムの機能モデルとの整合性の調査などを今後進めていくことも重要である。
(3)優れたマン?マシンインターフェイスのモデル化
電子カルテシステムのマン?マシンインターフェイスの良し悪しは、電子カルテシステムが診療中に使用されるものであることから、診療の円滑さに直接的に影響を与える。とりわけ医療者の診療上の思考の流れと整合性を持ったマン?マシンインターフェイスが実現されることが非常に重要であり、単にグラフィカルインターフェイス部品の配置だけでなく、画面やメッセージの展開順序といった高次のマン?マシンインターフェイスが慎重に検討される必要がある（注14）。そのためには、マン?マシンインターフェイスの開発者が医療者の診療上の思考プロセスを理解すべく、医療者と十分なコミュニケーションをとって設計を進めることが望まれる。この場合において、開発?導入のたびに個々の医療者と協議するのではなく、大多数の医療者が円滑と考える優れたマン?マシンインターフェイスがあるはずであり、既存システムにおけるそのような優れたマン?マシンインターフェイスをモデル化して示すことが、効率的で優れたシステムを提供できることにつながる。今後こうした視点での研究を発展させていくことが望まれる。
優れたマン?マシンインターフェイスの実現は、それ自身が操作上の過誤を防止する効果がある点で医療安全上も重要である。また、優れたマン?マシンインターフェイスに関する参照モデルを示すことによって、新旧システム移行期や、同一医療者が異なる医療機関において異なる電子カルテシステムを扱うことにおける操作事故を防止する効果があると考えられる。
(4)システム上の共通の機能に対応するソフトウエア部品の標準化のあり方
1)ソフトウエア部品の流通と安全な利用手法の検討
電子カルテシステムにおけるソフトウエア部品の標準化においては、各部品が提供する機能と入出力情報が一定程度標準化されていることが重要であり、各部品を技術的にどのように開発するかについては開発ベンダーに任されてよい。しかし流通するソフトウエア部品が、どのような機能を提供し、どの部品と安全な互換性があるかをわかりやすく示す有効な手法について、開発責任のある企業団体が中心となり検討して提示することが必要である。
一方で、安全な部品を集めて組み立てただけで安全なシステムとなるわけではないことに留意し、個々の部品が装着されるプラットフォーム（注15）のあり方の検討と、システム全体としての安全性を確認する手法を提示することも今後重要な課題となる。
2)既存の情報システムとの相互接続性とラッピング
IHEの考え方は、個々の標準化を部品として提供するだけではなく、様々な業務シナリオを一連の流れとして遂行する上で必要となる、部品やシステムの相互接続性を実現するために、ガイドラインを示すことである。ソフトウエア部品あるいは部品化されたサブシステムを新規に開発することは負担が大きくソフトウエアバグ（注16）の危険性もある。従って、
既存の情報システムにおいて安定的に稼動している部品やサブシステムに、標準に基づいた相互接続性を提供できるように一定のソフトウエア?ラッピング（包み込みソフトウエア）等を施すことによって実現することも推奨される（注17）。その場合に、システム性能の低下などをきたすことがないように技術選択には十分な配慮が必要である。
(5)医療安全確保の視点からの電子カルテシステムの機能
1)標準的電子カルテシステムが医療安全確保に寄与できる領域
医療安全確保のために医療情報システムが積極的に寄与できる視点として、対象患者の取り違い防止、使用する医薬品や器材の取り違い防止、医薬品使用時の用量や用法の間違い防止、処方や検査?処置の指示内容の間違い防止、検査結果等の患者状態の把握間違いの防止など、多岐にわたるものが考えられる。こうした医療安全確保に関する機能を標準的電子カルテシステムの基本機能として提示し、日常診療業務フローに取り込むことによって、医療安全確保に寄与できると考えられる。
一方、操作性が個々に異なる電子カルテシステムにおいて、それを操作する医療者の操作ミスを誘発する危険性が指摘されている。さらに、電子カルテシステムの共通マスターや計算ロジックに容易には発見しがたい瑕疵（バグ）が内在することによって、思いがけない医療事故を誘発する危険性が指摘されている。このような、電子カルテシステム自体の医療安全にかかわる内在的問題を解決する手法としても、標準的電子カルテシステムの考え方が重要である。
2)システムと人（利用者）の役割分担の明確化
一般に医療安全の確保において、情報システムが貢献できることは多岐にわたるが限定的であり、人による過誤をチェックすることが主である。従って、医療安全確保に関する情報システムの機能は、その機能が前提としている利用方法あるいは人の役割分担とをセットで検討される必要がある。
3)今後のシステム開発、運用管理の方向性
情報システムが医療安全に寄与する度合いが増すほど、安全でバグの少ない情報システム開発が医療の安全性確保に重要となってくる。そのためには、安全性が確認され使用実績のあるソフトウエア部品の蓄積とその利用が重要である。また、そうしたソフトウエア部品の詳細な仕様文書の蓄積と公開も必要である。
一方、たとえば体表面積計算式や心拍出量計算式のような生体パラメータの計算ロジックが電子カルテシステムに組み込まれる場合に、システム間で採用される計算式を標準化したり、計算に使用されるデータの解釈、信頼性、追跡可能性を明確化することなどについて、関連学会などの協力で標準的な取り決めを提示していくことなども望まれる。
(6)共通の機能の実装に当たっての安全で適切なシステム運用指針の整備と利用
「法令に保存義務が規定されている診療録及び診療諸記録の電子媒体による保存に関するガイドライン」（平成11月４月）が技術的中立を徹底したために、抽象的でわかりにくいと
いう指摘を踏まえ、利用可能な技術にも言及し、運用管理及び技術的対策を適切に組み合わせた具体的な対策等の提示が必要である。
また、上記ガイドラインでは、診療自体に影響を与えない可用性の維持と医療専門職等の守秘義務の達成等に軸足を置いた安全対策を提示していたが、個人情報保護関連各法の全面施行を踏まえた、個人情報保護の視点からの医療情報システムの一般的なセキュリティ対策にも対応が必要である。
このため、?医療情報ネットワーク基盤検討会?の最終報告（平成16年9月）の提言を踏まえ、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」が平成17年3月に作成?公表されたところであり、今後、関係者が同ガイドラインを遵守するとともに、常に自己の安全対策を評価し適切に見直すことが求められる。
なお、こうした指針については、技術的な進展等に対応した継続的な改訂等の体制を確保することが必要である。
2.標準的電子カルテシステムを普及させるために必要な基盤整備
(1)医療用語?コードの標準マスターの普及と改善
1）病名等の整備された標準マスターの官民一体となった普及
医療用語?コードのなかでもとりわけ病名コードや手術処置コードは、電子カルテシステムで医療データが蓄積されていく過程において、早急に標準マスターを普及させ実際にそれがシステムに導入されることが必要である。一般に標準マスターの採用は、個々の導入システムでの利点がすぐには体感しがたい一方で、最初の導入時には既存のコード体系との変換表を用意しなければならないなど作業負担を要することが多い。従って、標準マスターの導入に一定の技術的?人的?経済的支援等を行うほか、導入にあたって何らかのインセンティブを導入推奨ベンダーあるいは導入医療機関に与えることも検討が必要である。
2) 適切なメンテナンス体制と安定的に自由に利用できる仕組みの構築
標準マスター等については、継続的にその内容を維持管理していく体制が必要である。また、標準マスター等は公共知財の性格が強いが、維持管理に必要な費用を確保する仕組みが出来ていない。これらの標準マスター等は、デジタル公共知財としてコンピュータで利用可能な形態で、広く安価に安定的に利用可能であり続けることが非常に重要である。従って、それが将来にわたって担保されるためにも、国?標準マスター等の開発維持管理団体?利用者が一体となった、安定的な供給?維持管理の枠組みの構築が強く望まれる。
(2)異なるシステム間での互換性確保や新旧システム間での円滑なデータ移行
1)異施設間等の情報連携
画像?臨床検査結果等のデータは、すでに開発され供給されている臨床検査項目コード、放射線部門コード（JJ1017）等の各種標準コードと、DICOM、及び HL7に準拠したJAHIS 臨床検査データ交換規約の採用により今後の安定的で施設互換性のある情報連携が可能であ
る。処方等の情報連携においても、標準医薬品コード（通称HOTコード）、HL７に準拠したJAHIS処方データ交換規約V2の採用により日本特有の1日量や食事と関係づけた処方指示なども可能であり、円滑に施設間情報連携が可能となっている。
退院時要約等の医療用の定型文書情報は、前述のHL7、DICOM等に加え、ISO認定の国際標準規格であるHL7 V3のRIMに準拠したJ-MIX(電子保存された診療録情報の交換のためのデータ項目セット) （注18）をベースとし、国際標準規格となる予定のHL7 CDA R2（Clinical Document Architecture Release 2）（注19）にも準拠させる作業が、診療情報提供書のMERIT-9規格（注20）等で進められている。これにより診療情報伝達のためのファイルの構造、タグ、データタイプを規定することが可能になりつつあるため、この採用が今後推奨される。所見、経過等の各種詳細内容は、今後、標準的形式による記述指針の策定が必要である。
2)個々の新旧システムのデータ移行
HL7 CDA R2などの標準的形式で旧システムの電子カルテデータを出力し、新システムに移行することが可能であるように詳細を設計していくことが必要である。
前述したように旧システムに蓄積された検査結果や処方はHL7準拠、画像はDICOM準拠で新システムにデータの移行が可能であると考えられる。所見など他の電子カルテシステムを構成するデータとりわけ文章データは、今後開発が急がれるHL7 RIM準拠のJ-MIXを用い、HL7 CDA R2に準拠する形式での移行を検討することが推奨されるが、カルテの所定書式やその他の文書について、これによる診療情報交換のためのファイルの構築に関わる指針の作成が必要である。
新旧システム移行時にそれまで使用されていた独自コードがある場合には、その機会を捉えて各種の標準用語コードマスターへ移行する措置をとることを強く推奨するほか、そのインセンティブのあり方についても検討が必要である。
(3)標準化を推進するためのインセンティブについて
標準化はその効果が短期的には個々の医療機関で体感しにくい。また、現時点では既存の導入資産がある場合には、それから移行するための費用負担等が発生することも多く、そのようなケースでは負のインセンティブ要因のほうが強い。
少なくとも既存資産がなく新規に導入する場合には、一定の強制力をもって、標準化されたシステムが導入され、また、既存資産がある医療機関においても合理的なコストで移行できるように制度等の整備を行うことが期待される。さらに、新たに標準化されたシステムが導入されることにより結果として大きな利点があるように、持続可能性等も踏まえた経済的支援策等の方策の検討が望まれる。
3.標準的電子カルテシステム導入による効果や影響等の評価について
電子カルテシステム導入の効果及び影響等に関しては、医療機関の経営効率や機能を高め、患者の信頼等を得る上で有効な手段であるとの個別事例報告が行われてきたが、医療機関の経営主体の性格、導入前の状況や導入の契機等も相違する等により、一般化が可能な研究成
果を得ることが困難であった。
平成15年度から実施された研究班の報告により、電子カルテシステムが医療機関の戦略的な運営に広く関わっている状況とともに、その導入の具体的な影響と効果が明らかになった。また、導入に際して明確かつ具体的な目標設定が重要であることから、医療機関における目標管理及び自己評価の手法の一つとして、バランスト?スコアカード（BSC：Balanced Score Card）の４つの視点（患者の視点、財務の視点、病院機能及び業務プロセスの視点、意識改革と人材開発の視点）や各視点の重要業績評価指標（KPI：Key Performance Indicator）による評価モデル（注21）の有用性が示されたところである。
こうした具体的な評価指標等の抽出については、標準的な電子カルテシステムの機能との関連からもさらに検討し、標準的な評価手法や指標等の選定とその検証を行っていくことが必要である。
4.電子カルテシステムの適切な普及のための方策
電子カルテシステム導入のメリットとしては、医療の質の向上や効率化、医療機関内外の連携の促進等が挙げられており、電子カルテシステムを導入すること自体が目的化されることは好ましいことではないと考えられる。
ＩＴ戦略本部評価専門調査会第三次中間報告（平成16年12月）においては、電子カルテには様々な意味と期待が混在していることもあり、普及によってどのような成果が見込めるのかが見えにくくなっており、利用者視点の成果目標に基づく普及状況の評価を行うべきであると提言している。また、上述の日本医療情報学会が公表した「電子カルテの定義に関する見解」においても、完全なペーパーレス、フィルムレスの電子化に限らず、医療機関で求められる機能に応じた電子カルテのあり方を提示している。
ちなみに、標準的電子カルテ関連研究班が、同定義に基づき、静岡県内の医療機関を対象に実施した電子カルテ普及状況調査によれば、回答のあった病院の電子カルテ導入率は病院全体では31％（20/65）、400床以上の病院では60％（9/15）という結果であった。仮にこれを県下の全病院を分母として導入率を計算したとしても、病院全体では11％（20/183）、400床以上の病院での38％（9/24）という結果となり、普及状況の評価のあり方に再考の余地があるとしている。
今後の電子カルテシステムの適切な普及策の検討においては、このような考え方を踏まえた普及状況の評価等に基づくことが必要である。
なお、電子カルテシステムにより望ましい診療行為や診療体制が実現される等、国民の理解を得られる条件を満足する場合等においては、さらなる効果的な経済的支援策等の普及策を講じることも積極的に検討するべきである。
また、平成15年度から取り組まれた標準的電子カルテシステム関連の研究プロジェクトの成果は、広く公開され、電子カルテシステムの適切な普及のために有効活用されるように配慮されることが必要である。
Ⅳ.おわりに
電子カルテシステムの開発者、利用者である医療機関、学会、行政機関等は、本報告書の趣旨を踏まえ、それぞれの役割を認識して、標準的電子カルテシステムを推進していくべきである。
国際的調和という観点からは、学会や国内外の標準化団体等の一層の連携が必要であり、国際標準である情報技術等との整合性の確保に向けて各団体等が協調して取組む必要がある。しかしながら、世界の医療分野の情報化のリーダーとして、標準化の推進に係る知見を公表しつつ、日本独自の情報モデル等を確立し、それを国際標準へ反映させていくという姿勢が必要である。
産業界においては、標準的電子カルテシステムの目的と目標等を十分に理解し、安価で有 用性の高い電子カルテシステムの開発が持続的に発展するように、保健医療福祉情報システム工業会（JAHIS）を中心とした一層の努力が必要である。
医療界においては、標準的電子カルテシステムの利用者として、望ましい医療の業務フロー等を自ら点検しつつ、電子カルテシステムで取り扱う情報の範囲や不可欠な固有機能を決定し、地域で構築された医療情報ネットワークへの主体的な関与等により、電子カルテシステム利用の費用対効果を高めていくことが必要である。
行政機関は、医療専門団体や個々の医療機関における取組と調和を図りながら、標準的電子カルテシステムの目的や目標に資するモデル事業等を推進していく他、産業界や学会等の協力を得て、適切なシステムの研究開発や運用面での合意形成を促進しながら、効果的な普及支援策を推進することによって、標準的電子カルテシステムの普及に向けた基盤を整備していくべきである。
なお、関係者?関係機関においては、適切な電子カルテシステムの推進が、患者?国民の視点を尊重した医療の実現にも資することについて一層の説明責任を果たすことで、国民的な理解を得つつ、普及を図っていくべきである。
（注１）電子カルテと電子カルテシステムは同義として使われることも多いが、区別して使いたい場合もある。電子カルテが、診療録等に記録された診療情報（診療の過程で
得られた患者の病状や治療経過等の情報）を電子化し、保存された診療録自体を
指すのに対して、電子カルテシステムはそれを実現するための医療情報システムを
指す。本報告書の文中においては、電子化された診療録等の情報である電子カル
テに対して、このような医療情報システムとしての位置づけを明確化したい部分では、
電子カルテシステムという表現を用いている。
（注２）「保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザイン 最終報告」，厚生労働省 保健医療情報システム検討会，平成13年12月
http://www.mhlw.go.jp/shingi/0112/s1226-1a.html
（注３）「今後の医療情報ネットワーク基盤のあり方について」，厚生労働省 医療情報ネットワーク基盤検討会 最終報告，平成16年9月
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/09/s0930-10a.html
（注４）（財）医療情報システム開発センター、（社）日本医学放射線学会、日本医療情報学会、（社）日本画像医療システム工業会、（社）日本放射線技術学会、保健医療
福祉情報システム工業会の６団体により設立された。
http://www.helics.umin.ac.jp/
（注５）HL7(Health Level Seven)は、医療情報システム間における医療情報交換のための標準規約であり、患者管理、各種オーダ、各種検査報告等の情報交換を取り扱う。
HL7協会は、国際的標準規約の作成とその普及を目的とする非営利の任意団体と
して、1987に米国で設立され、現在、英国、オーストラリア、韓国、日本等において、
国際支部が活動している。
https://www.doczj.com/doc/063232849.html,/
日本支部： http://www.hl7.jp/
（注６）DICOMは、「Digital Imaging and Communications in Medicine」の略称であり、異なる医療画像機器を接続し、各種の診断画像と関連情報を相互に交換するための医
用デジタル画像と通信に関する標準規格。北米放射線学会と電気機器工業会が
中心となり策定されている。
https://www.doczj.com/doc/063232849.html,/dicom.html
（注７）「電子カルテの定義に関する日本医療情報学会の見解」，日本医療情報学会 電子カルテの定義等に関する検討会，平成15年2月
http://www.jami.jp/kakusyushiryo.html
（注８）国際標準化機構（ISO）は、電気分野を除く分野の国際規格化の推進を目的とした非政府間国際機関であり、1998年1月開催の同機構の技術管理評議会（TMB：
Technical Management Board）において、医療情報分野の国際規格を協議する委
員会として、技術委員会215を設置した。
（注９）IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)は、診療業務に関連した装置?機器を、既存の標準規格を用いて相互接続し、作成されたシナリオに基づきシステムを統合
的に運用することである。
https://www.doczj.com/doc/063232849.html,/
http://www.jira-net.or.jp/ihe-j/
（注１０）電子カルテシステムにおいて、診療情報はどのような情報の集まりで、どのように関連し合っており、医療において情報がどのように利用されるのかという情報構造モデ
ルの研究開発が進展している。HL7のVersion 3（V3）では、医療分野における包括
的な情報交換電文（メッセージ）構築の枠組みを定義することを目指して、まずは構造
モデルとして参照情報モデルRIM(Reference Information Model)を定義し、メッセー
ジの開発をRIMに基づいて行っている。また、診療情報の交換電文については、
CDA(Clinical Document Architecture)という構造化されたメッセージ構築の枠組みが、
RIMに基づいて開発されている。
（注１１）電子カルテシステムには情報システムとしてどのような機能が必要であり、その機能はどのような機能要素の組み合わせでできているかについての、機能に視点を置い
た情報モデル（機能モデル）は、情報構造に関する情報モデルとともに、システム開
発の共通基盤の両輪となるものである。HL7は、電子カルテの機能モデルとして、
HL7 Information Infrastructure EHR-S Functionsを策定中であり、平成16年7月
には素案が公表されている。
（注１２）SNOMEDは、米国臨床病理医協会（CAP）が長年にわたり開発してきた代表的な多軸分類の医学用語分類コード集である。これと英国の臨床医学用語集である
Clinical Terms V3が統合され、SNOMED-CTが開発された。現在１００万を超える
医学概念を関係づけた巨大な概念関係データベースとなっている。
（注１３）製品(ハードウエア及びソフトウエア)を販売する際、その製品やシステムの動作等を保証するメーカーあるいは販売会社のことをベンダーと言い、情報システムの構成
品である、情報端末機器、周辺機器、通信機器ごとに異なるベンダーの製品を採
用する方式をマルチ?ベンダー方式と言う。
（注１４）コンピュータシステムの情報の表示様式やデータ入力方式等をユーザーインターフェースと言い、現在では、グラフィック表示やマウス操作などを多用したグラフィカル
ユーザインターフェースが広く利用されている。本委員会においては、このようなユ
ーザーインターフェースにとどまらず、広く人間（利用者）とシステムとの間に介在す
る操作環境としてのマン?マシンインターフェイスのあり方について検討を行ってき
た。
（注１５）コンピュータシステムのソフトウェアを動作させる基盤となるオペレイティングシステム（OS）の種類、環境、設定、OSのもとで動作する基盤ソフトウエアなどのことを指す。
（注１６）コンピュータシステムのプログラムに含まれる誤りや不具合のことをバグという。
（注１７）特定の環境下のみで利用可能なソフトウェアの固有部分の相違をラッパーと呼ばれるプログラムによって吸収することで、統一されたインタフェースとして取り扱えるよう
にする仕組みをラッピング技術という。
（注１８）「平成11年度 電子保存された診療録情報の交換のためのデータ項目セットの作成報告書 The Japanese Set of Identifiers for Medical Record Information
Exchange (J-MIX)」，（財）医療情報システム開発センター，平成12年3月
http://www.medis.or.jp/
（注１９）HL7 RIMに完全準拠し、Unified Service Action Model（USAM）というHL7 RIM の基底構造に基づいて更改されたメッセージ構築の枠組みが、HL7 CDA R2（Release
2）である。
（注２０）MERIT-9 (MEdical Record, Image, Text, - Information eXchange)は、医療施設間での患者情報交換のための、各種の規格の運用指針として策定され、診療情報提
供書、外注検査依頼／結果報告等において実装がなされている。MERIT-9研究
会において、仕様の策定とメンテナンスがおこなわれている。
http://merit-9.mi.hama-med.ac.jp/
（注２１）バランスト?スコアカードは、企業組織等のビジョン及び経営戦略を、具体的なアクションとして管理し実行を支援するとともに、市場や外部環境の変化に戦略を適合さ
せるための経営的枠組みのことであり、財務的な業績指標だけでなく、顧客の満足
度等の広範囲の評価基準を策定する。KPIは、戦略目標の実現のために設定され
た具体的な業務プロセスの実施状況をモニタリングする指標の一つであり、これによ
り実行度（パフォーマンス）を定量的に計測するもの。
「標準的電子カルテ推進委員会」委員
委 員 所 属 ? 職 名
阿曽沼元博 国際医療福祉大学教授
石原 謙 愛媛大学医学部附属病院医療情報部教授
井上 通敏 独立行政法人国立病院機構大阪医療センター名誉院長
※ 大江 和彦東京大学大学院医学系研究科医療情報経済学分野教授小川 信雄 日本電気株式会社第二公共システム事業部総括マネージャー
木村 通男浜松医科大学医学部附属病院教授
佐藤 和喜 日本アイ?ビー?エム株式会社医療システム事業推進部事業推進部長高田 彰 熊本大学医学部附属病院助教授
手嶋 弘一 三洋電機株式会社コマーシャル企業グループコマーシャル営業本部メディコムビジネスユニットビジネスユニットリーダー新倉 清志 富士通電気株式会社ヘルスケアソリューション事業本部主席部長松原 謙二 日本医師会常任理事
廣瀬 康行 琉球大学医学部附属病院教授
大久保道久 日立製作所公共システム事業部医療情報システム本部本部長
水口 義之 東芝メディカルシステムズ株式会社ＳＩ事業部事業部長附
御船 健一 株式会社ソフトウェア?サービス専務取締役
山本 隆一 東京大学情報学環助教授
（１６名） ※座長
凭借cw2vec方法，阿里健康拿下中文电子病历实体识别 全国冠军 全国知识电子病历结构化是让计算机理解病历、应用病历的基础。基于对病历的结构化，可以计算出症状、疾病、药品、检查检验等多个知识点之间的关系及其概率，构建医疗领域的知识例如，基于大医院的优质病历数据训练的辅助诊疗系统，可以在基层医院应用以提升医生的业务能力;根据症状和以往病历记录自动分析医生开出的药品是否合理，预测发生误诊的概率等等。结构化的电子病历对于临床医学科研等工作也具有重大作用，医生可以更加智能地搜索相关病历，或者查看相似病历，也可以对病历进行相关统计分析，有助于医生发现潜在的知识联系，产生高水平的临床研究论文。 此次CCKS2018的电子病历命名实体识别的评测任务，是对于给定的一组电子病历纯文本文档，识别并抽取出其中与医学临床相关的实体，并将它们归类到预先定义好的类别中。组委会针对这个评测任务，提供了600份标注好的电子病历文本，共需识别含解剖部位、独立症状、症状描述、手术和药物五类实体。 目前主流的中文实体识别方法主要沿用自英文和其他语言的通用方法，并没有把中文的特色发挥出来。而正如英文中可以根据单词的词根词缀来猜测其意义和性质一样，汉字的笔画及偏旁部首中也蕴含着大量信息。阿里健康团队以两种序列标注算法为基础，首次在医疗文本领域采用了cw2vec的方法构建词向量矩阵，基于全部的非标注文本和标注文本集训练词向量，以解决新字无法识别的问题;同时改进了汉字结构和拼音的特征的一般方案。最终，团队以严格指标0.8913取得了第一名的好成绩。 “医疗命名实体识别只是我们团队工作的一小部分，也是我们面向医院
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
已修改住院电子病历书 写管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
庆中发〔2017〕42号 通知 各科室： 经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。（制度见附件）制度自即日起开始执行。 附件 庆城县岐伯中医医院医务科 2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发 共印10份 庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写 管理制度 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。 一、总体要求 医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全
责。 二、病历文本书写要求 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，下左右各）、行间距（倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、病历书写、打印要求 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、病历复制功能要求 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。 五、病历质量控制及归档要求 一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24
**电子病历管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。 第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规
范》执行。 第二章电子病历的基本要求 第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维； （二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则； （三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。 第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。 第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。 第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子 病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病
历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识 别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同
【最新整理，下载后即可编辑】 医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、
入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章病历的保管 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
电子病历基本架构与数据标准附录一 电子病历基本内容架构图 征求意见稿 卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会 二○○九年七月
目录 第一章电子病历基本内容架构 (3) 第一节图例 (3) 第二节电子病历基本内容架构总图 (4) 第三节病历概要 (5) 第四节门（急）诊治疗处置记录 (5) 第五节门（急）诊护理记录 (6) 第六节检查检验记录 (7) 第七节知情告知信息 (8) 第八节住院志 (8) 第九节住院病程记录 (9) 第十节住院治疗处置记录 (10) 第十一节住院护理记录 (10) 第十二节法定医学证明及报告 (11) 第二章电子病历基础模板 (12) 第十三节病历概要基础模版 (12) 第十四节门(急)诊病历基础模版 (12) 第十五节门(急)诊处方基础模版 (13) 第十六节护理—护理操作记录基础模版 (14) 第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (15) 第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (16) 第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (17) 第二十节检查检验记录基础模版 (18) 第二十一节知情告知信息基础模版 (19) 第二十二节住院病案首页基础模版 (20) 第二十三节住院志基础模版 (21) 第二十四节住院病程记录基础模版 (22) 第二十五节住院医嘱基础模版 (23)
第二十六节出院记录基础模版 (23) 第二十七节转院记录基础模版 (24) 第二十八节转诊记录基础模版 (24) 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 (25) 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (28)
第40卷第8期自动化学报Vol.40,No.8 2014年8月ACTA AUTOMATICA SINICA August,2014 电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述 杨锦锋1于秋滨2关毅1蒋志鹏1 摘要电子病历(Electronic medical records,EMR)产生于临床治疗过程,其中命名实体和实体关系反映了患者健康状况,包含了大量与患者健康状况密切相关的医疗知识,因而对它们的识别和抽取是信息抽取研究在医疗领域的重要扩展.本文首先讨论了电子病历文本的语言特点和结构特点,然后在梳理了命名实体识别和实体关系抽取研究一般思路的基础上,分析了电子病历命名实体识别、实体修饰识别和实体关系抽取研究的具体任务和对应任务的主要研究方法.本文还介绍了相关的共享评测任务和标注语料库以及医疗领域几个重要的词典和知识库等资源.最后对这一研究领域仍需解决的问题和未来的发展方向作了展望. 关键词电子病历,命名实体识别,实体关系抽取,共享评测任务 引用格式杨锦锋,于秋滨,关毅,蒋志鹏.电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述.自动化学报,2014,40(8): 1537?1562 DOI10.3724/SP.J.1004.2014.01537 An Overview of Research on Electronic Medical Record Oriented Named Entity Recognition and Entity Relation Extraction YANG Jin-Feng1YU Qiu-Bin2GUAN Yi1JIANG Zhi-Peng1 Abstract Electronic medical records(EMRs)are generated in the process of clinical https://www.doczj.com/doc/063232849.html,d entities and entity relations in EMRs re?ect patients health conditions and represent patients personalized medical knowledge.Conse-quently,named entity recognition and entity relation extraction on EMR are important expansion of information extraction in the medical domain.In this paper,the language characteristic and structure features of EMR narratives are?rstly discussed,and then general methods for named entity recognition and relation extraction are sketched out.Furthermore, this paper introduces and analyzes the tasks and corresponding methods for named entity recognition,entity assertion recognition and relation extraction of EMR in detail.Related shared evaluation tasks and annotated corpora as well as several important dictionaries and knowledge bases are also introduced.Finally,problems to be handled and future research directions are proposed. Key words Electronic medical record(EMR),named entity recognition,entity relation extraction,shared task Citation Yang Jin-Feng,Yu Qiu-Bin,Guan Yi,Jiang Zhi-Peng.An overview of research on electronic medical record oriented named entity recognition and entity relation extraction.Acta Automatica Sinica,2014,40(8):1537?1562 电子病历(Electronic medical record,EMR)是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录[1],是由医务人员撰写面向患者个体描述医疗活动的记录.通过分析电子病历能挖掘出大量与患 收稿日期2013-08-30录用日期2013-12-18 Manuscript received August30,2013;accepted December18, 2013 国家自然科学基金(60975077)资助 Supported by National Natural Science Foundation of China (60975077) 本文责任编委宗成庆 Recommended by Associate Editor ZONG Cheng-Qing 1.哈尔滨工业大学语言技术中心网络智能研究室哈尔滨150001 2.哈尔滨医科大学附属第二医院病案室哈尔滨150086 1.Web Intelligence Laboratory,Language Technology Center, Harbin Institute of Technology,Harbin150001 2.Medical Record Room,The2nd A?liated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150086者密切相关的医疗知识,这种认识早已获得共识[2].比如,某患者电子病历中,“头CT检查显示腔隙性脑梗死”.在这句话中,“头CT”是检查手段,“腔隙性脑梗死”是疾病,这二者在电子病历信息抽取研究中被称为命名实体,这两个实体间的关系是“头CT”证实了“腔隙性脑梗死”的发生,或者说“腔隙性脑梗死”可以通过“头CT”这种检查手段得到确认.从电子病历里自动挖掘这些知识就是要自动识别电子病历文本中与患者健康密切相关的各类命名实体以及实体间的关系[3],电子病历命名实体识别和实体关系抽取是电子病历信息抽取研究的主要内容,该研究在医学信息学(Medical informatics)中用于临床决策支持(Clinical decision support,CDS)研究服务于医疗专业人员[4],同时在用户健康信息学(Consumer health informatics)中支持用户健康状况建模和个性化医疗健康信息服务研究服务于普通
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历管理制度 1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。 2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。 3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。 4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。 6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。 8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于
书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。 9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写。 10.所有书写内容页内不得空行。 11.如有多个诊断，应该分行标号书写。 12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病
2007年2月21日，致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。该标准前后历时7年、近千人参与完成，集中了世界上众多该领域专家的心血和智慧。 该标准的施行不仅对于美国电子病历开发和应用具有里程碑意义，对于还处在卫生信息交换标准和机制的制定与建立过程中的我国同样具有很重要的参考价值。 2007年2月21日，致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7宣布《电子病历系统功能（ANSI/HL7 EHR）》（以下简称《EHR功能》）获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准（本文为了叙述方便将EHR译为电子病历而不是电子健康档案）。 在这以前，HL7虽然已有多个标准获美国国家标准局批准，成为美国国家标准，如ANSI/HL7 V3规范、ANSI/HL7 V2.5（含V2.3、V2.4）、ANSI/HL7 V2 XML等，但这些都只是信息交换基础标准。《EHR功能》规范了电子病历系统（EHR-S）应该具有的基本功能，使EHR-S的开发者和使用者对EHR有统一的理解。因此，《EHR功能》可用于建立EHR-S产品质量认证的工业标准，正如美国卫生信息技术认证委员会（CCHIT）主席Mark Leavitt博士所说: “CCHIT祝贺《EHR功能》被批准为国家标准，《EHR功能》为CCHIT 制定EHR-S的质量认证标准提供了一个初始框架。” 电子病历系统标准的产生 在2006年7月，美国卫生信息技术认证委员会首次认证了一批用于门诊（移动医疗）的电子病历产品，要求是所有认证产品都要100%通过功能和安全性测试，同时要具备初步的互操作功能，如电子传输试验室的检验结果。这次认证是美国卫生信息产业的一个里程碑，从此，门诊电子病历产品的质量检测就有了量化标准，而HL7标准将为门诊电子病历产品提供质量认证的基础。 “HL7标准是门诊电子病历产品质量认证的基础，HL7组织已经成为CCHIT最重要的合作伙伴。”Mark Leavitt博士补充说。 《EHR功能》的试行草案（EHR DSTU）开始于2004年7月27日，这一年的1月20日，美国总统布什宣称已经制定了一份计划，确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录。同年5月6日刚就任美国国家卫生信息技术协调官的David J. Brailer博士在谈到试行草案时披露，这份计划就是建立国家卫生信息架构（NHII）。EHR标准就是保证NHII能够顺利实施的关键。
电子病例书写规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
关于印发《》的通知 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 2017年2月15日 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临
床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《》、《》、《》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管 等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《（2013年版》、《》、《》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应