临床护理质量与安全监测指标
项目指标名称目标值计算方法评价方法
结构指标
普通病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1 普通病房护士人数/开放床位数= 护理部汇总分析
重症监护病房护士人数与开放床位数之比≥2.5-3:1
重症监护病房护士人数/重症监护病房开放床位
数=
护理部汇总分析
新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≥0.6:1 新生儿病室护士人数/实际开放床位= 护理部汇总分析手术室护士人数与手术间数量之比≥3:1 手术室护士人数/手术间数量= 护理部汇总分析护士在本单位的执业注册率100% （执业注册护士/全院独立执业护士）×100%=护理部、科室监管护理部汇总分析在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%
（单位时间内护理在岗人员参加三基培训人数/
同一单位时间内在岗护士总人数）×100%=
年终护理部汇总分析
护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%
（单位时间内护理在岗人员参加三基培训考核
合格人数/同一单位时间内护理在岗人员参加三
基培训考核人数）×100%=
年终护理部汇总分析
过程指标
压疮风险评估率≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=
护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮
的风险评估情况，计算全院评估率
跌倒/坠床风险评估率（%）≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=
护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌
倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率
重点环节交接落实率（%）≥90%
（单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同
一时间内检查的重点环节交接落实总例次）
×100%=
各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分
析。重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房
/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房
的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士
按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落
实，一项不符合即视为“未落实”。
医疗器械消毒灭菌合格率（%）100%
（单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件
数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件
数）×100%=
质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇
总分析。
急救物品完好率（%）100% （单位时间内查检急救物品完好例次/同一时间
内查检急救物品完好总例次）×100%=
各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理
部汇总分析。急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱
内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监
护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、
呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化
设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种
基本手术器械、升降温设备等
不良事件报告制度知晓率（%）≥95% （单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行调
查的总人数）×100%=
质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇
总分析。
结果指标
患者满意度（%）≥95%
（单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内
进行满意度调查的总份数）×100%=
护理部每季度进行满意度调查分析高危药物外渗的发生例次<5例单位时间高危药物外渗发生的例次
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。高
危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细
胞毒性药物、放射性药品等年压疮发生次数0 年压疮发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析住院患者压疮发生率及严重程度计算方法见医院评审标准第七章日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析年跌倒/坠床发生的次数<5例年跌倒/坠床发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算方法见医院评审标准第七章日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析年护士执行用药医嘱错误例数<5例
年护士执行用药医嘱错误的发生例数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护
士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个
过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错年护士执行输血医嘱错误例数0 年护士执行输血医嘱错误的发生例数
日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护
士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个
过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错年人工气道非计划性拔管例数0 年人工气道非计划性拔管总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。
年各类导管管路滑脱例数<5例年各类导管滑脱总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。
护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
2011年手术室9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份质量指标对比（如下图示） 手术标本漏送率 患者被提前送到手术室
三、临床护理质量指标分析及整改措施： （一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施： （1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息； （2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。 手术室 2011年11月3日
2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份护理质量指标对比（如下图示） 使用药物错误发生例数 护士发生锐器伤例数 高危药物外渗发生率
三、临床护理质量指标分析及整改措施 （一）使用药物错误的发生 1、原因分析： 本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施： （1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。 （2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。 （3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。 （二）高危药物静脉治疗患者发生外渗 本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施： （1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引
护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩
一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；
纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比） 二、XXX科护理质量指标
护理质量核心指标（2016年版） 一、床护比 指标定义：统计周期内提供护理服务的单位所配备的执业护士人数与实际开放床位数之比。根据护理服务的类型，可分为全院床护比、病区床护比等。 基本公式： 同期全院护士执业人数 全院床护比= 1： 统计周期内全院开放床位数 同期病区护士执业人数 病区床护比= 1： 统计周期内全院开放床位数 指标意义：床护比是护理人力资源管理中最重要的结构指标。床护比过低时表明护理人力不足，护理人员的工作强度可能超负荷，在影响护理质量、患者结局的同时，将进一步影响护理队伍的稳定性。 二、住院患者给药差错发生率 指标定义：统计周期内护士在各种途径给药过程中的差错例次数与住院患者总数的比例。 注：给药差错指在各种途径给药过程中与给药过程相关的异常事件。如给病人错误的药品、错误的剂量、错误的浓度、错误的途径等。 基本公式： 同期住院患者给药差错发生例次数 给药差错发生率=× 100% 统计周期内住院患者总数 指标意义：给药是治疗性操作，也是高风险、高频次操作，其执行过程须遵循查对制度和标准操作规程。通过对住院患者给药错误发生率指标的监测和分析，可以查找护士在执行给药操作规程中存在问题的重要环节，从系统层面加以改进，降低给药错误的发生率，保障患者安全。 三、住院患者跌倒发生率 指标定义：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与住院患者总数的比例。 注：跌倒指患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有损伤。患者从病床、诊床、椅子等掉到地上应一同上报。 基本公式： 同期住院患者中发生跌倒例次数 住院患者跌倒发生率= ×100% 统计周期内住院患者总数 指标意义：通过对住院患者跌倒发生率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率和伤害率。通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒的发生率，保障患者安全。对患者跌倒风险的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。预防患者跌倒的过程，充分体现了护理工作对患者的责任和关怀。 四、住院患者压疮发生率 指标定义：统计周期内住院患者压疮新发病例数与同期住院患者总数的比例。
护理质量指标类别及计算方法 完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据 中国护理之声整理，仅供参考！ 一、医疗质量概念： 医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果 方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的一致程度。 医疗质量指标筛选标准 1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果 2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题 3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关， 4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。 5、统计该指标多个数据是否可得 6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。 医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！ 二、传统医院护理质量评价指标：达标分数 以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。 1、护理技术操作合格率≥95%. 95分 2、基础护理合格率≥90%. 90分 3、特、一级护理合理率≥90%. 90分 4、五种护理表格书写合格率≥95%. 95分 5、急救物品完好率100%. 100分 6、常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分 7、护理在职教育理论平均》80分80分 8、院内年褥疮发生次数《1% 9、年严重护理差错事故发生数≤1. 10、年护理事故发生次数0. 11、一人一针一管执行率100%. 合格率的计算： 急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%） 急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％ 二、新等级医院评审标准中涉及的标准： 现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标 以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。 护理质量监测指标：
专科特异性护理质量指标的确定 目前部分护理管理者对于护理质量指标的理解处于茫然状态， 因为等级医院评审标准中，没有规定具体哪部分质量指标是护理的， 有的护理管理者习惯了用各种达标率， 对其他质量指标如何应用不知如何做事正确的， 对于第一次等级医院评审要求的各项达标率不知如何应用好， 有的检查人员要看达标率，有的干脆不看， 那么如何理解和运用护理质量指标呢？ 我们在1月22日的中国护理之声呱呱教室讲解了“三维护理质量管理模式”，今天我们来讲解“如何运用三维质量管理模式确定本单位护理质量指标”？ 除了前面为大家以普外病区为例确定三个维度的护理质量指标外， 还要个根据本科室特点确定特异性的护理质量指标如下： 本资料来源于广州护理质量指标，有人问道如果有达标率就好了！ 达标率是你单位自己确定的年度质量指标， 对于上级评价，自我评价的依据是 与上一年度比较是否有改进，而不是每年相同的达标率， 也就是当年统计的达标率与上年，以及前几年提高的情况， 如果各项质量指标的达标率及情况比上年有改进提高， 才是质量提高，管理有效！ 广东省卫生厅在许多地方为全国护理起到了引领作用，在此特别推荐！ 一、基础护理质量指标： 1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高位药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（%） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%）
8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次 二、新生儿/NICU护理质量指标： 15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%） 20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%） 三、血液净化护理质量指标： 22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充分性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%） 四、糖尿病护理质量指标： 28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例） 五、骨科护理质量指标： 32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%）
护理质量指标涵义及其分类 护理敏感性质量指标专辑 中卫护研院信息咨询小组 （张华甫张琦蔡诗凝刘艳） 科学的管理需要有“目标”做引导。而“指标”是目标的具体化。指标是可以测量的，因而是很好的监测工具。在向管理目标前进的过程中，管理者通过指标监测，可以及时了解前行的方向是否与目标保持一致，以免走弯路。也正因为指标可以测量，因而是很好的评价工具。管理者完成了既定工作任务后，可以通过指标值的变化程度和方向来评价目标的达成情况。可以说，现代管理已经离不开指标了。 早在十九世纪的南丁格尔时代，我们的护理学先师就已经开始观察环境和护理措施对患者的预后影响，还使用统计方法测量患 者的治疗效果与环境及护理措施的相关性。南丁格尔发现的影响患 者治疗效果的因素，已经很有“质量指标”的味道了。20世纪60 年代，Donabedian“结构-过程-结果”理论模型更为系统地阐述了 所谓“质量”除了直接的病人结局，还有那些与治疗结果密切相关 结构性因素（如人力配置、硬件环境、制度建设）和临床过程的关 键环节。 护理质量管理发展至今，已经形成了众多的护理质量指标。 从适用范围的角度区分，质量指标分为共通指标和专科指标。前者 是全院都要监测的指标，如护患比、压疮、跌倒、院内感染等；后 者可依照医院单位或专业科别划分，包括监护室、门诊、急诊、产 房、骨科、手术室等指标。从质量内涵的角度区分，质量指标分为 结构性指标、过程性指标和结果性指标。结构指标涉及护理质量相 关的人力、设备、制度等，如注册护士数、护理时数；过程性指标 是组织管理过程中形成的工作能力、服务项目及工作程序的评价指 标，如疼痛评估、给药操作执行；结果性指标是患者感受到护理活 动的最终效果，是护理活动和服务效果的综合反映,如外周静脉外 渗发生率、院内感染率、跌倒、压疮发生率。从衡量事件的角度区 分，指标分为正性和负性。正性指标越高越好，质量管控主要关注 下限，负性指标则相反。
护理质量指标监测 科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患 者
（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总
二类优质# - 1 - 湖南省护理质量监测敏感指标（试行） 注： I 类指标：指必须监测的指标 II 类指标：指建议监测的指标 第一部分 护理质量共性指标 序 号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类 1 急救设备器材及药品完好率（%） 结构指标 所有的急救设备、器材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数×100％ 指标上升 I 类 2 住院患者跌倒/坠床风险评估率 （%） 过程指标 所有住院患者 依据《临床护理技术规范》P455， 使用Morse 跌倒风险评估量表 单位时间内行跌倒/坠床风 险评估的患者例数 / 同期 住院患者总人数×100% 指标上升 I 类 3 住院患者压疮风险评估率（%） 过程指标 所有住院患者 1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估； 2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow 压疮危险因素评估表、Braden 压疮危险因素评估表和Norton 压疮危险因素评估表。 单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患 者总人数×100% 指标上升 I 类
二类优质# - 2 - 4 住院患者跌倒/ 坠床发生率（‰） 结果指标 所有住院患者 按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。 2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。 公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100% 公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数 指标下降 I 类 5 住院患者跌倒/坠床伤害率（%） 结果指标 住院期间跌倒/坠 床患者 根据等级医院评审标准，医院内跌 倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）： 1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数×100% 指标下降 I 类
护理质量指标数据收集与整理摘要：［目的］探讨护理质量指标数据的收集与整理方法，提高护理指标数据质量。［方法］分析我院2016年第1季度—2018年第1季度全院上报护理部的护理指标数据质量，总结指标数据收集与整理过程中出现的问题及采取的措施，通过指标数据的缺失率、错报率、录入错误率、多源不一致率的变化验证措施效果。［结果］经持续改进护理质量指标数据收集与整理措施，数据缺失率、错报率、录入错误率、多源不一致率随时间变化均呈现逐渐降低趋势（P<0.05）。［结论］护理质量指标数据的收集与整理需要多部门合作、健全的机制、科学的设计和规范的路径。 关键词：护理管理；护理质量；指标；数据收集；数据整理；数据质量 伴随国家卫生计生委医院管理研究所护理中心（简称护理中心）对我国护理敏感质量指标的研发[1]，开发和应用指标辅助护理质量管理在全国各级医院遍地开花，其相关研究已经受到关注[2]。2016年1月—2018年1月笔者作为山西省护理质控中心成员对我省各级医院护理中心开发的13项指标进行解读和指导，实施过程中对被培训对象6200人进行问卷调研，76.8%不知如何得到数据，43.9%认为数据收集成本极高，效率较低。2018年第1季度笔者协助护理中心修正2017年度山西省部分医院上报的错误数据，我省46所上报单位中年度数据错误率达 2.62%，年度上报数据错误率最高的单位其值达3.14%。数据的可信度会被不完整和错误的数据破坏[3]，所以保证数
据全面、准确、客观显得尤为重要。如何便捷化收集数据，降低数据收集成本,提高数据质量，已成为现阶段运用护理质量指标进行质量管理急需突破的瓶颈问题。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2016年第1季度—2018年第1季度山西省人民医院护理部每季度收集到的51个护理单元及其他10个科室提供的860个数据作为研究对象。纳入标准：2016年第1季度起连续9个季度参与上报的护理单元和相关科室提供的数据。排除标准：未按9个季度连续性上报的护理单元提供的数据。 1.2方法 护理部每季度向临床护理单元及相关科室收集护理质量指标数据，进行数据汇总分析和整理，对数据的缺失、错报、录入错误、多源不一致（即同项目数据多口径出现，但数值不同）等现象进行分类总结，分析原因，针对性制定改进措施，先后出台了护理质量指标数据管理方案、数据收集多部门合作制度、数据收集与整理规范、数据收集与整理培训大纲等。 1.3统计学分析 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计算每季度的数据缺失率、错报率、录入错误率及多源不一致率。采用趋势χ2检验分析随时间变化各个指标是否存在线性变化趋势。以P<0.05为差异有统计学意义。
序号科室 1内分泌科2心内科3消化内科4神经内科5呼吸科6血肿科7老年综合科 专科质量指标汇总表 过程指标计算公式结果指标计算公式 胰岛素正确注射合格率胰岛素正确注射例数/注胰岛素不正确注射发生胰岛素不正确注射发生 射胰岛素患者总人数×率例数 /注射胰岛素患者总 100%人数× 100% 电除颤操作规范率护理电除颤患者合格例电除颤胸外皮肤灼伤发电除颤胸外皮肤灼伤发 数/除颤患者总人数×生率生例数 /电除颤患者总人 100%数× 100% 三腔管置管护理的合格率留置三腔管置管患者护留置三腔管置管滑脱发发生留置三腔管置管滑 理合格例数 /留置三腔管生率脱率 /留置三腔管置管患 置管患者总人数× 100%者总人数× 100% 神经性吞咽障碍干预合格率干预神经性吞咽障碍患神经性吞咽障碍误吸发神经性吞咽障碍患者被 者合格例数 /被抽查总人生率抽查人数 /患者总监控数 数× 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天 天数× 100%数× 100% 化疗药物正确配置合格率配置化疗药物合格瓶数/配置化疗药物外溢发生发生配置化疗药物外溢 配置化疗药物总瓶数×率数 / 配置化疗药物总瓶数 100%× 100% 无创机械通气患者鼻面部护理正使用无创机械通气患者无创机械通气后鼻面部使用无创机械通气患者确率鼻面部护理正确人数/使压伤发生率中鼻面部压伤人数 /使用 用无创机械通气患者总无创机械通气患者总天
天数× 100%数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 8普外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 术后翻身叩背护理合格率术后翻身叩背护理合格胸外科手术相关性肺部胸外科手术肺部感染发 9胸外科例数 /术后翻身叩背护理感染发生率生例数 /胸外科手术患者 患者总人数× 100%总人数× 100% 管路护理合格率管路护理执行合格人员管路周围皮肤损伤发生管路周围皮肤损伤发生 10普外脑外科数 /管路护理患者总人数率例数 /手术后置管患者总 × 100%人数× 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨11骨一科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 骨牵引针眼消毒合格率骨牵引针眼消毒合格人骨牵引针眼感染发生率骨牵引针眼发生例数/骨12骨二科数 /骨牵引患者总人数×牵引患者总人数× 100% 100% 膀胱冲洗合格率膀胱冲洗患者合格人数/膀胱冲洗感染率膀胱冲洗感染例数/膀胱13泌尿骨科膀胱冲洗患者总人数×冲洗患者总人数× 100% 100% 脐部护理操作正确率脐部护理操作正确例数/脐部感染发生率脐部感染发生例数/产妇14母婴同室产妇总人数× 100%总人数× 100% 阴道冲洗合格率阴道冲洗合格人数/ 阴道阴道冲洗感染发生率阴道冲洗感染发生例数 / 15妇科冲洗患者总人数× 100%阴道冲洗患者总人数× 100% 眼科冲洗合格率眼科冲洗患者合格例数/眼科冲洗相关感染发生眼科冲洗操作相关感染 16小儿五官骨科眼科冲洗患者总人数×率发生例数 /眼科冲洗患者 100%总人数× 100%
第一章内科系统疾病护理质量标准 第一节高血压护理质量标准 1、密切观察病情变化：神志、血压、头痛、头晕程度，呕吐性质、量、颜色，有否肢体麻木、面瘫、肢体偏瘫、失语、视力模糊及耳鸣、失眠等，给予血压监测，有高血压危象发生时，立即通知医生并积极配合抢救。 2、保持静脉通道通畅，遵医嘱应用药物，应从小剂量开始，尤其应用硝普钠治疗时，应严密监测血压，根据血压情况调整用药浓度。 3、根据病情给予吸氧，并注意观察有无高血压合并症的发生。有心绞痛、心律失常、急性肺水肿、急性左心衰、急性冠脉综合征等发生时立即通知医生，并密切监测心电变化，做好相应的抢救护理。 4、给予心理支持与疏导，讲解疾病知识，解答患者疑问，稳定患者情绪，减轻或消除其恐慌、焦虑情绪，鼓励配合治疗与护理。 5、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量，多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。 6、做好基础护理，保持床单元清洁、整齐，评估口腔黏膜及皮肤情况，必要时给予口腔护理及皮肤护理。 7、血压平稳，不适症状消失，病情稳定后，指导运动并制定运动计划，肥胖者制定减肥计划。 8、无护理并发症发生。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。 10、加强健康教育，做好出院指导。 第二节急性心肌梗塞护理质量标准 1、密切观察病情变化：精神、表情、呼吸、全身皮肤温湿度及疼痛性质、程度、是否缓解，注意心电图动态变化及心电、血压及氧饱和度监测情况，认真评估病情并准确记录，发现危急情况，立即通知医生，在医生未到场之前，护士能迅速做出紧急抢救处理。 2、保证有效静脉通路，遵医嘱应用药物，准确记录液体出入量。 3、绝对卧床休息1周，给予氧气吸入3-5L/min，评估心前区疼痛缓解程度，注意心肌酶谱的动态变化。 4、给予心理支持，减少家属探视，有溶栓指征者，做好溶栓前的准备及护理。实施溶栓治疗，认真做好溶栓术中及术后的观察，注意有否出血，评估皮肤黏膜情况，及尿液颜色、量等。 5、低盐、低脂、高维生素，清淡易消化半流质饮食，少食多餐。 6、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，协助翻身，做好排便护理，及时记录。 7、进行健康教育，讲解疾病知识，目前治疗及检查目的，给予心理安慰，鼓励配合治疗和护理。 8、无护理并发症。 9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。 10、病情稳定后给予恢复期教育，出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素，按时服药，随身常备扩张冠脉药物，定期复查，当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。 第三节冠心病一心绞痛护理质量标准
护理质量指标类别及计算方法 等级医院评审护理质量指标参考 本内容将在2014,11,6日中国护理之声呱呱教室讲课交流， 只供中国护理之声QQ好友学习用，不得转发，请配合！ 如果复制了，请留言，我要知道哪位看过了！ 完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据 中国护理之声李冰整理，仅供参考！ 一、医疗质量概念： 医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果 方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的一致程度。 医疗质量指标筛选标准 1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果 2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题 3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关， 4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。 5、统计该指标多个数据是否可得 6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。 医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！ 二、传统医院护理质量评价指标：达标分数 以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。 1、护理技术操作合格率≥95%. 95分 2、基础护理合格率≥90%. 90分 3、特、一级护理合理率≥90%. 90分 4、五种护理表格书写合格率≥95%. 95分 5、急救物品完好率100%. 100分 6、常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分 7、护理在职教育理论平均》80分80分
8、院内年褥疮发生次数《1% 9、年严重护理差错事故发生数≤1. 10、年护理事故发生次数0. 11、一人一针一管执行率100%. 合格率的计算： 急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%） 急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％ 二、新等级医院评审标准中涉及的标准： 现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标 以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。 护理质量监测指标： 1．,手术病人： 手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、 压疮发生率及严重程度、 跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、 手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、 人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、 手术过程异物遗留发生率、 手术室物品标识错误、手卫生合格率 2.重症病人： 呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。 中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理 留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管 重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施 人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视 重病人住院天数与比例 3.一般病人管理： 跌倒/坠床发生率及严重程度、 压疮发生率及严重程度、 跌倒、坠床、压疮评估干预率、 身份识别与给药错误发生率、 不正常脱管发生率、 误吸发生率、 手卫生符合率、 特殊用药管理合格率、 危急值报告执行率、 不良事件分析管理合格率、 紧急意外情况应急预案执行率、
护理质量指标监测科室：—心血管内科— 负责人：—崔岩_______
公式= 分子 分母 X100% 说明: 例如: 一、全院通识性护理质量指标（一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2?住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系，有效监测的意义）二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） =同期住院患者中发生跌倒例次数 X100 % 统计周期内住院患者 人日数 1.住院患者跌倒发生率
说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年； 纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的 患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点； 2. 数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期 内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值
临床护理质量与安全监测指标 项目指标名称目标值计算方法 结构指标 普通病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1 普通病房护士人数/开放床位数= 重症监护病房护士人数与开放床位数之比 ≥2.5-3: 1 重症监护病房护士人数/重症监护病房开放床 位数= 新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≥0.6:1 新生儿病室护士人数/实际开放床位= 手术室护士人数与手术间数量之比≥3:1 手术室护士人数/手术间数量= 护士在本单位的执业注册率100% （执业注册护士/全院独立执业护士）×100%=护在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95% （单位时间内护理在岗人员参加三基培训人数 /同一单位时间内在岗护士总人数）×100%= 护理在岗人员参加三基培训考核合格率100% （单位时间内护理在岗人员参加三基培训考核 合格人数/同一单位时间内护理在岗人员参加 三基培训考核人数）×100%= 过程指标 压疮风险评估率≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%= 护理管理质 的风险评估跌倒/坠床风险评估率（%）≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%= 护理管理质 倒、坠床的重点环节交接落实率（%）≥90% （单位时间内检查的重点环节交接落实例次/ 同一时间内检查的重点环节交接落实总例次） ×100%= 各级质控管 析。重点环 /ICU间交接 的新生儿交 按照本院相 实，一项不医疗器械消毒灭菌合格率（%）100% （单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件 数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件 数）×100%= 质控管理人 总分析。 急救物品完好率（%）100% （单位时间内查检急救物品完好例次/同一时 间内查检急救物品完好总例次）×100%= 各级质控管 部汇总分析 内一般抢救 护仪、心脏 呼吸机、负 设备、一般 基本手术器不良事件报告制度知晓率（%）≥95% （单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行 调查的总人数）×100%= 质控管理人 结果指标 患者满意度（%）≥95% （单位时间内满意度调查满意份数/同一时间 内进行满意度调查的总份数）×100%= 护高危药物外渗的发生例次<5例单位时间高危药物外渗发生的例次 日常监管与 危药物包括 ——仅供参考
专科护理质量指标构建文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹
一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数 统计周期内手术中未插的例数 导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患者 （二）数据及来源 1.数据收集的方式
计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右 三、指标的使用 1.原始数据汇总 甲状腺外科术后发生尿潴留病人统计
专科护理质量指标构建 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩
一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；
纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析
等级医院评审护理质量指标参考 (2012-09-17 10:16:00) 转载▼ 等级医院评审护理质量指标参考 完善护理质量评价指标、科学计算各种质量指标 李冰医护工作室 一、医疗质量概念： 医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果所达到的程度，以及医疗服务与现有专业实施的一致程度。 在医院运行中，医疗质量与安全监测指标（HM）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值，由质量指标及质量数值组成。实施持续的质量评价监测，医疗护理质量指标即是对医疗机构追踪评价的重要途径，是促进医疗护理质量持续改进的重要手段，实践证明医疗护理质量改进的结果源于管理者对质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 一、医疗护理质量指标筛选标准： 1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果 2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题 3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关， 4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。 5、统计该指标多个数据是否可得 6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。 二、传统医院护理质量评价指标：达标分数 以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比对质量评价的直接意义及指导。 项目参考达标分 1、护理技术操作合格率≥95%. 95分 2、基础护理合格率≥90%. 90分 3、特、一级护理合理率≥90%. 90分 4、五种护理表格书写合格率≥95%. 95分 5、急救物品完好率100%. 100分 6、常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分 7、护理在职教育理论平均》80分 80分 8、院内年褥疮发生次数《1% 9、年严重护理差错事故发生数≤1.
临床护理质量与安全监测指标扣分标准指标名称目标值扣分说明 压疮风险评估率≥95%护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估情况，计算全院评估率，科室出现未评估病例时扣2分/每份。 跌倒/坠床风险评估率（%）≥95% 护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌倒、坠床的风险评估情况， 计算全院评估率。科室出现未评估病例时扣2分/每份。 重点环节交接落实率（%）≥90% 每月各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。重点环节交接包 括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室 与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士按照本院相关制度 规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。未落实扣 2分/每例，责任牵扯多个科室的，均扣同等分 医疗器械消毒灭菌合格率（%）100% 质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。发现消毒不合 格的物品扣除消毒科室5分/件 急救物品完好率 （%）100% 各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品包 括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心 电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸 引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注 射泵、各种基本手术器械、升降温设备等，对未处于完好状态的扣5分/件 患者满意度（%）≥95% 护理部每季度进行满意度调查分析，每份不合格的问卷扣5分 高危药物外渗发 生例次<5例 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。高危药物包括高渗药物、低 渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等，每月每科室至少访谈 5名使用高危药物的患者，发生一例扣5分，已报不良事件的不扣分 年压疮发生次数0 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析，每月每科室至少访谈5名高危患者，发生压疮一例扣5分，已报不良事件或申报难免压疮的不扣分 年跌倒/坠床发生 的次数<5例 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析，每月每科室至少访谈5名高 危患者，发生一例扣5分，已报不良事件的不扣分， 年护士执行用药医嘱错误例数<5例 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指 护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错，发 生一例扣5分，已报不良事件的不扣分 年护士执行输血医嘱错误例数0 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错，发生一例扣10分 年人工气道非计划性拔管例数0 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。访谈所有使用人工气道的患者或家属，发生一例扣10分，已报不良事件的不扣分 年各类导管管路滑脱例数<5例 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。访谈使用管道的患者至少5 人，发生一例扣5分，已报不良事件的不扣分 物业安保培训方案