颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者的治疗
发表时间：2014-06-26T16:13:33.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第5期供稿作者：王恒璞
[导读] 颅脑损伤后出现的凝血功能紊乱，诱发的颅内出血常采用非手术治疗。
王恒璞
（烟台长岛县人民医院 265800）
【摘要】目的：浅谈颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者的治疗方法。方法：对我院2012年6月～2013年6月收治的34例患者资料进行总结分析。结果：患者经过治疗后康复率高，已经有32例患者痊愈出院，1例患者病情正在好转，1例患者进行转院治疗。结论：及时的确诊与正确的治疗方法可以帮助患者尽快痊愈。
【关键词】颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者治疗
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0036-02 颅脑损伤后凝血功能紊乱(coagulopathy)发生率为2．5％～13．5％，与颅脑损伤后进展性出血性损伤(progressive hemorrhagic injury，PHI)有关，表现为经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血性病灶，又称为颅脑损伤后迟发性颅内出血的发生密切相关。因PHI的发生原因包括全身缺血缺氧、血管调节失调、凝血异常等，而颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI患者颅内出血原因多同时存在其他原因，故一般将颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI称为颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血，是二次脑损伤的主要原因之一，可使患者病情恶化的危险性显著增加，严重影响预后[1]。回顾性分析我院2012年8月～2013年8月收治的患者资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本院收治颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者34例，其中男性患者20例，女性患者14例。
1.2结果：经过我院的精心治疗后34例颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者中有32例患者已经完全恢复健康，1例患者病情逐渐好转，1例患者进行转院治疗。
2 治疗
2.1手术适应证
颅脑损伤后出现的凝血功能紊乱，诱发的颅内出血常采用非手术治疗。但出血量大，具有一定占位效应，且伴有神志障碍；颅内血肿较大，有发生脑疝的可能；脑疝；开放性颅脑伤或严重凹陷性骨折可作为手术适应证。
2.2手术时机
若颅内血肿量较多，但神志意识较好，可先纠正凝血功能紊乱，然后再手术；虽血肿量不大，但进行性高颅压及脑疝者均为急症，应立即手术。
2.3相关治疗与预后
颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血病情重且复杂多变，故其治疗迄今仍困难而复杂，尚无规范的治疗方案或指南。治疗主要包括以下几方面。
2.3.1原有颅脑损伤及其他部位合并伤的处理可参照相应治疗原则进行，强调尽早纠正缺血缺氧和颅内压增高；维持生命体征和血流动力学稳定，使血细胞比容维持在30%～40%，防止高凝状态出现；防治感染、酸碱平衡失调等并发症。目的在于治疗已有损伤，防止凝血功能紊乱进一步加重。
2.3.2凝血紊乱的治疗目前处理颅脑损伤后凝血、纤溶功能异常的具体方法和干预时间尚无统一意见。颅脑损伤后凝血紊乱患者早期处于高凝状态，理论上早期使用抗凝治疗是合理的，但因颅脑损伤后凝血紊乱相关颅内出血患者存在凝血因子缺乏和纤溶亢进，抗凝治疗会加重颅内和全身出血，故对明确诊断者不主张抗凝治疗，治疗重点在于补充凝血因子和抗纤溶治疗，可输鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、单采血小板等以补充凝血因子及血小板，亦可用氨甲环酸对抗纤溶亢进。Van'tveer等研究发现重组凝血因子Ⅶa(FⅦa)可改善存在血小板减少的外伤患者的凝血功能，可用于外伤后凝血功能紊乱的治疗。Duaon等的研究表明FⅦa可快速纠正外伤后的凝血功能紊乱。亚低温疗法可明显改善重型颅脑损伤患者预后，还可①降低脑组织氧耗、减少乳酸堆积、减轻脑水肿、减少Ca2+内流、抑制凝血酶的神经毒性而减轻脑损伤，抑制脑组织凝血活酶释放；②抑制凝血因子和酶的功能，可防止颅脑损伤后的高凝状态，又可预防高凝后的纤溶亢进，对损伤后继发性脑出血是一种积极而有效的防治手段。
2.3.3颅内出血的处理除降颅压、改善脑代谢、防治脑血管痉挛等措施外，还要及时根据临床和影像学检查结果确定是否需要手术治疗。对出血量小、没有占位效应者，可以在严密监测的前提下进行非手术治疗；由于患者存在凝血障碍，可造成手术中止血困难和术后再出血。因此强调先补充凝血因子并动态监测凝血功能，接近正常后再行手术。
颅脑损伤后凝血功能紊乱具有自限性，多数患者不需特殊处理即可通过机体自身调节恢复正常，只有部分患者出现凝血功能紊乱的不断恶化并引发颅内出血，如何判定患者出血 PHI发生系单纯或主要由凝血功能紊乱引起?何时采取何种干预方法能快速纠正凝血障碍，控制颅内出血进展并为手术创造条件?对这些问题需进行更深入的基础与临床研究，探索快速有效的诊治方法，以提高救治成功率，改善颅脑损伤患者预后。
2.4疗效评价
因颅脑损伤后凝血功能素乱相关颅内出血多见于重型颅脑损伤患者，病情严重而复杂，而PHI可引起严重继发性脑损伤，加之临床医生对此类患者认识不足，缺乏明确而规范的早期诊断和治疗方案，故尽管颅脑损伤后所有PHI患者总体预后得到明显改善，此类患者仍预后不佳。
3 讨论
临床表现和诊断：颅脑损伤后凝血功能紊乱与颅脑损伤严重程度密切相关，颅脑损伤越重，凝血障碍程度也越重，引发颅内出血可能越大，但目前尚无颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血发生率的确切报道。80％以上出血发生于伤后几小时至2周内。颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血临床表现与一般颅脑损伤后迟发性颅内出血的临床表现相似，可因出血类型不同而有所差异，大多伤后有原发昏迷，