腓肠神经营养血管皮瓣手术技巧 想开展这方面的手术,对筋膜蒂旋转点高低的选择,解剖学基础,切取技巧及注意事项做更深一步了解. （1）皮瓣设计 以外踝尖与跟腱连线中点至掴窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5-7cm为旋转点(儿童为5，成人为6.5-7.0)，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。 （2）先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。（3）筋膜切开后先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8～1.0cm，并缝合深筋膜及皮肤，防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉，在切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在旋转点位置注意观察吻合支位置，避免损伤。 （4）该皮瓣优点 血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等。 为临床治疗足跟底及踝周皮肤缺损提供可靠的手段。 （5）皮瓣蒂部的宽度 解剖研究发现，皮神经营养血管丛多存在于其周围0.5cm的范围内，浅静脉营养血管丛存在于其周围1cm的范围内，但为了完全包含皮神经或浅静脉的营养血管，临床上手术时保留的蒂部宽度应超过上述数字，小腿要求3～4cm，皮瓣蒂部过宽不但不能为皮瓣增加血供，反而增加转移难度蒂部隆起变形明显。蒂部过宽，术后通过隧道时容易压迫，易致静脉回流受阻。亦可带皮桥。 （6）解剖学研究证实：皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。修复整形外科版主写过这方面的讲座，我摘录了一部分，共同学习。 另外我个人感觉，旋转点的位置在外踝上方5厘米以内就够了，否则修复某些足背创面的时候蒂可能不够长。
中国修复重建外科杂志2009年3月第23卷第3期·303· ? 论?著 ?腓动脉及穿支血管蒂皮瓣移位修复 膝关节周围软组织缺损 阮洪江蔡培华范存义柴益民刘生和 【摘?要】目的探讨应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣顺行移位修复膝关节软组织缺损的手术方法和临床效果。?方法2007年10月－2008年1月，收治3例车祸致膝关节周围软组织缺损患者。男2例，女1例；年龄分别为18、31、42岁。1例骨盆及股骨骨折伴腘窝部皮肤软组织缺损，骨折切开复位内固定术并膝关节清创术后2周；1例因胫 骨平台骨折切开复位内固定术后皮肤坏死3周；1例胫骨平台开放骨折伴内侧髁部皮肤软组织缺损，清创外固定术后3周。 皮肤软组织缺损大小分别为16 cm × 9 cm、11 cm × 6 cm及14 cm × 7 cm。术中分离显露包含于皮瓣内的1～2支腓动脉 穿支，于腓动脉穿支发出，远端结扎切断腓动脉及静脉，向近端游离腓血管至腓骨头下7～9 cm，以此为旋转点，连同皮瓣 向近端移位修复缺损。切取皮瓣大小分别为18 cm × 10 cm、12 cm × 7 cm及15 cm × 8 cm，血管蒂长10～17 cm。供区 创口两端直接缝合，中部残留创面以游离皮片移植修复。?结果术后3例皮瓣全部成活。供区与创面均Ⅰ期愈合，植 皮均成活。3例均获随访，随访时间分别为6、8及11个月。皮瓣色泽、质地良好，外形满意。根据改良HSS膝关节评分 标准，膝关节功能均为优。?结论腓动脉及穿支血管蒂营养皮瓣血管蒂长，蒂部细小易移位且不易受压，血供可靠，切 取范围大，外形美观，用于膝关节皮肤软组织缺损的修复临床效果满意。 【关键词】腓动脉穿支皮瓣膝部软组织缺损修复 中图分类号：?R622.1 R658.3 文献标志码：A ANTEGRADE EXTENDED PERONEAL ARTERY PERFORATOR FLAP FOR KNEE RECONSTRUCTION/RUAN Hongjiang, CAI Peihua, FAN Cunyi, CHAI Yimin, LIU Shenghe. Department of Orthopaedics, the Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200233, P.R.China. Corresponding author: CAI Peihua, E-mail: laocai501@https://www.doczj.com/doc/04628230.html, 【Abstract】Objective To investigate the operative technique and clinical results of repairing the soft tissue defects of knee with antegrade extended peroneal artery perforator flap.Methods From October2007to January2008,3patients(2 men and1woman)with the soft tissue defects of knee were treated,with the ages of18,31and42years,respectively.The first case sustained femur and pelvis fractures and soft tissue defect over his right popliteal fossa,which were treated with open reduction and internal fixation(ORIF)and debridement of knee joint2weeks ago.The second case was necrosis of skin3weeks after ORIF for fracture of tibial plateau.The third case suffered from open fracture of tibial plateau and soft tissue defect,which were treated with external fixation and debridement3weeks ago.The defect sizes were16cm × 9cm,11cm × 6cm and14cm × 7cm.The flap was raised by dividing the peroneal artery and veins distally and elevating them proximally,which covered for the defects of knee. The flaps were designed with the size of18cm×10cm,12cm×7cm and15cm×8cm.The pure vascular pedicle of the flap was 10cm to17cm in length,including the peroneal vessels and one or two perforator branches.The donor site is covered by a split thickness skin graft.Results All flaps survived after surgery.The donor sites healed by first intention and the skin grafts survived. After following up for6,8and11months,the appearance and function of the flaps were all satisfactory.Based on the modified HSS knee performance system,post-operative knee functional outcomes of three patients were excellent.?Conclusion The antegrade extended peroneal artery perforator flap supplied by a pure vascular pedicle can be a good alternative for reconstruction of knee.The flap,with a long and thin pure vascular pedicle,could provide good texture and contour matching the recipient area. 【Key?words】Peroneal artery perforator flap Knee Soft tissue defect Repair 膝关节作为主要的负重和运动关节，前后活动度较大，对其周围软组织柔韧性要求较高，所以对膝关节周围软组织损伤的修复应避免瘢痕组织形成，最大程 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科（上海，200233）通讯作者：蔡培华，副主任医师，研究方向：修复重建外科、显微外科，E-mail: laocai501@https://www.doczj.com/doc/04628230.html, 度挽救膝关节的屈伸功能。近年，以腓动脉穿支为蒂的筋膜皮瓣或伴皮神经营养的筋膜皮瓣得到广泛研究和应用[1-5]。在此基础上，我们改良腓动脉穿支皮瓣，延长腓动脉穿支蒂至腓血管主干，不仅适用于足踝部软组织缺损，还可修复膝关节周围软组织缺损。2007年10月－2008年1月，我们应用该皮瓣顺行移位修
皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】为探讨皮神经营养血管皮瓣转移术后部分皮瓣坏死原因，分析皮瓣出现部分坏死的9例临床资料。运用此类皮瓣顺行或逆行转移修复四肢皮肤软组织缺损65例，皮瓣面积最小为2cm×3cm，最大为12cm×16cm，术毕12～24h后9例出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，对于部分坏死皮瓣予二次清创缝合或植皮后痊愈。皮神经营养血管皮瓣部分坏死原因主要是皮瓣设计、手术操作、术后静脉回流障碍三方面因素所致。 【关键词】皮神经营养血管皮瓣；皮肤缺损；皮瓣坏死 应用皮神经营养血管皮瓣修复四肢软组织缺损创面现已成为临床上常用方法，但术后皮瓣经常发生部分坏死（或边缘坏死）的并发症。自2004年10月以来，我们应用此类皮瓣修复手、小腿下段，足跟及足部软组织缺损65例，出现部分坏死9例，现就此9例进行分析。 1 资料和方法 1．1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄21～56岁，平均38.4岁。造成软
组织缺损的原因：车祸伤3例，机器绞伤4例，伤口感染裂开1例，软组织肿瘤切除术1例。损伤部位：拇指2例，手背1例，小腿下段1例，足跟3例，前足1例，趾1例。皮瓣类型：食指背岛状皮瓣1例，拇指尺侧皮神经营养血管岛状皮瓣1例，前臂桡侧皮神经营养血管皮瓣1例，隐神经营养血管皮瓣1例，腓肠神经营养血管皮瓣3例，跖背逆行岛状皮瓣1例，足底内侧逆行岛状皮瓣1例。转移方式：顺行1例，逆行8例。急诊修复3例，择期手术6例。 1．2 手术方法 彻底清创后量取创面大小，根据皮神经行走方向，按照“点、线、面”原则，设计切取皮瓣，皮瓣面积最小2cm×3cm，最大为12cm×16cm，均为筋膜皮瓣，皮瓣分离完毕后，观察远端皮缘血运情况，明道或暗道转移修复软组织缺损，供区植皮打包缝合。 2 结果 术毕12～24h出现皮瓣远端肿胀、起泡、发紫，边缘不同程度坏死，尽管给予部分拆线，在皮瓣上用注射器针头反复刺眼，肝素盐水纱布湿敷，尽量使血液流出，以图改善皮瓣边缘的血运，仍不能挽救。失败原因：皮瓣设计不合理2例，皮瓣张力过大2例，静脉回流障碍3例，血管蒂受压部位切取1例，再损伤皮瓣1例。对于部分坏死皮瓣给予二次清创缝合或植皮后痊愈。 3 讨论 临床上，组织瓣选用恰当可获得较好的外观和功能，如果组织瓣移植失败，不仅给伤者造成痛苦和经济负担，也给后续治疗带来困难
腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用作者：胡玉祥张灵芝蔡国荣郭翱伍辉国 【关键词】腓肠 近年来，以穿支为基础的皮瓣在临床应用与解剖学研究发展较快，腓肠内侧动脉穿支皮瓣，可行带蒂转移或游离移植［１～３］，作者在临床应用以腓肠内侧动脉穿支皮瓣的基础上［４］，改进了术式，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，行带蒂移植修复小腿中上段软组织缺损伴骨与肌腱外露创面，取得满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年2月至2007年2月，作者收治外伤性胫骨中上段软组织缺损伴有骨或肌腱外露创面16例患者。其中男10例，女6例；年龄20～48岁，平均32岁。左侧9例，右侧7例；10例伴有胫腓骨骨折。损伤原因：交通事故伤8例，机械性损伤5例，重物砸伤3例。缺损部位：胫骨上1/3为9例，胫骨中1/3为7例。手术时机：12例为急性创伤所致，10例急症手术修复，2例因局部污染较重，于清创术后5～8d手术，另4例为陈旧性创面也行择期手术修复。软组织缺损面积：3.0cm×4.5cm～5.5cm×6.5cm。均取同侧腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，切取面积最大 6.5cm×8.0cm，最小 4.0cm×5.0cm。 1.2 手术方法取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋；也可俯卧位。选用蛛网膜下腔阻滞麻醉，在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辩认腓内侧血管。应先行受区清创术，去除创面失活组织
与炎性肉芽组织。再以小腿后正中至胫骨内侧缘联线中点为纵轴线，从股骨内髁下5cm纵行切开皮肤和皮下组织至腓肠肌内侧头肌膜下。将皮缘向两侧稍行分离，充分显露出腓肠肌内侧头肌腹。然后纵行切开腓肠肌内侧头近侧段肌腹，从肌腹中可发现纵行由近向远侧走行的腓肠肌内侧血管，用双极电凝处理沿途至肌肉的细小分支，为防止在解剖中误伤血管蒂，可连带少许肌肉在血管蒂上，在游离出的血管蒂达到受区要求后，切取比受区创面稍大的腓肠肌内侧头肌瓣。为增加血管蒂的有效长度，应将肌瓣稍向远侧设计。切开肌瓣四周，放松止血带，观察肌瓣血运良好后可经皮下隧道转移到受区修复软组织缺损创面。取中厚皮片游离移植在肌瓣上，供区直接缝合。 2 结果 本组肌瓣移植术后过程顺利，无发生血管危象。肌瓣与其上植皮全部成活，14例伤口I期愈合，2例发生小的皮缘表浅感染，经更换敷料逐渐愈合。随访5个月～2.5年。供区愈合良好、未见明显的功能障碍、小腿外周形象及胫骨骨折均在14～18周塑形和愈合，受区肌瓣质地、厚薄及颜色均较好，局部外形与功能恢复较满意，取得了较好的治疗效果。 3 讨论 应用以腓肠内侧动脉穿支为血供的皮瓣［１～４］，可行带蒂移植修复髌前与小腿中上段软组织缺损，当软组织缺损为陈旧性且有感染与创面肉芽组织较多时需组织充填消灭死腔时，选用肌瓣则优于皮瓣，因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面充填死腔，而且，肌肉血
逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝部缺损 发表时间：2012-04-05T08:58:22.247Z 来源：《中外健康文摘》2012年第5期供稿作者：伍燕臻晏彬 [导读] 总之，充分的术前准备，良好的皮瓣设计，仔细的手术操作是手术成功的关键。 伍燕臻晏彬（广西百色市右江区医院外科广西百色 533000） 【中图分类号】R658.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0249-01 【关键词】腓肠神经营养血管逆行皮瓣小腿足踝部缺损 1992年MASQUELET[1]等提出表浅感觉神经血管轴岛状皮瓣的概念，并临床应用成功。1996年国内王和驹等报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝缺损取得良好效果。我院自2004年至今应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿足踝缺损12例，效果良好，报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组12例，男10例，女2例，年龄20-50岁。缺损原因：车祸外伤9例，慢性溃疡3例。缺损面积为8cm×7cm-15cm×13cm。 1.2 手术方法（1）皮瓣设计：外踝与跟腱中点和腘窝的中点连线，即为腓肠神经与小隐静脉的体表投影，以此为皮瓣的轴线，外踝上5cm处为皮瓣逆行转移旋转点[2]，尽可能多普勒协助明确[3]。依据缺损面积加20%左右在轴线中下1/3处设计皮瓣大小，上界可达膝关节水平部位，内外界不超过小腿三头肌内外缘，在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣。（2）皮瓣切取：先沿蒂部画线切开皮肤，在皮下脂肪深层向两侧适当剥离，显露小隐静脉，沿其两侧各1.5cm纵向切开皮下及深筋膜作为岛状皮瓣的蒂，其中包含小隐静脉，腓肠神经，腓肠神经营养血管。在深筋膜下分离将其与皮肤固定数针，防止筋膜脱落。结扎远端蒂内小隐静脉[4]。（3）皮瓣移位：受区清创，充分去除坏死组织，瘢痕，皮瓣转位缝合。供区创面中厚皮片植皮。置引流。 2 结果 本组12例中3例皮瓣远端早期出现淤血、水泡、肿胀，2周后肿胀消退，皮瓣成活，色泽、质地、弹性良好，获保护性感觉。 3 讨论 3.1 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的应用解剖腓肠神经属多源性血供，其主要营养血管系腘窝中间皮动脉及腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合。神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出众多皮支进入皮下组织，并借吻合支与邻近血管沟通，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网，皮下血管网及真皮内血管网，其吻合最密集处位于小腿下2/3,切断腘窝中间皮动脉后（逆行），皮瓣可以通过腘窝中间皮动脉与腓动脉肌间隔皮支的吻合逆行供血。腓肠神经及营养血管与小隐静脉，逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉，深筋膜静脉网交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。 3.2 该皮瓣的优缺点优点：该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等优点。为临床治疗小腿和足踝部缺损提供可靠的手段[5]，适合基层医院开展。缺点：明道转移时皮瓣略显臃肿，足背外侧感觉缺失。 3.3 手术的注意事项（1）皮瓣设计面积应该比修复面积大约20%，可使皮瓣缝合无张力。术前常规使用多普勒确定皮动脉轴点部位。（2）皮瓣边切边缝合深筋膜与皮肤固定。（3）皮瓣在外踝上5-7cm处不再解剖，不要刻意解剖外踝上方血管旁支以免影响血运。（4）岛状皮瓣转位，其蒂部一定要带2-3cm左右宽度的深筋膜，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了深筋膜血管对皮瓣的血供并利于静脉回流。（5）皮瓣蒂部要避免扭转或折叠，以免影响血运。（6）腓肠神经营养血管蒂带上周围的筋膜，组织量大，而足部皮肤周径小，局部软组织少，有时缝合皮肤会压迫血管蒂，这时可将缝线拆除，让神经血管蒂暴露于明道，用薄皮片覆盖。（7）小隐静脉近端结扎后，仍将有血液自远端回流，可能加重皮瓣淤血，因此有建议逆行皮瓣的蒂部不保留小隐静脉。（8）为解决逆行皮瓣静脉回流障碍和腓肠神经支配区域感觉缺失的问题，报道可将小隐静脉与大隐静脉行端端吻合，腓肠神经与隐神经行端侧吻合，取得一定效果。总之，充分的术前准备，良好的皮瓣设计，仔细的手术操作是手术成功的关键。 参考文献 [1]MasqueletAC,RomanaMC,wolfGskin island flaps suppied by the vascular axis of the sensitine superficial nerve:Anatomic study and clinical experience in the lep. PlastRECONSTR Ssurg,1992,89(6):1115-1121. [2]刘森，许扬滨，程肇光，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005,28（1）：60-61. [3]苏洪青，高风梅，张玉宝，等.腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝软组织缺损[J].临床骨科杂志，2006,9（4）:331-333. [4]冯亚高，洪光祥.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的应用[J].临床骨科杂志，2006，9:425-426. [5]王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经滋养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂，1996,19:82-84.
腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣临床应用分 析 【摘要】目的分析腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复小腿上2/3软组织缺损的临床应用效果。方法自2003年5月～2008年1月，应用腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复22 例膝和小腿上2/3软组织缺损，年龄20～53 岁，平均35 岁。其中，膝关节周围8 例，小腿上2/3 14 例。供区均选用同侧小腿。结果 2 例术后发生表浅感染，经更换敷料逐渐愈合，皮瓣全部成活，取得了较满意的效果。没有发现明显的供区功能障碍。结论该皮瓣以腓肠内侧动脉的肌皮穿支为血供，具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及皮瓣较薄的优点，带蒂岛状移植适宜修复膝和小腿上2/3软组织缺损。 【关键词】穿支皮瓣;带蒂移植;缺损 Abstract：Objective To analysis the results of clinical application of the medial sural artery perforator pedicled island flap for the coverage of soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg.Methods From May 2003 to January 2008，22 patients(16 men，6 women)with soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg underwent reconstruction with the medial sural artery perforator pedicled island flap.Of them，8 case recipient site were located on around the knee joint region，14 cases upper two third of lower leg.They ranged in age from 20 to 53 years(mean，
逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损作者：陈凯邹正荣曹城彰杜新辉 【摘要】目的介绍逆行腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损的手术方法。方法 1997年8月至2006年12月，对29例患者用逆行腓肠神经皮瓣，分别修复胫骨远端踝关前侧外侧足背部软组织缺损及足跟肿瘤切除术后皮肤缺损。皮瓣设计在小腿后外侧，以腓肠神经为轴线，其蒂部部转折点在软组织缺损区以近1～5 cm出，皮瓣面积最大5．1 cm×4．2 cm，最小2．5 cm×2 cm。结果 29例的皮瓣中28例全部成活，1例皮瓣部分坏死经换药后愈合，术后随访6～12个月，皮瓣外形比较满意，质地柔软，皮肤感觉恢复良好。结论逆行腓肠神经皮瓣具有操作简单，质地良好，血运可靠等优点，是修复胫骨远端，踝关节前侧、外侧足背部软组织缺损的较好方法。 【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；足；踝 【Abstract】Objective Recommend a new method in plerosising the defect of soft tissues in the ankle by using Retrograde sural nerve skin flap.Methods About 29pacients' defects of soft tissues in distal end of tibia anterolateral ankle had been plerosised from Aug.1997 to Dec.2006．The skin flap come from posterolateral leg,axising by sural nerve.The distance between the defect and the turning point is about1-5 cm,the area of skin flap(Max 5．1 cm× 4．2 cm,Min 2．5 cm× 2
皮神经营养血管皮瓣的应用进展 张旭东1,张琳西1,李迎春2 综述马显杰1,郭树忠1 审校（1. 第四军医大学西京医院整形外科陕西省西安市 710032； 2.山西长治钢铁公司职工医院） 皮神经营养血管皮瓣是20世纪90年代初由Bertelli[1]和Masquelet[2]等通过对人体四肢皮神经血供的显微解剖，证实“皮肤血供部分依赖于皮神经血供”的观点后，首创的一种链型皮瓣。这种皮瓣的血供可靠，有重建感觉的条件，可顺行、逆行移位，有的部位可进行远位游离移植，近年来临床应用的术式颇多，研究发展较快。本文就该皮瓣的血供、种类等的研究资料进行总结，供广大医务工作者参考。 1 该类皮瓣的血供规律和皮瓣成活的血供基础 一般认为皮神经干的血供来源是多源性节段状分布，并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。进入皮神经干的供血渠道顺序依次为：节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。 不同神经其节段动脉的来源不同，也可同时有多个来源，即可为肌肉穿支、直接皮支，也可为四肢和躯体主干血管的直接分支。依此，Taylor[3]将人体皮神经血供分为2类：主要动脉型，此型节段动脉口径大，其主干与皮神经相伴行距离较远；血管网型，动脉网由皮神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即Bertelli所定义的神经旁营养血管。上述血管通常为2条静脉夹持1条动脉相伴行。节段动脉向皮神经发出多支营养动脉，营养动脉在外膜的位置，又发出上行支和下行支，即所谓的外膜动脉，这些外膜动脉互相组成链状吻合，保证皮神经干有较大侧副循环潜力。外膜动脉进一步在神经外膜、神经束膜和神经内膜发出微血管，这些微血管分布稠密，侧副循环代偿能力很强，也形成丰富的纵行链状吻合。 此外，节段动脉和营养动脉还向周围皮肤筋膜发出许多分支，并与邻近的皮肤筋膜血管间有丰富的吻合交通联系，这是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。Gurunluoglu[4]通过对皮瓣血运实验研究，显示皮神经营养血管皮瓣具有确定的供血系统，此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系, 通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件。由于皮神经营养血管的血运与筋膜关系密切，其切取时类似筋膜皮瓣，特别是在小腿，包含了部分筋膜，因此Coskunfira[5]认为,皮神经营养皮瓣还可命名为皮神经营养血管-筋膜皮瓣。两条纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。Dogan[6]通过对隐神经血供的研究发现此类皮瓣血供由内外侧血
历史 自1992年Masquelet 和Bertelli 等报道腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣修复小腿下段以及足部软组织缺损以来。国内相继开展了这方面工作。 小腿后的血供 主要来自于以下几个方面 :腓肠内、中及外侧浅动脉，在浅筋膜层内向远侧行走，并 分支相互吻合成网。腓动脉踝上穿支:分支吻合，融入网内。胫后动脉:直接皮动脉和肌皮动脉，也分支吻合，融入网内。多处、多层次血管吻合，形成网状供血，是小腿后侧皮肤血供的特点。任何一处只要能启动网状供血，所制成的皮瓣即可成活。腓肠神经和小隐静脉均有各自独立的营养血管网丛，并相互构成吻合。 解剖学研究证实：皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。 腓肠神经常与小隐静脉伴行，一般有1～2 cm间距，静脉周围也有沿长轴分布的伴行 血管网，接受穿支的血供并与神经营养血管网交通。皮神经营养血管网、穿支及静脉周围伴行的血管网在皮下形成了一个多供血、贯穿神经全长和血运丰富的血管网，营养神经、血管及相应部位皮肤，腓肠神经属多源性血供，上段主要于腘窝中间皮动脉，下段于腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，同时与小隐静脉伴行。神经营养血管行于神经旁，其不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后面皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的吻合网。逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支通过蒂部静脉穿支归于深静脉。 皮瓣设计 以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5-7cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。 先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋 膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。
[文章编号]1009-2188(2008)01-0045-02?临床论著?足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用 李东柱,周祥吉,孔祥鹏,高学建,杨富强 (解放军第89医院全军骨科研究所,潍坊261021) [摘要] 目的 探讨足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的效果。 方法 采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤组织缺损19例,其中逆行皮瓣17例,顺行皮瓣 2例。 结果 19例皮瓣均成活,皮瓣远端无坏死,4例逆行皮瓣发生静脉危象,经局部换药后存活。随 访6～12月,皮瓣感觉均恢复。 结论 足背内侧皮神经营养血管皮瓣血供丰富,皮瓣质地柔软有弹 性,并有一定的感觉,是修复足前部特别是第一跖趾关节外露等皮肤软组织缺损的理想方法。 [关键词] 外科皮瓣; 足背内侧皮神经; 足损伤 [中图分类号]R681.8 [文献标识码]B C li n i ca l Appli ca ti on of the M ed i a l D ors a l Neurocut aneous Fl ap of Foot L I D ong2zhu,ZHOU X iang2ji, K ON G X iang2peng,G AO Xue2jian,YAN G Fu2qiang (D epart m ent of O rthopaedics,the89th Hospital of PLA, W eifang261021,Shandong,China) Abstract: O bjecti ve To discuss the effect of the medical dorsal neur ocutaneous flap in reconstructi on of forefoot defect. M ethod 19cases with f oref oot defects were repaired with medical dorsal neur ocutaneous flap s,in which17of retr ograde flap s and2of antegrade flap s. Results A ll flap s were survived without distal necr osis.Four retr ograde flap s occurred venous crisis and cured by l ocal dressing changes.The sense rest ora2 ti on was achieved in all flap s within6t o12months f oll ow2up. Conclusi on The medical dorsal neur ocutane2 ous flap of f oot is an ideal flap for repair the s oft tissue defect of f oref oot,with advantages of abundant bl ood supp ly,s oft and flexible,and a certain sens ory functi on. Key words: surgical flap s; cutaneous dorsalis medialis nerve; f oot injuries 2005年1月至2007年10月,作者应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤软组织缺损19例,取得满意的临床效果,报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组19例,男17例,女2例,平均年龄32.6 (17～65)岁。皮肤软组织损伤原因:重物砸伤10例,创伤6例,烧烫伤3例,其中足拇指离断毁损伤6例。皮肤软组织缺损面积(1.0c m×1.5c m)～(3.0c m×6.5c m)。急诊手术修复13例,择期手术6例。 [收稿日期]2007-10-10,[修回日期]2008-01-20 [作者简介]李东柱,男,37岁,解放军第89医院全军骨科研究所主治医师。1.2 手术方法 1.2.1 皮瓣的设计 逆行皮瓣设计分为两种:①足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣。以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第一跖趾关节近端内侧1c m处连线为轴线,即足背内侧皮神经内侧支的走行,第一跖趾关节近端内侧1c m为旋转点设计皮瓣,皮瓣远端可达伸肌上支持带以上。②足背内侧皮神经外侧支营养血管皮瓣。以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第二跖趾关节连线为皮瓣轴线,第二跖骨头处为旋转点设计皮瓣。 1.2.2 皮瓣的切取 均在蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞麻醉下进行,患肢驱血后上气囊止血带。 逆行皮瓣的切取:踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点附近横切口,找出足背内侧皮神经,适当向神经 54 中国现代手术学杂志2008年2月第12卷第1期