【作者单位】安徽省宿州市立医院骨二科,234000
【作者简介】凌 嵘(1971-),男,安徽宿州市人,主治医师,大学。
跟骨严重关节内骨折26例治疗分析
凌 嵘,武 进,程银树
【摘 要】 目的 探讨可塑型钛钢板结合克氏针治疗跟骨严重关节内骨折疗效。方法 以跟骨可塑型钛钢板结合克氏针固定,达到关节解剖对合治疗跟骨严重关节内骨折26例。结果 所有病例均获随访,时间8～15个月,26例骨折全部愈合。按Maryland 足部评分系统标准:优19例,良5例,可2例,优良率9213%。结论 可塑型钛钢板结合克氏针内固定治疗跟骨严重关节内骨折具有手术操作简单、可达到关节解剖对位、功能早期康复、并发症少等优点。【关键词】 跟骨骨折;钛钢板;内固定;克氏针;治疗结果
【中图分类号】 R683142 【文献标识码】 A 【文章编号】 100827044(2009)022*******
Trea tm en t of 26pa ti en ts w ith severe i n tra 2arti cul ar ca lcanea l fracture L IN G R ong,WU J ing,CHEN G Y in 2shu 1(D epart 2
m ent of O rthopedics,Suzhou M unicipal Hospital,Suzhou 234000,China )【Abstract 】 O bjecti ve To investigate the results of the operative treat m ent of intra 2articular calcaneal fracture by using the internal fixati on with p lastic titanic all oy p late and Kirschner wire 1M ethods 26patients of intra 2articular calcaneal fractures were treated with the internal fixati on of p lastic titanic all oy p late and Kirschnerwire t o rest ore anat om ical reducti on of calcane 2al 1Results A ll the patients were f oll owed up f or 8t o 15months .A ll fractures were united .According t o Maryland Foot Score Syste m,the hindf oot functi on was excellent in 19sides,good in 5sides and fair in 2sides and the excellent and good rate was 92.3%1Conclusi on I nternal fixati on with p lastic titanic all oy p late and Kirschner wire of intra 2articular calcaneal fracture has such advantages as si m p le operative technique,anat om ic reducti on of subtalar j oint,earlier rehabilitati on,satisfact ory recov 2ery and fe wer comp licati ons 1【Key words 】 Calcaneal fracture;Titanic p late;I nternal fixati on;Kirschner wire;Treat m ent outcome
跟骨是足部最大的跗骨,在人体负重和行走时有重要作用。跟骨关节内骨折处理不当,常引起较重的功能障碍,治疗一直存在争议。随着CT 的应用、外科技术与内固定材料的改进以及对其损伤机制和病理解剖了解的深入,切开复位内固定治疗受到众多学者的认可。2003年5月～2006年10月我们采用可塑型钛钢板结合克氏针内固定治疗24例26侧跟骨关节内骨折,现作报道。
1 资料与方法
111 一般资料 本组21例,男17例,女4例;年龄19～45
岁。左侧9例,右侧17例,其中双侧5例共26侧。致伤原因均为高处坠落伤。骨折均波及后跟距关节面并伴有关节面塌陷。B hler 角-9～12°,平均5°左右。术前均行跟骨X 2ray 侧位、轴位片及冠状面CT 扫描。按Sander 分型,Ⅲ型18例,Ⅳ型8侧
[1]
。手术时间为伤后7～13d 。
112 手术方法 腰麻,侧卧位,大腿扎驱血带,采用外踝尖下2c m 平行于关节直切口,手术刀紧贴跟骨外壁,保护腓肠神
经与腓骨长短肌腱,于腓骨长短肌腱深面将整块皮瓣向上掀起,切断跟腓、跟距韧带,用3枚2mm 克氏针分别钻入距内颈、体及腓骨,行皮瓣不接触牵开技术维持切口显露。小骨膜剥离器掀开外膨的跟骨外壁,显露后跟距关节面的骨折情况。“C ”型臂监视下用1枚克氏针自跟骨结节穿入,向前上撬拨复位后跟距关节面及跟骨高度,并经后跟距关节面穿入距骨体固定。骨膜剥离器撬拨塌陷的跟距关节面,恢复B hler 角、
Gissane 角及跟骨长度,同时矫正内外翻,关节面下的骨缺损
较大可用含BMP 的人工骨紧密添塞,置回外壁。选择合适的
钛钢板、螺钉予以固定,其中2枚应向内侧固定到载距突上。术中“C ”型臂透视跟骨侧位、轴位及B r oden 位,检查骨折复位情况、钢板的固定和螺钉的长度。关闭创口,切口下方另做小切口置入负压引流管1根,加压包扎。
113 术后处理 术后常规应用抗生素至体温正常后3d;应
用甘露醇3d,并抬高患肢;术后24h 开始脚趾的主动和被动活动,48h 拔除对引流管;对术后渗血较多的伤口,应加强换药,外敷料渗透即换药以保持切口干燥;术后14d 拆线;4周摄片,骨折线模糊即拔除克氏针并开始踝关节非负重功能锻炼;8～12周摄片,骨折线消失后开始扶拐负重活动,练习行走。
2 结果
本组均获得随访,时间8～15个月,平均13个月。除1例切口中部轻度感染,经我药3周后治愈。未出现腓肠神经与腓骨长短肌腱损伤。所有病例外型基本正常,无内外翻畸形,X 线片测B hler 角平均3412°,宽度双侧基本一致。骨折愈合时间4～7个月。按Maryland 足部评分系统评估术后功能[2],26侧中,优19例,良5例,可2例,优良率9213%。
3 讨论
跟骨是足跗骨中的最大者,为一不规则的矩形体,有四个关节面,其中以后关节面和载距突与距骨之间的关系最为重要,是维持足弓弹性和高度的主要结构。跟骨主要由松质骨构成,在体部有骨小梁稀少的三角区,是跟骨结构的薄弱处,故伤后易发生压缩粉碎性骨折。跟骨骨折临床常见,根据骨折线是否波及跟距关节面,可分为关节内和关节外骨折。当跟骨骨折波及后关节面造成分离、塌陷时,B hler 角减小,甚至为负面,不可避免影响下关节的对合。研究表明[3],后关节面的凸面与距骨凹面相交错,生物学上具有极高稳定性。
对于移位明显SanderⅢ型、Ⅳ型骨折,出现跟距关节面塌陷翻转,跟骨突变及内外翻。手法复位或经皮撬拨等保守治疗复位不佳预后差,将很快发生严重的创伤性关节炎,外伤性平足等并发症,引起行走疼痛。良好的复位与固定,对功能恢复十分重要。1931年,B hler就提倡对跟骨关节内骨折应手术解剖位和固定,但由于皮肤坏死和感染等原因未能推广。随着近年来CT的应用,外科技术与内固定材料的改进,俞光荣[4～5]等应用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折,均取得满意效果。本组26侧的手术治疗也取得满意疗效。跟骨关节内骨折治疗关键在于恢复距下关节面的解剖关系,恢复B hler角和Gissane角,以及跟骨长度、宽度和高度,最大程度恢复跟骨的解剖力线与形态,减少后遗症,利于足部关节功能的良好恢复。
跟骨X线侧位、轴位片不能显露原发骨折线,无法直接了解后距下关节面的复位情况。Ebrakei m等[6]发现,在B hler 角恢复满意情况下,有部分遗留后距下关节半脱位,而B r oden 位监控可避免这种遗留。本组术中需行监控,发现3例,重新复位固定后疗效满意。
手术中注意以下事项:(1)手术时间一般在伤后7～10d,待肿胀消退,皮肤皱纹出现以后为最佳时间,禁忌在水肿期手术。(2)严格无创操作,刀片锐性整体分离皮瓣,不用电刀。用克氏针行不接触皮瓣牵开技术,避免牵拉皮瓣。(3)术后渗出相对较多,常规留置负压引流管48h,若渗出多,可适当延长。置入时需另做小切口,以免影响切口愈合。(4)如跟骨的距下关节面骨折塌陷,虽行撬拨复位,其下留有较大骨缺损区,牢固性、稳定性及支持能力大大下降[7]。本组7例,应用同种异体骨充分填塞植骨,极大地提高了跟骨抗塌陷、短缩的能力,有效地提高了手术质量和效果,避免了术后B hler角的再丢失。(5)刀口的管理:早期渗出较多,需加强换药,敷料渗透即更换以保持敷料干燥。一般2周拆线。如刀口渗出时间较长,可适当延长拆线时间。本组1例因切口部分感染,经4周的换药处理后愈合。
【 参 考 文 献 】
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(收稿日期:2008212226)
(正文见第116页 宋丹阳:卵巢肿瘤超声造影与微血管密度的相关性研究
)
骨折治疗原则 1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。 3.功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。 （一）骨折的复位 1.复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。 （2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 2）缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。 2.复位方法 （1）手法复位：大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。 手法复位的步骤为： ①解除疼痛：可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童； ②肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力； ③对准方向：骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向； ④拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴牵引，矫正骨折移位。 术者用两手触摸骨折部位，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。 （2）切开复位： 1）切开复位的指征： ①骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； ②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者； ③手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； ④骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； ⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 2）切开复位的优缺点：切开复位的优点是可使骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点主要有； ①可能引起骨折延迟愈合或不愈合； ②增加局部软组织损伤的程度，易于发生感染； ③所用的内固定器材不当，术中可能发生困难或影响固定效果，可发生无菌性炎症，内固定器材的拔除，大多需再一次手术。 （二）骨折的固定 1.外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用
跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折 发表时间：2013-12-31T11:06:05.607Z 来源：《医药前沿》2013年11月第32期供稿作者：丁玉来谢健张永 [导读] 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。 丁玉来谢健张永（江苏宿迁泗阳仁慈医院骨科 223700） 【摘要】目的评价应用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的效果。方法应用跟骨钢板经跟骨外侧入路，对32例跟骨关节内骨折患者进行内固定治疗。结果本组32例骨折术后功能恢复，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。结论应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，取得了较好的临床效果。 【关键词】跟骨骨折外侧入路内固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0268-01 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％。跟骨骨折多波及跟距、跟骰关节面，如治疗不当，常遗留严重的并发症。随着影像技术的发展及对跟骨骨折解剖结构的了解，越来越多的学者对根骨骨折主张行切开复位内固定治疗。我院自2010年01月至2012年12月，对32例跟骨关节内骨折应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗，疗效满意，现总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组32例，男29例，女3例，年龄22～65岁，平均42岁。受伤情况：坠落伤27例，车祸伤2例，砸伤3例，均为闭合性骨折，所有患者术前均行跟骨轴位、侧位X线片以及CT扫描检查。按Sanders分型[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，均为关节内骨折。急诊手术21例，余为择期手术。 1.2 手术方法 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，手术采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，用克氏针分别固定在外踝、距骨及骰骨上，充分显露跟骨外侧壁、跟距、跟骰关节，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针向下牵引，恢复跟骨的高度，常需将外侧壁骨块撬起，直视下了解距下关节面骨折移位的程度，进行撬拨复位。向内挤压跟骨外侧壁，以纠正增宽的跟骨体部，并可支撑距下关节面，对于骨缺损严重，可取自体髂骨植骨支撑。有跟骨前部骨折的同时予以复位。选用合适的跟骨钢板，前端接近跟骰关节，后端止于跟骨结节，塑性后贴放，逐个钻入螺钉，固定在跟骨结节、跟骨前部、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流条，分层缝合，加压包扎，可不用外固定。 1.3 术后处理 患足抬高6到8天，术后24小时开始足趾活动，术后2周行踝关节功能锻炼，术后8周后开始逐渐负重。 2 结果 32例患者有3例术后发生切口皮缘皮肤坏死，均经换药痊愈。术后随访10～22个月，平均16个月。本组病例全部骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10周。按Maryland足部评分系统评价术后效果，本组32例，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。 3 讨论 跟骨骨折多系暴力直接作用导致，跟骨骨折的治疗，传统的方法包括手法复位石膏固定、局部加压包扎、跟骨牵引或撬拨复位等，其治疗效果不尽如人意，常遗有足弓塌陷、足外翻畸形、关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生。近年来随着医用影像技术的发展，特别是三维影像技术的应用，对跟骨骨折形态和骨折生物力学的进一步研究，对跟骨关节内骨折的治疗近年来已逐渐达成共识，须与其他关节内骨折一样，采用开放复位内固定治疗，恢复跟骨的外形和关节面的平整，早期功能锻炼，恢复患肢功能。俞光荣等[2]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等[3]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的，可减少足部增宽、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。 目前临床上应用最多的入路是跟骨外侧入路，切口可充分显露跟距关节及跟骰关节，可直视下整复移位的关节面。我们治疗跟骨关节内骨折均采用跟骨外侧入路，内固定器材选用的跟骨板为钛合金材质，厚度薄，易塑性，组织相容性好，多点固定，手术效果满意。我们认为如果条件容许，尽可能早期施行手术，使骨折早期良好复位，缓解骨折块对周围软组织的压迫，可减少术后切口感染、皮瓣坏死等并发症。若肿胀明显，可延期到伤后7至10天，肿胀基本消退后手术，尽可能不超过2周。手术中尽可能避免损伤皮瓣的血供，切口两支的拐角应在足外侧及足底皮瓣交界处，呈弧形。要一次全层切开，贴骨壁做全层剥离皮瓣，以克氏针钻入外踝、距骨及骰骨协助显露，避免反复牵拉，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针作向下牵引，很容易恢复跟骨的高度，撬拨复位移位的关节面，所以我们手术均采用仰卧位。跟骨以松质骨为主，再生能力强，一般情况无需植骨。对于骨缺损严重，关节面复位后难以维持时，可取自体髂骨植骨支撑关节面。选用合适的跟骨钢板，前端应接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，螺钉应固定在跟骨结节、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。手术切口要放置引流条，分层缝合，加压包扎。 4 结论 通过对32例跟骨关节内骨折的病例分析，我们认为采用跟骨外侧入路开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的原有形态和关节面的平整，减少足弓塌陷及创伤性关节炎等并发症的发生，是治疗跟骨关节内骨折较好的方法。 参考文献 [1]王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗[J].创伤骨科论坛，2000，29(2)：147. [2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757. [3]刘岩，陈庆泉，祝云利，等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13)：1298-1300.
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝 装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变 其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
跟骨关节内骨折的手术治疗 发表时间：2011-06-01T17:04:31.187Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：吴宏林玉成 [导读] 目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。 吴宏林玉成（山东省烟台市福山区人民医院山东烟台 264010） 【中图分类号】R687 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0389-02 【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。方法 2006年7月至2011年1月共收治40例47足跟骨关节内骨折患者，其中男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。骨折按照Sanders分型：II型18足，III型25足，IV型4足。切开复位钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者采用自体髂骨或者同种异体骨植骨。结果 47足中45足获随访，时间6-24个月（平均16个月）。术后X线跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月X线片显示骨折全部骨性愈合，对比术后X线片未见骨关节炎征象。根据美国足踝协会的足部评分标准评分，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。结论切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节 角、距下关节面的平整，明显恢复足部的功能，减少关节炎的发生率。 【关键词】跟骨骨折手术治疗内固定 跟骨为人体最大的跗骨，骨折发生率占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%-90%为关节内骨折[1]。非手术治疗疗效差，遗留严重的功能残疾[2]，手术治疗明显优于非手术治疗[3]。随着手术技巧的普及与进步，我院2006年7月至2011年1月采用切开复位钢板内固定治疗40例（47足）跟骨关节内骨折患者疗效良好，报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组40例47足，男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。致伤原因：坠落伤30例，道路交通伤8例，爆炸伤2例。双侧跟骨骨折7例。开放伤3例，均为Gustilo-Anderson分型II型，其余为闭合伤。合并其他损伤6例。常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT 重建。骨折根据Sanders分型[4]：II型18足，III型25足，IV型4足。 1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，侧卧位，采用Benirschke和Sangeorzan推荐的扩大跟骨外侧入路。全层切开直到跟骨外侧壁，由下而上剥离，暴露跟距关节、跟骰关节及后关节面，撬开跟骨碎裂的外侧皮质骨，并用大弯钳或组织剪插入塌陷的骨折块下面，将骨折块撬起，同时自跟骨结节处插入1枚斯氏针，从上往下撬拨，直视下见关节面被向上顶起并复位平整，恢复跟骨结节角及跟骨高度，克氏针临时固定。侧方挤压纠正跟骨体部侧方移位及成角，对复位后残留的骨缺损2cm2以上者，自体髂骨或者同种异体骨植骨，复位跟骨外侧骨皮质块，行钢板内固定，拔出临时固定的克氏针。伤口内植入14号引流管一根。 1.3术后处理术后抬高患肢，常规抗菌素应用4-5d，甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，术后即开始足趾活动，48小时拔出引流管，处理皮肤张力性水泡，2周拆线。10-12周逐步负重行走。术后3、6月复查X线片，观察骨折愈合情况及有无继发性骨关节炎。 1.4统计学处理应用SPPS11.5统计学软件分析术前、术后跟结节角和跟骨高度，P<0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 本组2足失访，其余45足患者术后获6-24个月（平均16个月）的随访。术后X线片显示跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月随访患者步行无疼痛，踝关节活动范围接近正常。根据美国足踝协会的足部评分标准评分[5]，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。 3 讨论 3.1手术的必要性由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折发生后解剖结构上存在以下问题：距下、跟骨前关节面塌陷、旋转移位，跟结节角变小，跟骨宽度增加，高度变小,若不加以纠正会产生创伤性关节炎，SandersI型由于损伤小，移位轻，一般采用石膏外固定，SandersIV型骨折碎裂严重，一般采用跟距关节融合术。 3.2手术的时机跟骨骨折术后常见的并发症是切口皮肤裂开、坏死、感染、骨质及接骨板外露等，手术时机的选择：一为伤后6h内水肿尚未形成（包括开放性骨折）。二为伤后5-10d期间伤足冷敷、抬高、甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，待外踝下方皮纹征阳性出现后再手术。伤后2周以上复位困难，可考虑距下融合。 3.3内固定的选择解剖钢板是根据跟骨解剖形态而研制，其弹性模量与跟骨类似，极薄、多空、应力遮挡小，可多方位固定骨块。其中钛板因组织相容性好，薄、易塑性是较为理想的内固定材料。 3.4植骨是目前争议较多的，我们认为关节面塌陷的骨折恢复关节面后多少会有骨质的缺损。如不植骨易造成关节面的再次塌陷。植骨对于严重塌陷粉碎性骨折可起到支撑防止再塌陷的作用。另外植骨有效填充空腔，可减少长时间渗血，起到压迫止血的作用。关于材料的选择，我们的体会是自体髂骨取材简单、量大、经济，至于同种异体骨应充分考虑其可吸收性差、继发感染、切口渗出等不良反应。 3.5影响手术的因素手术成功的关键因素：跟距关节的准确复位、跟骨正常高度、宽度、跟骨的完整性等。 手术技巧：1.我们采用经典外侧入路，优点是广泛显露、直视下复位、术区无重要血管、神经。2.切口一刀至跟骨面，避免反复切割破坏解剖层次。3.手法轻柔，齿镊夹持软组织减少损伤。4.尽量缩短手术时间。 参考文献 [1]王胜利,陈汝岭.可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388. [2]Lim EV,Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res,2001,(391):7-16. [3]孙永强,和艳红,魏景梅,等. 跟骨解剖支持板的研究及临床应用.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388. [4]李云峰,俞卫中,王晖,等.跟骨塌陷性骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):899. [5]Sander R.Current concrete review:displaced/inrraarticular fractures of the calcaneus[J].Joint Surg(Am),2000,82(4):225.
跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
?临床报道?波及跟距关节的跟骨骨折的治疗 李逸群 陈志维 徐志强 郑文林 谢学文 徐泽松 邱华耀 (广东佛山市中医院 广东 沸山 528000) 关键词 跟骨骨折 切开复位克氏针内固定加植骨术 中图分类号:R683.42 文献标识码:B 文章编号:1005-0205(2005)01-0037-02 跟骨骨折是足部常见损伤,约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%,其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%1。对波及跟距关节的跟骨骨折的治疗,如采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏固定等方法治疗效果不理想,且晚期出现创伤性关节炎等并发症2。近20年来,随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果观察等进一步理解,目前治疗多趋向手术方式。但手术入路,内固定选择,是否植骨等问题上仍有争论,且在结果评价上所划分的标准亦存在较大差异。我科自1999年5月至2003年6月采用本方法行切开复位克氏针内固定加植骨术治疗跟骨骨折56例,均取得了较好的效果。1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例共56例,男48例,女8例,年龄从20～62岁,平均3 2.5岁。伴有其他肢体骨折的病例有15例。受伤原因:高空坠落伤41例,车祸伤15例。手术时机:7～10天。术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查,均是波及跟距关节面的骨折,且跟骨的跟距关节塌陷明显,跟距关节关系改变。 1.2 手术方法 患者平卧位,膝关节屈曲,采用跟骨外侧切口,切口通过跟距关节,长约6c m～8 c m,保护腓肠神经,不打开腓骨肌腱腱鞘,作骨膜下剥离。掀开膨出的跟骨外侧面,显露距下关节面。直视下见跟距关节跟骨关节面部分塌陷,跟距 有1例发生大结节骨折,但术中予以有效固定,术后肩关节恢复尚可。避免大结节骨折,开窗不应太靠近大结节,并且开窗不应过小。术中有肩袖损伤者应予以修补。 肱骨干系长管状骨,周围组织虽较丰厚,但骨折后断端移位方向触摸容易。应用拔伸、端提、夹挤、旋转等手法能够满足复位需要。所以肱骨干骨折多数可以用非手术治疗。相对于手术来说,骨折愈合快,愈合率高,并且骨不愈合、神经血管损伤,肩肘关节功能障碍等并发症明显减少8。Stew2 ar9和H undly10报道107例肱骨干骨折经非手术治疗94%获得骨折愈合。但从两组疗效优劣比较来看,二者无明显性差异。因此,对于大多数肱骨干骨折来说,当以非手术治疗为宜,但亦应根据患者的骨折类型,病人要求选择合适的治疗方法。 收稿日期:2004-09-07 作者简介:李逸群(1963-),男(汉族),广东省潮阳市人, 副主任医师。 参考文献 1 荣国威,瞿桂花.骨折内固定学.北京:人民卫生出版社, 2000,306 2 裘发祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社,1996,705～706 3 唐新兵.带锁分叉髓内钉固定肱骨干骨折.齐齐哈尔医学院报,2001,22(6):697～698 4 尚天裕.尚天裕医学论文集.北京:中国科学技术出版社, 1991,252 5 章祖林,毕大卫.58例肱骨干骨折不愈合原因分析.中医正骨,1993,5(4):67～68 6 王亦瑶,孟继魁,郭于恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1980,354～3587 C ro lla R.M,D evries.L ocked intram edullary nailing of hum eral fractures.J Bone Jo int Surg,1994,76:631～634 8 裘发祖,孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社,1996,705～706 9 S.T err Cnal.Campbell’s Oper O rthopaedics-9thed.UA. M o sby-Year.Bookd Inc,1998 10 Stew art M J.H undley JM.F ractyres of the hum erus:a cinoarative study inm ethods and treatm ent.J Bone Jo int Surg,1995,37～A:68 73 中国中医骨伤科杂志2005年2月第13卷第1期
关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告 江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成 跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。 跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的1.5％，占所有跗骨骨折的60％，常由突然的高速冲击力作用于足跟引起的。最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同及治疗方法的选择。有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。 本组选取2008年2月～2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。年龄31～67岁，平均49岁。 致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。 临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。均摄跟骨侧轴位片。 所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。 片示： 跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。 跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片
投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下 （1）体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。如患者踝关节因疼痛或因功能受限（如石膏固定）不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。 （2）中心线向足底倾斜35－45度，从内外踝连线中点摄入，经过第三跖骨的底部射入胶片中心。中心线倾角的大小，以踝关节背屈的角度来决定，角度大者，中心线倾角可小，角度小者，中心线倾角应加大，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线。在病人极度痛苦或石膏固定的情况下，应适当抬高患肢，将踝关节处垫高，垫到跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，并加大投照角度。 （3）使用滤线器，焦片距120CM，摄片条件参考跟骨侧位片，应注意“阳极效应”。质控要求 （1）跟骨投影其横径与纵径之比为1：2 （2）距下关节应显示。 （3）距下关节到跟骨粗隆部，均应清晰显示 （4）无明显伪影，层次丰富，对比良好 若跟骨影像显示其长宽比例大于或小于2：1，则说明摄影时所打角度不合适。角度小了则比例小于2：1；角度打了则比例大于2：1. 在这里我想重申一个基本摄影原则，就是x线束应垂直摄入被检部位。 注意要点: 1 要把解剖位置记清了，心里大概有跟骨的位置和跟距关节的位置，倾斜角度随着跟骨屈曲而改变，当然，是在35-45度之间。当然，主要是操作人员用心就行。 2 碰到有石膏的病人，不用用力牵拉，轴位你要把小腿垫高后，放入暗盒再向足跟 侧倾斜中心线即可。踝关节处垫高，垫到你认为跟骨长轴与胶片成基本垂直即可， 中心线向头侧倾斜，当然投照条件要适当。 3 注意“阳极效应” 4 采用起跑式的投照方法，患足踏于暗合上方，足底与胶片平行，踝关节尽量屈曲， 身体前扑，将重心前移；健足跨前一步，类似起跑动作；球管中心线向头侧倾斜35 度，通过跟腱穿过第五跖骨基底部达暗合。有时不实用，实际工作中不是每位患者 都能达到体位要求的 5 足底的软组织厚度大约2CM，加上摄取跟骨轴位时要斜球管，更据光学投影的 原理跟骨在照片上投影时要梢向上移约1-2CM，因此，摄取跟骨轴位时将足底软组织与暗合边缘平其即可达到最好的取景效果。 6 拍跟骨轴位片时，如果踝关节的屈曲度小，那么球管向头侧倾斜度要大。一般 轴位的KV要比侧位大3~5KV，这样拍出来的效果会比较好。 7 防止跟骨变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射入方向三者就保持一致，可借 助绷带牵拉，中心线倾角的大小，以踝关节背屈的和度来决定，角度大者，中心线 倾角可小，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线！
跟骨骨折从解剖到诊断 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。 骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。 跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 1．复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2．固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3．康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。一、骨折的复位(一)复位标准． 1．解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。 2．功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是；①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2 cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 ④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3，干骺端骨折至少应对位3／4。 (二)复位方法骨折复位方法有两类，即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。 1．手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。手法复位的步骤为： (1)解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺人深处，当进入骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2％普鲁卡因10ml(需先作皮试)或O．5％利多卡因10 ml注入血肿内，即可达到麻醉目的。 (2)肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位(图61—24)，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。 (3)对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动。因此，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。 (4)拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引(图61-24)，也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引(图
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择 发表时间：2010-07-14T10:01:15.043Z 来源：《中外健康文摘》2010年第8期供稿作者：王军 [导读] 最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。 王军（黑龙江省同江市人民医院黑龙江同江 156400） 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)08-0122-02 跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。 1 跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。 2 跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的Essex Lopresti分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。跟骨骨折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler′s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，且术后须石膏固定，不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler′s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定，利于早期功能锻炼。 足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。 为了避免切口并发症，切口要足够长，避免过分牵拉皮肤。术中采用“不接触”技术，用直径2～2.5mm克氏针钻入外踝、距骨颈、骰骨，牵开皮瓣，可较好地完成距下关节的显露。骨膜下锐性剥离皮瓣，将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合，避免皮肤与皮下组织分离，禁止做皮下组织分离。跟骨为松质骨，术后伤口渗血较多，术毕伤口要放置引流条，引流时间要长，防止血肿形成。尽可能缩短手术时间及止血带使用时间，电刀仅在止血时应用。钛板要紧贴骨面，不能翘起，以免影响伤口愈合。术后伤口要及时换药，保持伤口干燥。石膏制动3周，利于软组织修复，术后3周伤口拆线。 骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质或人工骨填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用。有学者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。本组病例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，钛板占位不大，无出现钛板外露。结果无一内固定物松脱及骨不愈合。钛板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。 参考文献 [1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，750-755. [2]顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急性手术治疗.中华骨科杂志，1992，12：190.