肺炎
一、肺炎的定义：
肺炎是指远端肺组织的炎症，包括终末气道、肺泡腔及肺间质。
二、肺炎的病因学
1．感染因素：
细菌：需氧G+ 球菌，需氧G- 杆菌，厌氧菌
病毒
真菌
支原体
立克次体
衣原体
原虫-Pneumocystis carinii
2．理化因素：
类脂性肺炎-牛奶吸入
毒气
毒物
放射性肺炎
3．免疫及变态反应因素：
过敏性肺炎
风湿性疾病
三、肺炎的流行病学
1．大型医院10%的急诊病人为肺炎患者；
2．细菌性肺炎占人口死因的第五位；
3．0.5～5%的住院病人罹患肺炎；
革兰氏阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50%以上。
四、细菌性肺炎病原学的改变
1．病原的多样化
2．革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见
3．原先认为不致病的微生物发现具有致病性-卡他莫拉氏菌4．新病原的出现---军团菌
细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL)
五、细菌侵袭入肺的途径
细菌侵袭入肺的途径
1．咽部污染分泌物的误吸
2．空气中细菌的吸入
3．细菌血行播散
临近组织直接侵入肺脏
六、呼吸系统的宿主防御机制
1．吸入颗粒的过滤和沉降
2．吞咽、咳嗽、声门反射
3．上呼吸道局部分泌物
4．菌群组成
5．粘液纤毛的升提作用（Escalator）
6．原位吞噬细胞的杀伤及消化
7．炎症过程
七、肺炎的易感因素
1．酗酒：易患肺炎球菌和克雷白杆菌性肺炎
2．吸烟
（1）慢支-粘液纤毛清除功能低下
（2）肺泡低氧
3．免疫抑制剂及糖皮质激素：免疫功能低下
4．麻醉药：
（1）损伤粘液纤毛屏障
（2）低通气
（3）抑制咳嗽反射
5．抗感染治疗：菌群失调，造成耐药菌的优势生长6．局部解剖引流不畅：
7．支气管受压或狭窄：分泌物引流不畅
8．全身性疾患
9．糖尿病
10．先天性或获得性免疫缺陷：免疫功能低下长期卧床：咳嗽反射减弱及误吸、低通气
八、肺炎的解剖学分类
大叶肺炎
小叶性肺炎：
x-ray 胸片：小叶性肺炎病灶中心为细支气管，管腔中心及
周围的肺泡中充满炎性渗出物。渗
出物主要为中性粒细胞和脱落的黏
膜上皮细胞，肺泡壁充血、水肿，
炎细胞浸润。
间质性肺炎：
间质性肺炎：肺泡壁及支气管周围的间质中有大量的炎性细
胞浸润。肺泡壁明显增宽，肺泡内无炎性分泌物。
x-ray 胸片：间质性肺炎
九肺炎的诊断：
（1）畏寒、发热、胸痛、咳嗽、咳痰
（2）可有肺实变体征、湿性罗音
（3）WBC升高/降低、中性粒细胞比例增加、核左移
胸片示斑片状或整叶的浸润影（4）病原学诊断/诊断性治疗
附重症肺炎诊断标准：1．意识障碍
2．呼吸频率> 30次/分
3． PaO2<60mmHg ，PaO2/FiO2% ≤300
4．血压<90/60mmHg
5．尿量<20ml/小时或急性肾衰，需透析治疗
50%
6．胸片显示双肺或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥
十、肺炎的病原学诊断
1．痰涂片：简便、快捷
合格的下呼吸道痰：WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF
根据Gram染色和形态判断细菌种类
特殊染色发现特殊病原
存在多种菌判断优势菌
2．痰培养：多数能确定细菌的种类，可同时做药敏，结果易受污染影响
3．胸水和血培养：特异性高，应用范围有限。
4．经皮肺穿刺：污染机会很少，存在并发症，假阴性较多。
5．免疫学检查：抗原、抗体，对某些菌有诊断价值
6．分子生物学技术：DNA、PCR敏感性高、快速，假阳性多
7．纤维支气管镜辅助的病原学诊断：标本取自下呼吸道，污染机会少，诊断的准
确性高。支气管分泌物，肺灌洗，保护性毛刷，保护性肺灌洗。
十一、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎
1．社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）
2．医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）亦称医院内肺炎
（Nosocomial Pneumonia，NP）
知识点：肺炎的定义、下呼吸道痰的标准、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎
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肺炎链球肺炎
一、病原：
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）
G（+）双球菌，呼吸道寄生
G（+）肺炎链球菌
有多糖体荚膜（86种亚型）
不产生具有组织破坏作用的细菌毒素
对大多数抗生素敏感：肺炎链球菌的培养菌落及涂片
二、病理及病生理：
1．病理过程：大叶肺炎，不引起肺泡结构损害
肺炎链球菌肺炎病理改变：
充血水肿期：肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆
液性渗出，并含有少量红、白细胞。
红色肝变期：肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内大量纤维素和红、白细胞。
灰色肝变期：肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失。相邻肺泡中的纤维素通过kohn's孔相连。
吸收消散期：中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡壁毛细血管重新开放。
2．病生理过程：
实变：V/Q失调-低氧-呼吸困难、紫绀
感染播散-溶血、败血症-黄疸
延迟消散及机化---常见于老年人
三、临床表现
1. 症状：
可有感冒等前趋症状
发热：多伴寒战，稽留热
咳嗽、咯痰：干咳、铁锈色痰、也可为粘液性或脓性
胸膜性胸痛
腹痛：累及膈胸膜
消化道症状及神智障碍
2. 体征
（1）呼吸困难：
呼吸过快
辅助呼吸肌的运动增强（肋间肌、腹肌及胸锁乳突肌）
鼻翼扇动
（2）胸部体检：
患侧呼吸运动弱、呼吸音低、湿罗音
可有实变体征（现已少见）
累及胸膜：摩擦音及胸水的体征
（3）其它体征：
紫绀：病变广泛
单纯疱疹
出血点
黄疸（败血症）
3. 病程：
5-10天体温骤降或渐降，抗体形成
使用敏感抗生素，体温1-3天可正常，罗音1周消失
四、辅助检查：
1. 血常规：
外周血W BC：可达2-3万mm3，中性粒细胞可>80%,核左移及中毒颗粒；老年、重症可降低。
2. 病原学检查：痰、胸水及血培养及药敏
3. 胸部X线检查（下图）：
早期：纹理模糊
实变：叶或段分布密度均匀的致密影
完全消散约3周左右
五、诊断和鉴别诊断
1. 诊断：
（1）咳嗽、咳痰、发热、胸痛
（2）可有肺实变体征、湿性罗音
（3）WBC升高、中性粒细胞比例增加、核左移
胸片示斑片状或整叶的浸润影
2. 鉴别诊断：
（1）其他病原微生物引起的肺炎咳嗽/咳痰的性质病原微生物的检测胸部X线检查（2）肺结核：结核中毒症，状病程长，痰结核菌可（+）
（3）肺脓肿：中毒症状重，大量黄痰，x线阳性
（4）肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）
（5）肺栓塞：有风心、深静脉血栓，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确
（6）急腹症: 仔细体检及胸片
六、并发症
1．胸膜炎
2．脓胸：胸水WBC>10,000/mm3（图）
3．呼吸衰竭：病变范围广或发生ARDS,多为I型呼衰
实变范围广：V/Q失调-低氧-呼吸困难、紫绀I型呼衰:PaO2<60mmHg ，PaO2/FiO2% ≤300 （PaO2/FiO2% ≤200 ARDS）
4. 血行播散或败血症、感染中毒性休克、脑膜脑炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎
感染中毒性休克：末梢循环差、紫绀、酸中毒、低血压
5.心包炎：罕见,大量可造成填塞
6.心肌炎：心脏增大，心动过速，奔马律，心律失常
7.机化性肺炎或延迟消散---老年人
机化：边缘不整，密度不均，有向外延伸的条索（下图）
七、治疗
1. 对症及支持治疗
（1）休息
（2）饮食：水电平衡、营养
（3）降温：指征：体温超过38.5℃，物理或药物
（4）镇咳：严重时用，复方甘草片、苯丙哌林、美沙芬、可待因
（5）化痰：雾化吸入及化痰
（6）胸膜痛：止痛
低氧：吸氧
2. 抗生素治疗：疗程视具体情况而定，一般1周
（1）首选青霉素：现已出现耐青霉素菌株
（2）头孢菌素：选择I代头孢菌素
（3）其他：红霉素、万古霉素、SMZ、SD等
（4）无效或疗效不佳者：
氨基糖苷类（aminoglycosides）
喹诺酮类（quinolones）
3. 并发症的处理
（1）胸膜炎：胸水量多时可胸穿
（2）脓胸：引流、局部用药
心包炎：抽液，可局部用药
4. 感染中毒性休克治疗原则：
（1）积极抗感染治疗
（2）补充血容量：注意末梢循环、BP、HR、尿量、血液动力学
（3）血管活性药：升压药及扩血管药
（4）糖皮质激素：指征：病情重，全身中毒症状明显
（5）维持水电解质平衡、纠正酸中毒
防止心肺肾功能不全及DIC痛：止痛
八、预防：肺炎疫苗
知识点：肺炎链球菌肺炎病理改变、
链球菌肺炎的抗生素疗程及首选药物
金黄色葡萄球菌肺炎
一、病原菌：
金黄色葡萄球菌：(Staphylococcus aureus)，G+球菌，产生血浆凝固酶，使细菌周围形成纤维蛋白，保护细菌不受吞噬，毒素和多种酶造成组织的坏死。
二、临床表现
1. 原发或继发于其他部位的感染，通过血行播散到肺脏（下图）
2. 肺实变伴坏死，大叶性或融合的支气管肺炎伴坏死（下图）
3. 痰量多，脓血痰
4. 易形成空洞、脓胸和败血症，败血症可有出血性皮疹
WBC显著升高，可达5万/ul
三、治疗：
1. 90%的金葡产青霉素酶，故用苯唑青霉素、邻氯青霉素等半合成青霉素；
2. 其他：头孢菌素，万古霉素，环丙沙星
3. MRSA：首选万古，可选择环丙、利福平、SMZ、丁胺卡那
疗程：4-6周跳转（MRSA链接文档耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）
知识点：无
肺炎克雷白杆菌肺炎
一、病原菌：肺炎克雷白杆菌(Klebsiella pneumoniae)，G-杆菌，有荚膜，肠杆菌属，可产生ESBL。
肺炎克雷白杆菌
二、临床表现：
1. 危险因素：老年，过度劳累，慢性病，酗酒，住院
2. 典型的痰：砖红色胶冻状
3. 病变可有实变和坏死，好发于右上叶
4. X线：大叶实变，可有小透亮区，多发性蜂窝状肺脓肿，脓液稠厚，导致叶间裂下坠
治疗前治疗后
5. 并发症：脓胸，败血症
WBC：可升高、正常、下降知识点（克雷白杆菌肺炎典型临床表现）
三、治疗：
首选氨基糖苷类+头孢菌素类
环丙沙星或阿莫西林亦可
疗程：大于2周
知识点：克雷白杆菌肺炎首选抗生素
肺炎支原体肺炎
一、肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)
为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，引起非典型肺炎
二、临床表现及治疗：
1. 青年，儿童，秋季易发病
2. 干咳少痰
3. 可有多系统受累：头痛、肌痛，中耳炎，周围神经炎、脑膜炎等神经系统损害
4. X线：多种形态的浸润影，从肺门向外（下图）
5. 实验室检查：冷凝集实验阳性，外周血白细胞正常或稍高
6. 首选红霉素，也可四环素
7. 治疗7-10天消散
知识点：支原体肺炎的临床表现及治疗
嗜肺军团杆菌肺炎
一、病原菌：嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila)
15个血清型，为G- 杆菌，须特殊培养，在含L-半胱氨酸亚铁酵母浸膏和活性酵母浸膏的琼脂培养基（B-CYE）生长，1、5、8、12型常见。
二、临床分型：
流感样型（Pontiac fever）
肺炎型（死亡率15～20%）
三、临床表现及治疗：
1．夏秋发病，水源、空调、雾化器传播
2．干咳，痰中带血丝，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉
3．有融合的支气管肺炎伴小脓肿，斑片影，单侧或双侧
入院日入院第3日入院第5日
4．并发症：空洞形成，脓胸，心内膜炎，心包炎
5．实验室检查：WBC1～2万/mm3；间接荧光抗体大于等于1：128或恢复期血清大于等于1：256；两次抗体滴度增加4倍以上；检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断价值；BA L等的Gimsa染色可以发现细菌
6．首选红霉素每日2～4g，可联用利福平；还可选用强力霉素、SMZ；
7．疗程：大于3周。
知识点：军团菌肺炎的首选药物和疗程
病毒性肺炎
一、病原学：多种病毒，常见是流行性感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、
冠状病毒（SARS病毒）和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒、
呼吸道合胞病毒。
二、临床表现及诊断依据
1.多发生于冬春季节，可散发流行或爆发。
2.起病缓慢，常伴有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道感染症
状，持续乾咳。肺部体征少，有时可在肺下部闻及小水泡声。免疫缺损的患者，病情比较严重，
有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。
3.血白细胞计数正常、稍低或稍高。
4.病原学检查：病毒的分离：痰液或咽拭子分离出病毒；取下呼吸道分泌物或肺活检标本进行
培养分离病毒；呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。血清学检查：补体结合
试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性ＩｇＧ抗体；免疫荧光法、酶联免疫吸附检
测法和放射免疫检测法检测血清中病毒的特异性ＩｇＭ抗体。病毒和病毒抗原的检测：取下呼吸道分泌物或肺组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体；电镜下用免疫荧光法检测呼吸道
分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原。
5.胸部Ｘ线检查见斑点状、片状或均匀阴影，多见于两侧下２／３肺野。胸膜很少累及。
6.抗生素治疗无效。
三。治疗
1.治疗原则：1.对症治疗为主，防治继发细菌感染。
2.抗病毒药物治疗。
3.加强支持疗法。
4.治疗并
发症。
2.用药原则：1.一般病例以对症治疗为主，止咳祛痰及补充各种维生素和其他辅助药。可口服病毒灵或病毒唑。 2.重症病例以静脉用药为主，注意支持疗法和防止并发症。疗程根据病情相应延长。
3.对合并细菌感染的病例，根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。
四．疗效评价1.治愈：症状、体征消失，Ｘ线示肺部阴影完全吸收。 2.好转：症状、体征基本消失，肺部阴影部分吸收。 3.未愈：症状、体征无明显变化或恶化，肺部病变没有吸收或恶化。
非典型肺炎(AP)/(SARS)的诊疗标准
一、AP的诊断标准
AP是新近出现的疾病，过去研究和经验有限，根据近三个月的临床经验，广东省有关专家总结了以下几条诊断标准：
１、有密切接触史；
２、有发热、干咳、病情进展快、严重病例短时间出现气促、呼吸困难、发绀等表现；
３、外周血白细胞（WBC）总数不高，分类淋巴细胞比例升高或白细胞总数动态性下降；
４、胸部X线检查，显示肺部非对称性不均匀斑片状浸润影，短时间内发展较快，临床症状恢复后，X 线胸片病灶恢复较慢（提示纤维素性渗出病灶）；
５、抗菌素治疗无效。
上述指标符合1+2+3+4或2+3+4+5者可确诊AP，符合任意三条可列为疑似病例。
疑似诊断标准和临床诊断标准外，还提示临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
二、AP的治疗
１、抗炎治疗：由于AP属不明病原菌引发的全身炎症反应（SIRS），因此早期使用美林、非那根等非激素类药可减轻炎症，控制病情进展；也可退热减轻机体应激，阻止炎症反应放大作用。
２、丙种球蛋白：可拮抗大量的炎性介质或其他病毒、细菌，有效控制炎症发展和防治继发感染。
３、中药治疗：中药的抗菌、抗病毒作用虽有待证实，但一些清热解毒中草药对抑制炎症过程，减轻炎症介质作用是不争的事实，长期的医疗实践也证实其疗效。因此，AP早期应用清热解毒的中草药有一定疗效。病程较长的可用一些补气补益类中药如花旗参、元肉等可增强免疫功能，从而增强体质。
４、增强营养
患儿应注意充分补充营养，发热病人还应补充足够的热量和水分，多吃水果、蔬菜、奶类、豆制口类食物。５、抗菌素应用
对于本病抗生素疗效差，因此主要应用目的为继发性感染的预防与治疗，应根据具体情况选用抗生素。重症病例宜用抑菌剂（可避免大量杀死细菌造成菌体崩解释放内毒素或溶菌酶等炎症介质入血加重炎症反应）。
６、对症治疗和支持疗法：
（1）持续及时控制体温，减轻炎症应激状态；
社区获得性肺炎案例分析 山东大学附属千佛山医院孙淑娟 一、病史摘要 患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。 患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。 入院诊断:肺炎 二、治疗经过 入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 用药医嘱: 0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h 盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h 痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd 入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异
住院病历 姓名：陈--- 性别：男 年龄：50岁民族：布依族 职业：务农婚姻：已婚 籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组 入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲
状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。 初步诊断：1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎 住院医师：--------
序贯疗法治疗支原体肺炎疗效分析 发表时间：2015-08-25T11:56:00.700Z 来源：《医师在线》2015年6月第11期供稿作者：窦红张铁琴 [导读] 新疆维吾尔自治区职业病医院呼吸科阿奇霉素序贯疗法治疗支原体肺炎临床效果较好，不良反应较少。 窦红张铁琴 （新疆维吾尔自治区职业病医院呼吸科新疆乌鲁木齐830000） 【摘要】目的：探讨分析序贯疗法治疗支原体肺炎的临床疗效。方法：以随机数字表法将150 例支原体肺炎患者分为对照组和观察组，对照组患者75 例，观察组患者75 例。对照组患者在常规治疗的基础上给予口服罗红霉素治疗，观察组给予阿奇霉素序贯疗法治疗，对比分析两组患者治疗前后的临床指标和临床疗效。结果：治疗后，观察组患者各项临床指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P﹤ 0.05）；治疗后观察组不良反应率（97.33）显著低于对照组（86.67），差异具有统计学意义（P﹤0.05）；治疗过程中不良反应率观察组显著低于对照组，，差异具有统计学意义（P﹤0.05）；治疗后观察组临床疗效显著高于对照组，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。结论：阿奇霉素序贯疗法治疗支原体肺炎临床效果较好，不良反应较少。 【关键词】序贯疗法；支原体肺炎；罗红霉素；阿奇霉素 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0399-02 支原体肺炎在呼吸内科临床中较为常见，近年来支原体肺炎的发病率逐渐升高，且并发症的发生率增高，治疗难度有所增大[1]。目前临床治疗支原体肺炎的药物主要有红霉素和阿奇霉素这两种大环内酯类药物，该病发病期间的病征为刺激性的剧烈干咳，严重影响患者的生活和学习。我院呼吸内科2014 年1 月-2014 年12 月对75例支原体肺炎患者应用阿奇霉素序贯疗法治疗取得了较好的临床效果，现将治疗经验报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院呼吸内科2014 年1 月-2014 年12 月入住的150 例支原体肺炎患者，分为对照组和观察组，其中对照组患者75 例，男性患者39 例，女性患者35 例，年龄在33-76 岁之间，平均年龄（45.3±8.3）岁，病程（15±1.3）天；观察组患者75 例，男性患者36 例，女性患者38 例，年龄在31-79 岁之间，平均年龄（54.9±9.3）岁，病程（14.1±1.5）天。所有150 例患者均符合2004 年版《内科学》中支原体肺炎的诊断标准，所有纳入对象均符合以下条件：不明显发热且存在明显呼吸道症状和鼻咽部症状等；经肺CT 和X 光片检测存在早期间质性肺炎；应用头孢类抗生素和青霉素类药物治疗无效；经血液检测肺炎支原体呈阳性。所有患者在年龄﹑性别和病程等方面经比较均无显著差异，差异不具有统计学意义（P>0.05）。 1.2 治疗方法 对照组支原体肺炎患者给予口服罗红霉素（国药准字H10960116大连美罗大药厂生产）治疗，150mg/d,一日2 次。观察组支原体肺炎患者给予静滴阿奇霉素（国药准字J20090135 Pfizer IrelandPharmaceuticals 生产）治疗，500mg/d,7 天1 个疗程，在患者体温和外周血白细胞计数恢复正常的时候给予口服阿奇霉素片（国药准字H20066931 青岛润恒药业有限公司生产）治疗，500mg/d,一天一次，服用4 天后停止3 天，7 天为一个疗程，治疗1-2 个疗程。患者各项指标基本正常，肺CT 显示肺部病灶基本消失后再继续用药1 个疗程，总计治疗2-4 周。两组患者在治疗的同时均给予止咳祛痰药物的应用和雾化吸入等对症治疗。 1.3 疗效评价标准 治疗后，患者体征和临床症状基本消失，肺部CT 和X 光片检测结果正常可判定为治愈；治疗后患者体征和临床症状有所减轻，肺部CT 和X 光片检测结果有所改善可判定为有效；经治疗后患者各项体征和临床症状以及肺部CT 和X 管片检测结果均无显著改变判定为无效。 1.5 统计学分析 采用 IBM SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用x ± s表示，观察组和对照组组内、组间比较采用t 检验；计数资料用χ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1两组患者经治疗后临床指标对比（x ± s，d）治疗后两组患者的咳嗽时间、退烧时间、肺部CT 片结果好转时间以及平均住院时间相比较，观察组各项指标好转需要的时间无显著差异，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 4 讨论 在临床中，及时对肺炎支原体进行诊断，并加以正确的治疗可以有效缓解患者症状，缩短患者住院时间，提高患者的治愈率。相关文献显示，肺炎支原体是导致支原体肺炎发病的主要病原体，是大小在病毒和细菌之间的微小生物，且具有高度的多形性。肺炎支原体中的P1蛋白的存在是致病和黏附的主要因素，肺炎支原体含有RNA和DNA，不具有细胞壁，头孢类抗生素和青霉素对其无效[2]。大环内酯类药
不明原因肺炎病例会诊、报告、管理制度 一、不明原因肺炎病例会诊制度 接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织专家组进行会诊。 要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。 二、不明原因肺炎病报告制度 我院医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，在12小时内组织本单院医生进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。 在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。
三、不明原因肺炎管理制度 发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。 医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。 经专家组会诊，诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者，按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病转入南岳区卫生局指定医疗机构治疗。
抗生素序贯疗法的概念 1.1 序贯疗法(sequential therapy) 是指同一种抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为口服,其药效不变.如阿莫西林-克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变. 1.2 降级疗法(step down therapy) 又称“下台阶疗法”或“下行疗法”,是指相同或不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降.这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素. 1.3 转换疗法(switch therapy,transitional therapy) 是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变.一般是同一级抗生素不同药物之间的转换. 1.4 后继疗法(follow-on therapy) 是指同级或不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以不变,也可以下降. 1.5 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱抗生素静脉或口服给药. 2 临床施行序贯疗法的理由 2.1 由抗生素本身的特点所决定到医院门诊就诊或住院治疗的感染性疾病,如果要通过静脉给予抗生素一般都是中重度感染,此时静脉给药血药浓度高、起效快,能迅速控制感染,达到挽救生命的目的.如果口服给予抗生素则由于吸收缓慢、且血药浓度不高,难以达到预期效果,有时甚至会贻误治疗时机而造成不良后果.静脉给予抗生素3～4d后患者感染的临床症状或体征明显好转,能够口服且有合适的口服抗生素代替静脉注射的抗生素,则可实施转换. 2.2 由抗生素本身的特点所决定①有些抗生素各种规格和剂型比较齐全,不但有输液剂、供肌肉注射的注射剂,而且还有口服制剂、外用制剂.这就为抗生素的转换疗法提供了可能.如喹诺酮类抗生素即属此类.②有些抗生素本身由于口服不吸收或在消化道容易被破坏,不适合做成口服制剂而只有注射剂,但同类抗生素中却有抗菌谱、抗菌作用强度和体内药物动力学特征相似的口服制剂.因而也为抗生素的转换疗法提供了可能.β-内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类等)的部分品种即属这种情况. 2.3 降低患者治疗费用众所周知注射治疗的费用远远高于口服治疗,这是由注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费等所决定的,有时可因注射造成注射部位红肿、疼痛甚至静脉炎.因此,适时进行抗生素的转换疗法可以降低患者的治疗费用,减轻患者的经济负担,同时还可以节约医药资源(加快医院病床周转,增加医院收容).这正是序贯疗法在全世界广泛使用的药物经济学原因. 2.4 提高患者对治疗的顺从性很多疾病的临床治疗效果之所以不好,除了诊断、药物的选用、患者本身情况不佳以外,患者对治疗的不顺从性也是一个重要原因.抗生素从注射给药转为口服给药可以提高患者对治疗的顺从性. 3 序贯疗法对患者的要求
不明原因肺炎病例会诊、报告、管理制度 不明原因肺炎病例定义： ①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。 1. 收治（转院）、报告。 县级及以上医院门诊临床医生发现不明原因肺炎病例，要将病人收治入院治疗。如病人不同意住院，医生要详细记录病人的一般情况并要求病人签字为证。 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发现可疑的不明原因肺炎病例后，必须在24小时内将其转至县级及以上医疗机构进行诊治；如在门诊发现重症病例，应建议患者立即到县级及以上医疗机构就诊；如怀疑为传染病，应报告市疾控中心。 县级及以上医院临床医生发现不明原因肺炎病例后，半小时内填写《医院会诊申请单》，并上报医务科，同时采集病人血清、鼻咽拭子、气道分泌物等样本送检验科4℃冰箱保存待查。 2. 院内专家会诊。 县级及以上医院在收到临床医生发出的会诊请求后，医务科应立即组织本院专家进行会诊，填写《医院肺炎病例会诊记录单》。参加会诊人员须包括医务科、呼吸科、感染科、影像科和检验科专业人员，参加会诊的专家要在会诊单上签名。 3. 会诊后处理程序和报告管理工作 经院内专家组会诊后，如仍不能明确诊断，必须开展以下工作： （1）及时登陆“疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报“不明原因肺炎”； （2）立即电话报市卫生局，并市疾病预防控制中心；
（3）将采集到的病人血清、鼻咽拭子、气道分泌物和抽取物等标本，送到市疾控中心，再由市疾控中心送往常德市或湖南省疾病预防控制中心检验； （4）加强医务人员个人防护，隔离救治病人，加强院内消毒、控制院感发生等措施； （5）配合疾控部门完成流调等相关工作，负责组织落实院内相关密切接触者医学观察和资料上报； （6）为各级专家组会诊和流行病学调查提供相关临床资料； （7）根据要求上报病例病情变化及转归。如病人死亡，要及时报告疾控中心和市卫生局。 （8）不明原因肺炎病例，经上级专家组会诊后能明确排除SARS或人禽流感病例诊断者，则由原报告单位通过网络直报系统订正为“其它疾病”或已明确诊断的疾病，同时按相关疾病进行治疗处理。如病人已转院至外地，则由市疾病预防控制中心负责订正。 雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默
抗菌药物的序贯疗法 序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法(sequentialtherapy，SAT)是20世纪80年代的一种新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药(多为静脉给药)，待到临床症状或体征有明显改善后(一般需3～5天)，及时改为口服给药的一种治疗方法。 抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。因此，序贯疗法又被称为转换疗法(switch therapy)、下行疗法(step down therapy)、后继疗法(follow-ontherapy)。抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。所谓浓度依赖型，即抗菌药物的抗菌强度与药物的血药浓度成正比，也就是说，血药浓度越高，抗菌力越强。属于此类的药物有氨基苷类抗生素等；时间依赖型是用药时间越长，抗菌活性越强，当血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)一定程度后，再增加抗菌药物浓度并不能增强其抗菌活性。?—内酰胺类抗生素、大环内酯类、磺胺甲恶唑等便是这类抗菌药。 一、序贯疗法提出的药效学基础 1、?—内酰胺类抗生素具有明显的时间依赖性，即静脉注射后短期内的高血药浓度并不能明显增强其杀菌作用。因此，提出了?—内酰胺类药物应尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。而临床疗效确切的口服?—内酰胺类抗生素也可达有效的血药浓度，通
常应用头孢类抗生素。 2、第三代喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌活性强，半衰期长，有明显的后效应(PAE)，与其他抗菌药物无交叉耐药等特点，而且，大部分药物既可静脉给药，又可口服给药，生物利用度高，体内分布广，可较长时间维持血药浓度在MIC以上，这些特点，决定了第三代喹诺酮类药物是序贯疗法的最佳选择。 二、序贯疗法的适应症 1、呼吸道感染这是抗生素序贯疗法应用最多的一类感染。据国内报道，急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等均可应用序贯疗法。 2、泌尿系感染如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染。 3、其它感染如细菌性痢疾、急性胃肠炎、恶性血液病、预防围术期后感染、预防妇科术后感染、胆道感染等。 国外关于抗生素的序贯疗法报道很多，但多数涉及的仍然是呼吸道感染如社区获得性肺炎等。 对于抗菌药物很难进入的靶器官／组织感染，药物口服达不到MIC的，不适宜使用序贯疗法，如：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等。
第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好
抗生素的序贯疗法 1、概述：1987 年Quintiliani 等人提出了抗生素序贯疗法的概念。随后，序贯疗法，降级疗法 和转换疗法等提法也相继出现。它们虽各有不同含义，但总的可称为序贯疗法。序为次序或顺序,贯则为连贯、继续，即在采用抗生素治疗感染性疾病时应依次序而连续用药。这种疗法为合理应用抗生素、减少滥用与浪费起到了积极有益的作用，临床研究证实，用于成人社区获得性肺炎、泌尿、皮肤软组织损伤等感染，用于治疗小儿肺炎及感染性疾病，安全、有效，已成为当今国内外临床各科、各专业抗菌治疗的一大进展。 2、序贯疗法的种类 :序贯疗法是一个统称，可分为以下几个方面。 ⑴序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服,其药效不变。如阿莫西林-克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变. ⑵转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变.一般是同一级抗菌药物不同药物间的转换,如静脉滴入第3 代头孢菌素，转为口服头孢菌素。 ⑶降级疗法（降阶梯疗法）又称“下台阶疗法”或“下行疗法”, 是指相同或不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降.这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素.如静滴第 3 代头孢菌素，病情好转改为第2代静滴或口服。是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案，要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阴性与阳性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌素“一步到位, 重拳出击”的原则。在用药４８～７２Ｈ，当病情得到控制，临床症状改善，体温下降，这时有关细菌学检测与药敏已回报，再调整相应抗生素，换用适宜的相对窄谱的抗菌素。 ⑷后继疗法(follow-on therapy) 是指同级或不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以不变,也可以下降. ⑸层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱抗生素静脉或口服给药. 序贯疗法的共同点是：先从胃肠外给药(静滴、肌肉)，待病情得到控制后再转为口服给药。实际上这种治疗方法国内儿科早已应用，例如治疗呼吸道感染，在静滴抗生素控制临床症状后，即停止滴入，为巩固疗效，又口服几天抗生素，实际上就是序贯疗法。 3、药理学依据 3.1 由抗生素本身的特点所决定到医院门诊就诊或住院治疗的感染性疾病,如果要通过静脉给予抗生素一般都是中重度感染,此时静脉给药血药浓度高、起效快,能迅速控制感染,达到挽救生命的目的.如果口服给予抗生素则由于吸收缓慢、且血药浓度不高,难以达到预期效果,有时甚至会贻误治疗时机而造成不良后果.静脉给予抗生素3～4d后患者感染的临床症状或体征明显好转,能够口服且有合适的口服抗生素代替静脉注射的抗生素,则可实施转换. 3.2 由抗生素本身的特点所决定①有些抗生素各种规格和剂型比较齐全,不但有输液剂、供肌肉注射的注射剂,而且还有口服制剂、外用制剂.这就为抗生素的转换疗法提供了可能.如喹诺酮类抗生素即属此类.②有些抗生素本身由于口服不吸收或在消化道容易被破坏,不适合做成口服制剂而只有注射剂,但同类抗生素中却有抗菌谱、抗菌作用强度和体内药物动力学特征相似的口服制剂.因而也为抗生素的转换疗法提供了可能.β-内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类等)的部分品种即属这种情况. 3.3 降低患者治疗费用众所周知注射治疗的费用远远高于口服治疗,这是由注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费等所决定的,有时可因注射造成注射部位红肿、疼痛甚至静脉炎.因此,适时进行抗生素的转换疗法可以降低患者的治疗费用,减轻患者的经济负担,同时还可以节约医药资源(加快
头孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的效果研究 发表时间：2016-03-21T09:57:41.400Z 来源：《健康文摘》2015年9期作者：史济波 [导读] 舟山市新城社区卫生服务中心浙江舟山 316000 孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的疗效确切，能够使患儿的临床症状得到显著的改善，并且具有方便、起效迅速以及高效等诸多优点，值得大力推广。 (舟山市新城社区卫生服务中心浙江舟山 316000) 摘要：目的：对头孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的临床效果进行分析研究。方法：选取于2013年9月-2015年7月期间经临床确诊并且在我院接受治疗的支气管肺炎患儿96例，将患儿随机分为对照组（46例）和治疗组（50例）进行对照研究，观察头孢曲松钠与头孢克肟序贯疗法的效果并进行比较。结果：治疗组患儿的治疗显效率以及治疗总有效率分别为80%和92%，显著高于对照组患儿的56.5%和76.1%，差异显著，治疗具有统计学意义（P<0.05）。结论：头孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的疗效确切，能够使患儿的临床症状得到显著的改善，并且具有方便、起效迅速以及高效等诸多优点，值得大力推广。 关键词：头孢克肟序；序贯疗法；支气管肺炎 支气管肺炎（小叶性肺炎）是临床上一种较为常见的并且多发的儿童感染性疾病，主要常见于2岁以内的儿童，主要是由于细菌或者病毒等引起的，对儿童的身体健康以及生命安全构成了极大的威胁[1]。本院对2013年9月-2015年7月期间收治的支气管肺炎患儿给予头孢克肟序贯疗法进行治疗，取得了显著的效果，现对96例支气管肺炎患儿的临床治疗资料进行回顾性分析，并报告如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料选取于2013年9月-2015年7月期间经临床确诊并且在我院接受治疗的支气管肺炎患儿96例，对患儿进行胸部X线检查显示存在斑片状或者片状的阴影，并且肺纹理紊乱、增多。其中有42例患儿为女性，54例患儿为男性；年龄最小的患儿4个月，年龄最大的患儿6岁，中位年龄:(5.3±1.3)岁；病程：4-13d，平均病程:(7.1± 2.3)d。采用单纯随机法将患儿分为为对照组46例患儿和治疗组50例患儿进行对照研究，两组支气管肺炎患儿的一般基本资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组本组的46例患儿给予头孢曲松钠进行治疗：将50-80mg/kg的头孢曲松钠加入到生理盐水中对患儿进行静脉滴注，1次/d，共治疗7-10d。 1.2.2 治疗组本组的50例患儿给予头孢克肟序贯疗法进行治疗：将50-80mg/kg的头孢曲松钠加入到生理盐水中对患儿进行静脉滴注，1次/d，治疗3d后给予患者3mg/kg的头孢克肟（世福素）口服，2次/d，一共治疗7-10d[2]。 1.3 疗效标准显效：治疗后患儿的咳嗽、咳痰、高热、呼吸困难、肺部啰音等临床症状、体征全部或基本消失，对患儿进行胸部X线检查显示阴影消失、炎症完全吸收；好转；治疗后患儿的以上临床症状、体征显著好转，对患儿进行胸部X线检查显示阴影减轻、炎症未完全吸收；无效：治疗后患儿的以上临床症状、体征没有变化，对患儿进行胸部X线检查显示阴影没有变化甚至扩大，或者患儿的病情加重。 1.4 统计学分析本文所得实验数据均采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差(x±s)的形式表示，组间对比采用t检验，计数资料对比采用X2检验，检验标准P<0.05表示具有统计学意义。 2.结果 经过7-10d的治疗后，两组患儿的病情均有一定程度的好转，对照组患儿的显效率为56.5%（26/46），好转率为19.6%（9/46），无效率为23.9%（11/46），治疗总有效率为76.1%；治疗组患儿的显效率为80%（40/50），好转率为12%（6/50），无效率为 8%（4/50），治疗总有效率为92%。则治疗组患者的临床疗效显著优于对照组，差异显著，治疗具有统计学意义（P<0.05）。 3.讨论 小儿支气管肺炎是临床上一种发病率很高的儿科呼吸系统疾病，也是患儿住院以及住院死亡的主要原因之一。因此选取一种有效治疗支气管肺炎的药物已经成为临床上研究的重点问题之一。采用头孢克肟序贯疗法进行治疗，使静脉滴注用药的时间大大缩短，对静脉注射治疗有可能带来的血管刺激、静脉炎、输液反应等不良反应进行例有效的避免，对促进患儿早日康复具有重要作用[3]。在本次研究中，采用头孢克肟序贯疗法治疗的治疗组患儿的治疗显效率以及治疗总有效率分别为80%和92%，显著高于对照组患儿的56.5%和76.1%，差异显著，治疗具有统计学意义（P<0.05）。头孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的疗效确切，能够使患儿的临床症状得到显著的改善，并且具有方便、起效迅速以及高效等诸多优点，值得大力推广。 参考文献 [1]李红兵,易映梅.头孢克肟序贯疗法治疗支气管肺炎的疗效分析[J].世界最新医学信息文摘.2015,15(17):111-112. [2]杨勇琼.头孢曲松与头孢克肟序贯疗法对急性呼吸道感染患儿临床症状及炎性因子的影响[J].检验医学与临床.2015,20(13):1917-1918 . [3]胡起波,徐晓恒,宋星宇,等.头孢替唑-头孢克肟序贯治疗小儿细菌性支气管肺炎临床疗效分析[J].中国妇幼保健.2013,11(08):1294-1295.
肺炎的病例分析 肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。 辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。 不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。 意识障碍的表现 (一)嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。 (二)意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 (三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。 (四)昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段。 昏迷的阶段 昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段： 1.轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 2.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。 3.深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
不明原因肺炎病例会诊、报告、管理制度一、不明原因肺炎病例会诊制度 接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织专家组进行会诊。 要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。 二、不明原因肺炎病报告制度 我院医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，在12小时内组织本单院医生进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。 在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。
三、不明原因肺炎管理制度 发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。 医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。 经专家组会诊，诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者，按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病转入南岳区卫生局指定医疗机构治疗。
(病例分析)肺炎试卷 [模拟] 120 A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 男性，16岁，半年前发热，咳嗽胸片右上肺片状影，抗炎治愈。一月前又类似发病一次。2天前再次发热咳嗽。胸片又见上述影像，血WBC1.5×10的9次方/L，诊断可能是 A.肺炎支原体肺炎 B.病毒性肺炎 C.干酪性肺炎 D.阻塞性肺炎 E.克雷伯杆菌肺炎 第2题： 男51岁，食管癌术后留置胃管，术后4天，发热咳嗽，气急，痰略呈黄色，右下肺湿音，胸片右肺下野大片状炎性病变，其最可能的病原体是 A.金黄色葡萄球菌 B.铜绿假单孢菌 C.流感嗜血杆菌 D.军团菌 E.肠道革兰阴性杆菌 第3题： 男性15岁，嗓子痛，咳嗽乏力2周，食欲下降，胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是 A.青霉素 B.红霉素 C.氟哌酸 D.庆大霉素 E.头孢菌素 第4题： 男性，55岁，因高热一天来诊，查体:精神萎靡，四肢末梢凉，T36.9℃， BP80/50mmHg，右肺下背部呼吸音弱，闻啰音，右上腹触痛（±）考虑诊断可能是 A.急性胆道感染并感染性休克 B.肺炎并感染性休克 C.肝脓肿并感染性休克
D.右气胸并休克 E.休克原因待查 第5题： 男性，55岁，因高热一天来诊，查体:精神萎靡，四肢末梢凉，T36.9℃， BP80/50mmHg，右肺下背部呼吸音弱，闻啰音，右上腹触痛（±）你即刻要做的是 A.病情危重向家属交待预后不良 B.立即静点高效，广谱低毒抗生素 C.立即采血验血白细胞和分类、肾功能等 D.立即静点血管活性药物并补液 E.即刻联系床头胸X线片，做肝胆B超 第6题： 男性，55岁，因高热一天来诊，查体:精神萎靡，四肢末梢凉，T36.9℃， BP80/50mmHg，右肺下背部呼吸音弱，闻啰音，右上腹触痛（±）你决定为该患者选用哪类抗生素 A.大环内酯类 B.氨基苷类 C.氟喹诺酮类 D.三代头孢菌素 E.氨基苷类+青霉素 第7题： 40岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日2次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重你考虑可能为哪种情况: A.肺炎的诊断有误 B.肺炎并冠心病 C.出现肺外感染 D.用药不当 E.药品质量差 第8题： 40岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日2次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重你认为应当立即做下列哪项工作 A.痰细菌培养+药敏，以确定诊断 B.急查心电图，确定是否冠心病 C.换用其他高档广谱抗生素 D.做胸部B超、心脏B超，确定有否心包积液、胸腔积液 E.加用抗革兰阴性杆菌的药物 第9题： 40岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日2次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重治疗方面下列哪项有误
院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无
XXX医院 普通病区发现新冠肺炎疑似病例应急演练 一、背景 患者X 某，男，30 岁，本地户籍，自述2 月末外地回来，期间无发热症状，且否认发热患者接触史，因胸闷，伴气促，活动后胸闷、气促加重，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，无畏寒、发热，自行到我院急诊科就诊，急诊科拟因“反复胸闷、气促10 余年，再发8天”收入我院内一科住院治疗。入院体温36.5 C,后行各项检查提示：五分类血常规+C-反应蛋白：白细胞总数3.59 G/L ,中性粒细胞百分数64.4%，淋巴细胞总数0.89g/L ，淋巴细胞百分数24.7%，嗜酸性粒细胞百分数0.7%, C-反应蛋白 33.4mg/L。胸部CT平扫：双肺多发感染灶，建议治疗后复查；双肺肺气肿，多发肺大疱；双肺纤维、增殖、钙化灶；双侧胸膜增厚、粘连；纵隔及右肺门多发钙化灶。 经医生多次详细询问流行病学史, 发现患者有隐瞒病史嫌疑, 确定该患者为可疑新冠病毒患者。立即电话通知感控科、医教科及科主任,请求院内会诊专家小组成员会诊。根据患者主诉和临床表现,院内会诊专家小组分析高度怀疑患者为可疑感染新冠病毒患者。立即转运至隔离留观室, 并通知感控科将疫情上报至区卫健委及区疾病预防控制中心,并协助对该患者进行流行病学调查、转运及指导消毒、灭菌等工作。
内一科发现新冠肺炎疑似患者应急预案演练记录 预案名称发现新冠肺炎疑似患者应急预案演练科室内一 科 演练时 间2020年4月22日星期三演练地点内一病区 参加人 员组长：成员： 演练目的1、通过此次实战演练，提升科室应对新冠肺炎疫情的防范意识，加强对应对突发公共卫生事件的防控及应急处理能力，提高一线医务人员的应急水平。 2、充分体现统一领导、分级管理、措施果断、依靠科学、团结协作、及时上报、快速反应、有效控制。 3、检验发现新冠肺炎疑似患者应急机制的合理性和有效性，检查应对突发公共卫生事件所需应急队伍、物资、装备、技术等准备情况，及时发现应急预案及执行中的缺陷及不足。 演练过程 演练主题：住院病区突发疑似新冠患者 1、体现“早发现，早报告，早隔离，早治疗”； 2、科室紧急转运、消毒、防护、流行病调查等； 3、责任到人； 4、总结经验。 效果评价人员 迅速准确口 不到位 职责明确口 职责不清操 作熟练口操 作混乱 效果达到预期目标□基本达到没有达到 存在问题及整改措施 注意和患者沟通的语言及语气以免患者产生抵触情绪。注意观察及安抚病房内其他人员的情绪，以免产 生恐慌。 演练总体评价演练过程中本科人员职责分明，各司其职，熟悉报告 流程及处理流程。
呼吸科病例7肺炎 姓名：薛细明职业：工人 性别：男工作单位：常州民怡环卫服务有限公司 年龄： 54岁住址：湖塘丰乐公寓 婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：家属及本人（可靠）出生地：江苏常州入院时间：2012-8-30 09:01 民族：汉记录时间：2012-8-30 10:30 主诉：咳嗽20余天 现病史：患者20余天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性干咳，无发热，无胸闷、气急，无咯血、紫绀，无胸痛、意识障碍，不伴鼻塞、流涕，开始未重 视，自服头孢等药物，症状无明显改善，两天前就诊于我院，予头孢地 尼等口服，患者症状稍改善，今日至我院复诊，摄胸片提示两下肺斑片 影，为进一步诊治而拟"两下肺炎"而收住入院。病程中患者无咳粉红色 泡沫样痰，无四肢抽搐，无意识障碍，无心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、 尿急、尿痛不适，饮食、睡眠欠佳，大小便尚可。 既往史：既往否认“高血压、2型糖尿病、冠心病”史。否认有“肝炎、结核” 等传染病史，否认食物及药物过敏史，有车祸致伤鼻部外伤病史，清 创缝合后好转。否认输血史，预防接种按计划进行。 系统回顾 呼吸系统: 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热、盗汗史，无与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 无心悸、气急、咯血、紫绀史，无心前区痛、晕厥、水肿史，无动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，无呕血、便血、皮肤黄染史， 1
无慢性腹泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，无血尿、浮肿史， 无铅、汞等毒物接触史，无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，无皮下出血、反复鼻衄、 牙龈出血、骨骼痛史，无化学药品、工业毒物及放射性物质接 触史等。 内分泌代谢系统: 无长期畏寒、怕热、多汗史，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史，无肌肉震颤，视力障碍史，无皮肤、 毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡或意识障碍史，无晕厥、痉挛、瘫痪、 抽搐史，无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、 运动异常史等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无运动障碍、 骨折、脱臼史。 个人史：出生生长于原籍，否认吸烟、饮酒嗜好，否认工业毒物及粉尘接触史。 否认血吸病及疫水接触史。已婚，22岁结婚，育有一女，配偶及女儿体 健。 家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤 病史。 体格检查 T：36.6℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：136/86mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容安静，面色红润，对答流利，查体合作。 2