广东省医院营养科标准营养病历首页
姓名：性别：家庭住址：
年龄：民族：工作单位：
籍贯：职业：联系电话：
科室：床号：入院日期：
ID号：住院号：营养治疗时间：
主管科室医生：主管营养医师：
病史（主诉，现病史）：
既往史及个人史：
临床诊断：
营养专科体格检查
儿童及青少年：
身高：cm 体重：kg 平常体重：kg
头围：cm 胸围：cm 目标体重/身高：kg/cm
成人：
身高：cm 体重：kg 平常体重：kg 腰围：cm 握力：kg 理想体重：kg 上臂围：cm 体质指数：kg/m2三头肌皮褶厚度：mm
头发：□灰暗□黄□稀□密□干□脆□易断□秃发□正常□其他：
眼结膜/角膜：□充血□干燥□苍白□毕氏斑□正常□软化□溃疡□正常□其他：舌：□猩红色□舌缘齿痕□光滑舌□溃疡□乳头萎缩□乳头肥大□正常□其他：
齿龈/齿：□充血□肿胀□易流血□苍白□溃疡□龋齿□缺齿少齿□正常□其他：
甲状腺：□肿大□结节□硬□软□正常□其他：
皮肤：□干燥□瘀点□瘀斑□毛囊角化□水肿□黄染□皮炎□正常□其他：
指/趾甲：□反甲□苍白□杵状指□脊状甲□正常□其他：
皮下组织：□水肿□脂肪减少□脂肪增多□正常□其他：
肌肉/骨骼：□肌肉萎缩□颅骨软化□前囟未闭□方颅□干骺端肥大□正常□其他：□鸡胸□漏斗胸□肋骨串珠□“X”形腿□“O”形腿□哈氏沟
是否曾服用营养补充剂（种类、剂量、次数、服用持续时间）：
忌食或过敏食物：
营养风险筛查评分：________分
营养评价：□营养状况正常□轻度营养不良□中度营养不良□重度营养不良
营养治疗计划
目标：能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 水分 ml
营养治疗方案：
※途径：□经口膳食□肠内□肠外
□经口膳食
★医院常规膳食：□禁食□普食□软饭□半流质□流质
★治疗膳食：□限盐（钠）膳食□中链甘油三酯膳食□限饱和脂肪、胆固醇膳食
□限单胺类饮食□限脂肪膳食□低嘌呤膳食□少渣膳食□高纤维膳食
□高蛋白膳食□低蛋白膳食□高能量膳食□低能量膳食□正常膳食□肠内
★肠内营养途径：□经口□鼻胃管□鼻十二指肠管□鼻空肠管
□经皮内镜下胃造瘘（PEG）□经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）
□肠内营养：□要素制剂：□短肽型□中链甘油三酯型□特殊治疗用途要素制剂
□非要素制剂：□混合奶□匀浆膳□营养配方：□儿童型□成人型
★肠外营养途径：□中心静脉：□经外周静脉中心静脉置管（PICC）□锁骨下静脉
□颈内静脉□股静脉
□外周静脉
□肠外营养：□单瓶脂肪乳: □长链脂肪乳□中长链脂肪乳□结构脂肪乳□鱼油脂肪乳□单瓶氨基酸：□平衡型氨基酸□支链氨基酸□小儿氨基酸
□卡文
□全合一
主任医师/主任：
上级营养医师：
经管营养医师：
标准营养医嘱单
营养医师签字：日期：年月日
标准营养治疗评价单
预后营养指数（PNI）%=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
附件六：病例分型质量管理及分型标准 １．分型概念 病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。 病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为： Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。 Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。 ２．分类方法 为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。 根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准： ⑴ 年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功
能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例； ⑶ 入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例； ⑷ 出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例； ⑸ 入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例； ⑹ 病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例； ⑺ 抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例； ⑻ 手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例； ⑼ 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例； ⑽ 护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。 根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 ３．分型方法 ⑴ 首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型； ⑵ ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型； ⑶ 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型； ⑷ 不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
大病历书写标准模板医生必备 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过
敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经 是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。 周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。 患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。 皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。 虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。 药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。 入院记录 姓名：李祖恩民族：哈尼族 性别：男性工作单位：无 年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30 职业：农民病史提供者：患者本人 籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。 现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
姓名性别年龄病案号科室病床 入院日期________ 书写日期 简要病史： 既往史、个人史及家族遗传史： 主要诊断： 临床特点： 营养筛查: NRS2002 分 营养评估： 身高 cm 目前体重 kg 理想体重 kg 占理想体重 % BMI kg/m2 体重变化： 血压 mmHg 脉搏 bpm 意识（清楚□嗜睡□昏迷□）呼吸（自主呼吸□机械通气□）体温（正常□发热□）粘膜（红润□苍白□）皮肤弹性（好□差□）水肿（有□无□） 进食量较平时（1 月前）减少：否□是□（减少 25% □ 50% □ 75%及以上□） 食物过敏及不耐受：药物与饮食相互影响： 营养摄入量：谷薯类 g肉蛋奶类 g 豆制品 g 油脂类 g 菜果类 g 能量估计 Kcal 膳食类型：固体□液体□半流□肠内营养□肠外营养□ 消化道症状：恶心□呕吐□腹胀□腹泻□持续时间： 实验室检查： 营养诊断： 营养干预处方制定思路： 1、 2、 3、
4、 营养干预：治疗膳食□肠内营养□肠外营养□ 营养随诊： ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 肠外营养治疗方案
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
标准营养病历（第一页） 病区：科室：床号：姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：民族： 职业：婚姻：现住址： 入院日期：营养治疗日期： 基础病情摘要： 主诉： 现病史： 临床诊断： 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： 营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：） 标准营养病历（第二页） 病区：科室：床号：姓名：住院号： 营养体格检查 一般状况 身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差 食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁 营养状况
皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎 头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽 鼻腔鼻衄：有无 眼：结膜：正常苍白充血干燥 角膜：正常软化溃疡眼睑炎 唇：正常苍白干裂出血溃疡 舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大 口角：正常裂隙溃疡 齿龈：正常出血苍白溃疡 颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软 胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟 腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大 四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲 其它： 营养评价：不足过剩一般良好 标准营养病历（第三页） 病区：科室：床号：姓名：住院号： 营养治疗计划
1.营养途径 治疗膳食 肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ） 肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉） 2.诊疗计划 3.治疗原则 4.供能营养素每日标准需要量 能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案： 膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠内营养产品： 肠外营养产品： 营养医师签字： 附表3 标准营养医嘱单 病区：科室：床号：姓名：住院号： 医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期 附表4 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明 《广东省病历书写规范》产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。 病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。 ?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面 门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断
随着临床营养学的不断发展，营养病历的书写已成为营养治疗工作中一项必要的内容和重要环节。但就全国范围看，现有营养病历无论是格式上或是内容上，均无统一标准，这对营养师业务水平的提高、各地间的交流以及病历本身的标准化管理都是不利的。我院自1992年开始营养病历书写工作，现就我院营养病历内容及格式进行介绍。 一、营养病历首页 首页是营养治疗的扼要总结，其格式类似于医疗病历，主要有一般情况、住院号、营养病历号、临床诊断、营养治疗起止时间、膳食习惯、营养治疗措施、疗效评定、日常营养素供给量、出院小结、出院饮食指导。其中出院小结重点记录营养治疗的简要情况，应包括治疗原则、营养支持方式及疗效分析，可以从氮平衡情况、免疫功能、内脏蛋白及人体测量改善情况等方面加以分析，最后是出院情况。对出院饮食指导应简单明了。 二、营养病历续页 (一)首次病程记录： 1.疾病主诉、简要病史、临床诊断、主要临床治疗措施、饮食习惯、有无影响进食的疾病，以及是否用过治疗饮食，如进行过应注明效果。 2.查体情况、人体测量结果、与疾病有关的实验室检查，并对营养状况进行初步评定。 3.拟定营养治疗方案、确定营养素供给量、制订膳食配方。 (二)病程记录：一般病人每周查房两次并书写病程记录，危重病人隔天或1天1次，出现特殊情况随时记录。 病程记录主要记载病人对营养治疗的反映及疗效、营养生化指标变化、临床医护人员和上级营养师的意见、饮食治疗方案调整及营养宣教内容。 三、实验室检查记录表 记录营养治疗过程中有关实验室结果，以表格形式按时间顺序分别记载，它相当于临床医疗病历中化验单部分，以表格形式较为直观，便于查找。 四、营养状况评价参考值 正确地对住院病人进行营养状况评价是制定营养治疗措施的前提条件。表中所列为营养评价主要参考指标及评价标准。 五、膳食营养评价分析 这部分内容我院采用的是微机分析打印形式。无论是一般治疗饮食，还是特殊饮食，如匀浆膳、要素膳等都将膳食配方和营养评价分析一式两份，一份附于病历后，一份交给患者，为 患者讲解的过程实际上也是营养宣教的过程(见示范营养评价及表1～3略)。 营养状况评价是营养病历的重要内容之一。病人营养状况如何直接关系到营养治疗原则与营养支持方式的确定，亦涉及到疗效。因此，一旦病人准备接受营养治疗，首先应对其营养状 况做综合评定，并将评定结果记录在首次病程记录中。 这一病历格式的最大特点是设有营养病历号。营养病历作为一种基础资料，可用于总结营养
病历质量评定标准之十八项重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 （4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。 （6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 （7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 （8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11）缺手术安全核查记录。 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。 （17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。 （18）缺出院（死亡）记录。
附件1： 标准营养病历（第一页） 病区：床号：姓名：性别：住院号： 姓名：性别：年龄：民族： 职业：婚姻：现住址： 入院日期：营养治疗日期： 基础病情摘要 主诉： 现病史： 临床诊断： 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： NRS2002评分：分，无/有营养风险 SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良 MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）； 营养不良（＜7分） 营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）
病区：床号：姓名：性别：住院号： 营养体格检查 一般状况 身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差 食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁 营养状况 皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎 头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽 鼻腔鼻衄：有无 眼：结膜：正常苍白充血干燥 角膜：正常软化溃疡眼睑炎 唇：正常苍白干裂出血溃疡 舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大 口角：正常裂隙溃疡 齿龈：正常出血苍白溃疡 颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软 胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟 腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大 四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲 其它： 营养评价：不足过剩一般良好
病区：床号：姓名：性别：住院号： 营养治疗计划 1.营养途径 治疗膳食 肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ） 肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划 3.治疗原则 4.供能营养素每日标准需要量 能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案： 膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠内营养产品： 肠外营养产品： 营养医师签字：
住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 （一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 （二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。 （三）病历书写内容质控：
1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 （一）病历书写时限监控 正常时限监控（详见附件）。 （二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间
电子病历功能规范： 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。 1. 病历书写支持 1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。 2）支持病历模板调用功能。 3）支持表格式病历。 4）特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 5）文本在同一病人病历间的拷贝。 6）检验、检查结果的调入。 7）电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 2. 病历安全保密控制 1）屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 2）病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 3. 病历及时性监控及提醒 1）通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 3）转科、出院时需提醒医师停医嘱。 4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 4. 病案回收及归档 1）严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进 行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质 病历的完整性进行评价 2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。
3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5. 病历质量控制 1）主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。 3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台 上，以便修正。 4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6. 病案借阅 1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。 2）已到借出时限的电子病历自动回收。 3）可查阅病案的借阅情况。 7. 病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a）质控病案登记表 b）质控科室情况汇总表 c）病案质控存在问题简表 d）病案质控分数统计表 e）病历完成时限汇总统计表 f）医师书写病历评分表 g）医师书写病历评分及书写缺陷分布表