18例残胃癌的临床诊治分析
廖 敏1
,颜 剑
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(1.江西省大余县青龙中心卫生院,江西 大余 341500;2.赣南医学院,江西 赣州 341000)
摘 要:目的:探讨残胃癌的临床特点及其诊断和治疗,观察不同手术方式对预后的影响。方法:回顾性分析收治的18例残胃癌患者的临床资料。结果:本组病例中, 期2例, 期4例,!期6例,?期6例;根治性手术10例(55.6%),姑息性手术6例(33.3%),2例因术前发现肿瘤已广泛转移而未行手术。结论:纤维胃镜检查加病理活检是确诊残胃癌的主要手段。残胃联合脏器切除是治疗残胃癌的主要手术方式,是治疗残胃癌的合理选择及预后的重要因素。关键词:残胃癌;诊断;治疗
中图分类号:R 735.2 文献标志码:A 文章编号:1001-5779(2010)01-0086-02
残胃癌亦称胃手术后胃癌。1922年由Balfour 首次提出
[1]
。通常将残胃癌分为狭义残胃癌和广
义残胃癌两个概念。前者是指因胃良性病变而行胃
大部切除术后5年以上,由残胃发生的原发肿瘤;后者还包括因胃癌或者其他恶性病而行胃部分切除后,在残胃出现的原发性胃癌,多发生于术后10年以上。本文回顾分析我院1999~2009年收治的18例残胃癌的临床资料。探讨残胃癌的临床诊断及治疗,以及观察不同手术方式对预后的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例残胃癌患者,男14例,女4例;年龄32~70岁(平均56岁)。首次原发病为胃溃疡者8例,十二指肠溃疡伴穿孔1例,胃癌9例;原手术方式中B illr o th 式7例,B illroth 式11例;首次手术距发现残胃癌时间为6~25年,平均15.6年。临床表现上腹部隐痛不适10例,腹胀8例,恶心、食欲不振7例,黑便8例,贫血、消瘦10例,吞咽困难1例。5例由低张气钡双对比造影发现,其余都由上腹部CT 检查发现,18均由胃镜加胃黏膜活检确诊。残胃癌病灶位于吻合口胃侧者11例,胃底贲门部2例,累及全残胃5例。
1.2 病理类型及临床分期 高、中分化腺癌5例,低分子腺癌10例,黏液腺癌2例,印戒细胞癌1例。根据国际I N M 分期标准。 期2例, 期4例,!期6例,?期6例(2例伴远处肺,脑转移的均为?期)。
2 结 果
本组18例残胃癌患者中,2例术前已发现肺、脑转移者未行手术,余16例均行手术治疗。根治性
手术10例(55.6%),其中残胃全部切除6例,残胃全切除加脾切除、胰尾切除2例。残胃全切除加横结肠部分切除2例;姑息性手术6例,其中单纯残胃癌肿切除加空肠造瘘3例,单纯小肠造瘘3例。全部手术切除病例术中均行空肠造瘘。全组1例因胰瘘引发腹腔感染致感染性休克死亡。胆瘘2例均经对症治疗愈合。随访17例,2例未行手术者均在4个月内死亡,3例单纯小肠造瘘术后4~8个月内死亡,单纯残胃癌肿切除加空肠造瘘3例平均存活6~15个月,10例根治性切除后1、3、5年的生存率分别为90%、40%、30%。
3 讨 论
3.1 残胃癌发生率一般为1%~5%,残胃癌的好发部位是吻合口,以吻合口胃侧和胃底贲门部最常见,亦可弥漫发生于整个残胃。影响残胃癌发生的机理尚不完全明确,但可以概括为以下因素,其中与首次手术吻合的方式密切相关。有研究
[2-3]
表明残
胃癌多发生在B illroth 式胃大部切除术后,因此式吻合术后胃肠道解剖改变较大,胆汁易于反流,另外胰液、胆汁须经胃肠吻合口才能进入远端肠道,反流的胆汁、胰液及十二指肠液直接造成胃黏膜屏障的破坏,导致胃黏膜细胞增殖性增强,细胞分裂加速,引发不典型增生及肠上皮化生。此外,残胃内p H 升高,胃内呈低酸或无酸状态,有利于细菌在胃内繁
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86#第30卷第1期 赣 南 医 学 院 学 报 Vo l .30NO .12010年2月 J OURNAL OF GANNAN MED I CAL UN I V ERSI T Y FEB .2010
殖。含硝酸盐还原酶的细菌繁殖促进亚硝胺类合成强力致癌物二甲亚硝酸盐,刺激残胃粘膜而致癌同时,细菌毒素、胆酸被细菌分解的代谢产物次级胆酸,特别是石胆酸也是一种强烈的致癌物,有较明显致癌作用。这些因素均揭示了残胃癌好发于胃肠吻合口的病理生理机制,因此首次手术术式应尽量采取B illroth 式。
3.2 残胃癌早期可无症状,或只有消化不良症状而不易被诊断,中晚期可有腹痛、消瘦、胃肠道梗阻和出血等症状。术后监测癌胚抗原,CA19 9等,对早期诊断残胃癌有较高价值。目前诊断残胃癌主要依赖上腹部CT检查及胃镜检查,纤维胃镜加黏膜组织活检是确诊残胃癌的主要方法,可使残胃癌的诊断率达90%[4-5]。行胃镜检查时,详细观察残胃的蠕动状态、黏膜的病变,在残胃癌的好发部位要多点取材且保证足够深度,以提高诊断阳性率。对胃良性疾病行胃大部分切除术后10年以上的病人应定期进行胃镜检查,行胃癌根治术后5年的病人进行内镜检查及活检是早期诊断的重要途径。
3.3 残胃癌一经确诊应行外科手术治疗,治疗应以手术切除为主,辅以化疗、放疗及支持治疗的综合治疗,不能根治者则行姑息切除及短路手术,以求延长生存期或提高生存质量。残胃癌以行残胃全切术为宜,除非残胃癌已有腹膜、肝、肺及远处淋巴结转移才禁忌手术。术式有联合脏器切除、全胃切除、姑息性切除、短路手术等,其中多脏器联合切除应为首选[6]。对于早期残胃癌,在残胃全切的基础上加脾切除,效果更好,而进展期残胃癌则必须行残胃切除联合脾切除,若合并其他脏器侵犯,如肝脏、胰尾、横结肠、空肠等应一并切除。残胃术后淋巴流向发生改变,较普通胃癌更易发生淋巴结转移,故对残胃癌淋巴结廓清尤为重要。另外,术中行空肠营养造口可保证一定的肠内营养,符合人体生理需要。含有谷胺酰胺及食物纤维,可改善患者免疫功能,维护肠黏膜屏障的完整性[7]。对因胃部病变需行手术或术后患者,应采取积极有效的措施预防,避免残胃癌的发生。尽量采用B illr o th 式或Roux en Y吻合术,保留幽门功能。以高选迷走神经切除代替胃大部切除治疗胃十二脂肠溃疡。另外,服用胃动力药物也能能起到一定作用。
3.4 残胃癌因其往往发现较晚,具有较高的侵袭性。有报道提示进展期患者5年生存率为14%。因而提高残胃癌早期的诊断率是改善患者预后的关键[8]。此外,对于高龄患者,应当进行防癌教育和定期随诊,也有利于早期发现残胃癌。
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194.
(收稿日期:2009-11-19)
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1期 廖 敏,等 18例残胃癌的临床诊治分析
残胃癌12例临床分析 【关键词】残胃癌 近年来，残胃癌的发病率呈逐年上升的趋势，本院从1995年1月～2003年12月共收治残胃癌患者12例，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 12例残胃癌患者中，男10例，女2例，年龄41～72岁，平均年龄58.3岁。因胃溃疡行胃切除术者9例，因十二指肠溃疡行胃切除术者2例，因胃癌行胃切除术者1例。其中Billroth Ⅱ术式10例，BillrothⅠ术式2例。 1.2 临床表现上腹部隐痛不适8例，腹胀7例，黑便5例，消瘦贫血6例，上腹部包块4例，恶心呕吐4例，大部分患者同时出现上述数种症状。 1.3 治疗和结果本组12例患者中，2例因术前检查中发现肿瘤广泛转移而未行手术治疗。10例手术病例组中，行根治性手术者4例（残胃全切+胰尾、脾脏切除者1例，残胃全切+部分横结肠切除者1例，单纯残胃全切者2例，同时均作相关淋巴结清扫），行姑息性残胃癌切除术者4例，残胃部分切除者1例，仅行胃肠吻合术者1例。
术中发现，残胃吻合口癌7例，残胃胃体癌4例，残胃贲门癌1例。除2例为
Ⅱ期患者外，其余均为Ⅲ期以上患者。本组病例消化道重建方式均以空肠代胃、Roux-en-Y术式为主。 术后随访，手术组中病例无手术相关死亡，其中1例1年内死亡（10%），4例2年内死亡（40%），生存2～5年者3例（30%），5年以上者2例（20%）。其中生存2年以上者为行根治性手术者，生存5年以上者2例为Ⅱ期患者。 2 讨论 自1930年Eicheller报道残胃癌以来，有关残胃癌的病例报告一直很少，但近十年来，报道病例数逐渐增加，其原因主要是20世纪50～70年代胃十二指肠溃疡多行手术治疗，现进入残胃癌高发期。关于残胃癌的定义，一直未有统一的概念，经过多方讨论，各抒己见，现初步取得共识:即胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质，切除范围，重建方式，残胃内又发生的癌，包含可能是残胃再发癌，均称残胃癌［1］。目前，残胃是公认的癌前疾病，其发病机制尚未完全清楚，但根据大多数文献资料，主要和以下几个方面有关［2，4］ :（1）胆汁和胰液反流入残胃，破坏了胃的内环境，同时由于胃酸分泌减少，导致细菌繁殖，进而促使致癌物质的形成。（2）消化液中的胆酸盐和卵磷脂破坏胃粘膜屏障，使胃粘膜充血、水肿、糜烂、萎缩及肠上皮化生。（3）胃大部切除术后，残胃收缩无力，碾磨功能减弱，
胃癌（gastric carcinoma）是胃肠道最常见的肿瘤，好发于40～60岁。可发生在胃的任何部位，但以胃窦，小弯和贲门区常见。 按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型：①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）：癌瘤向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花样，常有糜烂，与周围壁有明确的分界；②浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；③溃疡型；癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。 临床表现主要是上腹疼痛，不易缓解，吐咖啡渣样血液或有柏油便，可以摸到肿块或发生梗阻症状。 1.胃癌X线表现X线表现与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现。①充盈缺损，形状不规则（图4-2-15），多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见蕈伞型癌（图4-2-16）；③龛影，见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见结节状或指压迹状充盈缺损（图4-2-17）。以上表现被称为半月综合征；④粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤区蠕动消失。 不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性，不再赘述。 图4-2-15 胃底癌（蕈伞型） 胃底贲门区巨大肿块，不规则 图4-2-16 胃体癌（局限浸润型） 胃体部明显狭窄、僵硬（↓） 图4-2-17 胃窦癌（溃疡型） 胃窦部小弯侧腔内不规则龛影， 其周围有不规则的环堤 2.早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层，而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型，尚有混合型，见表4-2-1。 表4-2-1 早期胃癌分型 胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）：肿瘤表浅，平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例境界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。 早期胃癌的诊断要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。 3.胃癌的鉴别诊断 （1）胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。 表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断