当前位置:文档之家› 桂枝汤类方探讨------陈瑞春

桂枝汤类方探讨------陈瑞春

桂枝汤类方探讨------陈瑞春
桂枝汤类方探讨------陈瑞春

桂枝汤类方探讨

陈瑞春

《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。

一、方意

桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说,

桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。

有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。

此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。

二、本证

桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。

三、兼证

桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。

(一)兼项强证

太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。

(二)兼喘证

凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中

“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。

(三)兼风湿证

《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说:风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。

(四)兼郁热证

《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。

论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,两者皆属于桂枝汤的权变法。

(五)兼阳虚证

本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻症,笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解,卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小量一二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法,组方用药郡是十分严谨的。

(六)兼营虚证

《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但由于汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝,治气虚感冒身痛,一则偏重气虚,一则偏重营弱,两相比较,病机殊别,各有侧重。

(七)兼里实证

本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反人里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实,按之痛不止的腹痛证,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。

四、变证

桂枝汤的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。

(一)阳虚停水证

《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳,有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓

桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。

(二)中阳不足证

《伤寒论》说:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚。”故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺,木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛,心悸而烦两者都能获效。

五、病案举例

(一)桂枝加附子汤案

吴某,男,32岁,农民。1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨,当晚头身重痛,恶寒发热无汗,次日就诊时,体温38.8℃,脉象浮数,舌苔薄白,二便如常,不呕不渴。已用羌

活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药,服1剂,汗出甚多,身痛反剧,不发热,身寒怕冷,围帐覆被而睡且身不热,体温36.5℃,舌苔白润,脉象微细。处方:制附片、桂枝各6g,西党参15g,白芍6g,炙甘草5只,生姜3片,大枣3枚。

服1剂后,肢体暖和,恶寒减轻,汗少身不痛。继服1剂后,恶寒自罢,知饥索食,诸症痊愈。休息2天后恢复劳动。

[按]风寒感冒虽未用麻桂发汗,而祛风胜湿药亦可过汗。本例即发汗伤阳,故汗后身寒更甚,用桂枝加附子汤温阳益卫,加党参益气补虚而获效。

(二)桂枝加葛根汤案

雷某,女,41岁,教师。1978年2月初就诊。自述颈项部不灵活,转动不自如已2~3个月,且伴有上肢麻木感,手臂举动不便,其他如常。脉缓,舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤方数剂,并嘱其摄片检查。

二诊,经X线摄片检查,确诊为颈椎增生症,并诉服前方后,颈部略感转动灵活,脉舌均正常。处方:

桂枝6g,赤芍、白芍各6g,生黄芪15g,秦艽;姜黄各10g,葛根15g,生姜3片,大枣3枚,炙甘草5g。

服20余剂,自觉颈部俯仰灵活,手麻木减轻。近一年多,病未复发。

[按]此虽颈椎增生症,表现仍为“项背强几几”,病位属太阳经,故以桂枝汤滋阴养阳,加益气活络升津药取得近效。是否能巩固,还有待长期观察。

(三)桂枝甘草汤案

王某,女,41岁,教师,1978年4月初就诊。主诉:胸闷闭憋,时而感气促,气不足息,喜欢叹气,遇阴雨天,胸闷更甚,心悸心慌,疲乏无力,舌白润滑,脉缓而弱,偶见间歇。心电图正常。诊为心阳不足,胸阳闭阻。拟用桂枝甘草汤合枳实瓜蒌薤白汤加味。处方:桂枝10g,生黄芪15g,瓜萎壳20g,薤白12g,枳壳、炙甘草、橘络各10g,服5剂。

二诊,服前方后,胸闷减轻,心胸舒畅而欢快,不叹气,心悸减,脉息平和无间歇。守前方加党参15g,继进5剂。

三诊,服前方10余剂,诸症已罢,一切正常。嘱其服归脾丸以善后调理。随访至今,心悸气短之症未复发。

[按]桂枝甘草汤温养心阳,加参、芪益气,合枳实瓜蒌薤白汤宣通心阳,故能主治心悸气短的胸痹症。如确诊为冠心病者,加活血化瘀药合用,亦可缓解症状,能获近期疗效。

(四)桂枝麻黄各半汤案

王某,女,28岁,工人,1979年2月就诊。病者患荨麻疹多年,经常反复发作,遍身瘙痒,尤以身体暴露部位,疹块特多,痒得难以坚持工作。检查所见,头面四肢一经风吹即起红色疹块,高出于皮肤,瘙痒特甚,烦躁不宁,饮食无异常,二便正常,月经先期。脉息如常,不缓不紧,舌苔薄润。曾服清热祛风凉血药,以及西药镇静剂,抗过敏药均罔效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方:

麻黄、桂枝各5g,赤芍、白芍各6g,杏仁l0g,生地15g,当归l0g,川芎、甘草各5g,路路通15g,生姜3片,大枣3枚。服5剂。

2个月后;曾为她经治的医师转告,病者服上药5剂后,疹块消失,病未复发,一切良好。

[按]麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证,合变通四物汤凉血以疏风,内外合治,故能主治本证。

(五)苓桂术甘汤案

黄某,女,42岁,技术员,1973年4月就诊。患者被确诊为“风湿性心脏病”,已多次住院治疗,病史3年。胸闷心悸心慌,面部及两脚浮肿,呼吸气短,喘咳吐稀痰,甚至口唇发绀,恶寒身形震颤,睡寐不宁,食少腹胀,大便稀溏,小便短少,脉细弱,舌苔白润质淡。用苓桂术甘汤加味试治。处方:

茯苓15g,白术12g,桂枝、炙甘草、广皮、法半夏各l0g,生黄芪15g,防己l0g,车前子12g。服5剂。

二诊,服前方后,心悸、浮肿减轻,呼吸较畅利,咳减痰少,小便增多,食纳稍增,脉仍细弱,舌苔薄白润,守前方加制附片l0g,继服5剂。

三诊,前方继进5剂后,心悸浮肿再度减轻,呼吸均匀,唇不发紫,不恶寒,咳仍吐稀痰,睡寐安宁,脉缓而弱,舌质淡红苔白。处方:

制附片l0g,生黄芪15g,桂枝6g,白术12g,茯苓15g,炙甘草、法半夏各lOg,五味子5g,党参15g。服5剂。

四诊,上药服10余剂,诸症悉减,浮肿消退,心不悸,咳减痰少,饮食倍增,脉缓有力,舌苔薄润。嘱前方再进10剂以巩固疗效。

两年后随访,病者坚持上半班。如遇心悸发作,或感冒引起身痛,胸闷心悸,即用第三诊方,服数剂后诸症悉减,至1978年底,患者陆续服上药近100余剂,体略发胖,病未复发。

[按]本案虽为“风心病”,但究其病机,乃中阳不足,痰饮停聚,故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足,证药相符,虽长期服用,未见不良反应,且成了常备之药。

总之,桂枝汤及其类方,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁,既可治外感疾病,也可治内伤杂病,临床运用甚广。对于其病理药理如何用现代科学的手段进一步研究,使它的适应证、临床指征更加明确,便于掌握运用,还有许多工作要做,有待于整理提高。

桂枝汤类方探讨------陈瑞春

桂枝汤类方探讨 陈瑞春 《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。 一、方意 桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说, 桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。 有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。 此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。 二、本证 桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。 三、兼证 桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。 (一)兼项强证 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。 (二)兼喘证 凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中

读伤寒论心得

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 读伤寒论心得 《伤寒论》,古代汉医经典著作之一,是一部阐述外感病治疗规律的专著。在你度过伤寒论之后,你有些什么不同的想法分享?下面是带来的读伤寒论心得体会,欢迎查看。 读伤寒论心得篇一 在这春雨纷纷的夜晚,窗外寂静无声,我独自坐在窗边,看着窗外的行人纷纷,不经意看到桌上的《伤寒论》,手不由地打开台灯,细细读起了起来。这已经不是我第一次翻阅它,但每一次翻阅它,都带给我一种新的感悟体会。它不仅让我惊喜,也让我困惑。但却又让我忍不住去思考、钻研,这一次次的思考、钻研都化作无数的对《伤寒论》以及中医的深情。 说道《伤寒论》就不得不提到他的作者??张仲景,张仲景先生在历史上的主要贡献不是他的仕途成就,而是他身居高位却愿意造福百姓,为百姓生命健康之根本所日夜寻求探索,从而留下了著作《伤寒论》,为万千饱受病痛折磨的人民指引了一条出路。而其著作《伤寒论》的伟大之处不仅在于其留下了几百个经方,更在于建立了辨证论治的理论体系,开创了理,法,方,药的先河。自此以后,中医不再是师徒相传的经验之谈,而是成为了一门拥有理论的学科,使中医的各种看病方法都有理可寻,有法可依。由此观之,张仲景之于中医犹如门捷列夫之于化学,称其为医中之圣一点也不为过。 1 / 35

循证医学知识点总结.

循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;

桂枝汤

桂枝汤 开放分类:中医中医古代名方医学名词方剂 编辑词条分享 桂枝汤 组成及用量 桂枝(去皮)(9克)芍药(9克)生姜(9克)大枣(切)(3枚)炙甘草(6克) 方剂出处 出自东汉张仲景的《伤寒杂病论》,为主治太阳病中风之方剂。 太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。 剂型 桂枝三两,芍药三两,甘草二两,炙生姜三两,切大枣十二枚,擘 古法:上五味,?咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已须臾,

啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。 现代:上五味,哎咀三味。以水700毫升,微火煮取300毫升,去滓。适寒温,服100毫升。服已须臾,啜热稀粥适量,以助药力。温覆一时许,遍身微汗者为佳。若一服汗出病愈,停后服,不必尽剂,若不汗,更服,依前法,又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。服 外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。本方不单可用于外感风寒的表虚证,对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出,兼有微恶风寒等,都可酌情使用。(本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后 解肌发汗,调和营卫。治外感风寒,发热恶风,头痛项强,身痛有汗,鼻呜干呕,苔白不渴, 表实无汗,或表寒里热,不汗出而烦躁,以及温病初起,见发热口渴,咽痛脉数时,皆不宜 (一)桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫,表虚自汗正宜用。 (二)桂枝汤方治中风,发热汗出又恶风,芍姜草枣啜热粥,调和营卫建奇功。 (三)头痛项强汗憎风,桂芍生姜三两同,枣十二枚甘二两,解肌还借粥之功。(陈修园《长沙方歌括》)

中华名老中医陈瑞春的伤寒之路-九牧林医家-搜狐博客

中华名老中医陈瑞春的伤寒之路-九牧林医家-搜狐博客 九牧林医家导读:2008年3月7日是名老中医陈瑞春逝世四周年忌日。为缅怀中华名老中医、博士生导师陈瑞春先生,同时追忆其艰辛跋涉的“伤寒之路”。 陈瑞春作为中华名医,中医药大学伤寒论专业博士生导师,毕生精力献给祖国研究“伤寒”事业。 陈瑞春从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年,主攻“六经辩证的临床应用”,带教、指导的硕士研究生7名、博士生4名,皆以其为研究方向。临证擅用经方,长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。如对甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治、小儿厌食等都有较理想的疗效。深受广大患者的欢迎。他对《伤寒论》的研究和应用均有独到之处,提出了一些颇具学术价值的观点,如“伤寒救阴法”。在晚年时不顾体力渐衰,仍为中医药学术的发展竭尽全力,奋笔著书立说,倾心传道授业。这种身系中医的胸襟,令人敬佩。先生治岐黄之学,有诗言志云:“矢志歧黄五十年,弘扬斯道奢钩玄。勤研经方效仲景,丹心一片启后贤。”他的座右铭是:“读伤寒、写伤寒、用伤寒”。《当代名老中医图集》称其“活用经方,师古不泥”。尤其是对小柴胡汤、桂枝汤的临床运用,可谓独具匠心,屡建奇功。他认为,临床运用经方必须深读《伤寒论》,

循证医学心得体会

循证医学心得体会 人皆苦炎热,我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声,思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭,光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束,在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解,留下了深深的印迹和无限的思考…… 在未接触这门课程之前,我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端,大气,上档次”。当真正接触它采了解它的含义:它是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下,根据自己的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断,治疗,预后,康复等),应用最佳的和最新的科学依据,做出科学的诊断决策,联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受,以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习,我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学,那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生,不光要有新知识注入及更新,将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来,以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中,它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣,找到为之努力的动力,首先要确定自己学习的目标,然后一点一滴积累,最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候,涉及大量书籍和不同专业类别的资料,在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力,同时也拓展了自己的视野,迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰,目的也

桂枝汤

桂枝汤 2004年夏在深圳遇一许姓老者,说李医生我想考验一下你的中医功夫行不?我老婆感冒,不许你用西药,只许用中药,而且只许开一剂,如能治好我老婆的感冒,我就佩服你的中医功夫。我说只能试试,万一不行你可千万别见怪。许老者说可以,但要烦请你到我家,因为我老婆脚扭伤一年有余,如能治好她的感冒,我便让你治她的伤脚,还有我的高血压病,我儿子的前列腺炎。我老婆她已经一年多未曾下楼了。 至其家住四楼,老妇年已60岁,极消瘦,面色苍白,一派虚寒之象。察其舌质淡,苔薄白润而滑,脉浮缓,头痛发热不甚,汗出,微恶风寒,食少纳呆。诊毕告知此病一剂中药可癒,但必须服药后服热粥一碗方能一剂治癒。老者说可以。乃处以桂枝汤原方。许老者是广东潮汕人,说以前在老家感冒服西药不效,需服中药才行,故试一下你的功夫。照方服用一剂而癒,药费两元钱。许姓老者视为珍宝,说我老家的中医处方有10多味,不像你此方只有数味,将方抄下保存,说日后再有感冒仍服此方。从此交为朋友,其本人高血压,子孙及家人有病均求为诊治。并广为传说。后为其治脚扭伤肿胀疼痛此是后话。 桂枝汤方:桂枝三两去皮,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚擘。上五味,以水七升,微火煮取三升,去渣,适寒温,服一升。服已须臾,服热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍体漐漐(音执,微汗之意)微似有汗者益佳。不可令如水淋漓,病必不除。若一服汗出病瘥,癒也,停后服。不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服当小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出者,乃服至二三剂。禁生冷,黏滑、肉面,五辛,酒酪,臭恶等物。 桂枝汤为仲景《伤寒论》的第一方。现代人感冒一般不愿服用中药,一是麻烦需煎药,二是认为中药效果来得慢,没有西医输液打针服药来得快,只是用西药数日不癒者方才想服用中药,习俗如此,实难更改也。近观不少患者,感冒发热咳嗽咽痛,服用西药,输液,发热退速而咳不止者多矣。桂枝汤为治太阳中风之效方,非治感冒之必效方也。医所尽知麻黄汤解寒邪之表,桂枝汤解风邪之表,

《伤寒论》中桂枝类方的方义

《伤寒论》中桂枝类方的方义 《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。 一、桂枝汤概说 桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性微温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。 论其组织,桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。 二、桂枝汤证的本征 桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。” 再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、

自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出、恶风、脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。 三、桂枝汤的兼证 桂枝汤证的兼症,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。兹分述于后。 (一)兼项强症 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。 这与表实无汗之“项背强几几”比较,一者有汗,一者无汗,有表实与表虚之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年项部不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。 (二)兼喘症 凡有宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。

桂枝汤类方治验拾零

桂枝汤类方治验拾零 标签:经方;桂枝汤;自汗;下肢冷痛;郁证 桂枝汤被誉为《伤寒论》“群方之祖”,虽然教科书将其列为解表剂,但除解表作用外,其类方多为温补之剂。如其加桂即治冲心逆气,加附子治漏汗不止,加龙骨、牡蛎治遗精、盗汗,加白芍、饴糖治腹中痛,加人参、生姜、白芍治发汗后身痛,去白芍加生地黄、阿胶、人参、麻仁治脉结代、心动悸。纵观《伤寒论》113方中,由桂枝汤加减占20余方,足见其重要性。如果能够在临床中对此类经方灵活应用,则真正对伤寒学说思过半矣。下面试举3例桂枝汤类方的临床应用,以飧同道。 1 自汗 案例1:患者,男,32岁,2011年7月2日就诊。主诉:自汗数年,加重近半年。患者为一年轻警察,平素体健,数年前,因在夏日酷热下进行体能训练,汗液未干,随入浴室冲凉,因而出现感冒诸症,经治疗后感冒痊愈,惟出汗反复不愈,尤以运动、饭后为甚,不论春夏秋冬均如此。西医诊断为“自主神经紊乱症”,经四处求医,疗效不佳。刻诊:汗出全身,以饭后为甚,面色萎顿,四肢乏力,语声低微,饮食不佳,失眠多梦,容易感冒,伴见小便清长,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡,苔白,脉浮细弱。细查以前服用的处方,有以卫阳不足论治,以玉屏风散加麻黄根加减的;有以气虚论治,以补中益气汤加减的。细审病机,患者因酷热贪凉冲洗,导致卫强营弱,虽经治疗后感冒症状消失,但卫强营弱的根本病机未变,脉浮为其证据,因为病久,故脉象细弱。《素问·阴阳别论篇》云:“阳加于阴为之汗。”今卫气强于外,则自汗;营气不足,则出现面色萎顿,四肢乏力,语声低微,饮食不佳;卫强营弱则容易招致外邪,故易感冒;因为病久,伤及脾肾,所以出现小便清长,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡,苔白。据此,治以解肌发表、益气敛汗为法,方用桂枝汤加减。处方:桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,炙甘草12 g,大枣5枚,制附片12 g。7剂,水煎服,每日1剂,温服。 二诊:服上药后,自汗锐减,仅在进热食后汗出,惟感疲乏,说明药已中的,疲乏乃久病气虚所致。效不更方,仍以桂枝汤加减:桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,炙甘草12 g,大枣5枚,制黄芪30 g。15剂,水煎服,每日1剂,温服。另加服补中益气丸,每次1丸,每日2次。 三诊:桂枝汤和补中益气丸同服后,病情大为改观,诸症消失,仅偶然自汗出,表明表证和里证均已解。但因病久日深,为巩固疗效,仍以玉屏风散治疗。处方:黄芪120 g,白术180 g,防风90 g。三药共为粗末,每日3次,每次9 g,温开水送服;特别嘱咐为粗末,否则无效[1]。3个月后,因它病来诊,询其自汗症,答曰已康复。 按:本案患者自汗虽然久经未愈,但就诊时观患者的主要症状,表邪未解,舌脉可以为佐证;另一方面,患者小便清长,腰膝酸软,畏寒肢冷,此因久病累

桂枝汤的方剂详细介绍

桂枝汤的方剂详细介绍 桂枝汤,中医方剂名。为解表剂,具有辛温解表,解肌发表,调和营卫之功效。下面是为大家整理的桂枝汤的方剂,希望大家喜欢! 【出处】《伤寒论》 【分类】解表剂-辛温解表 【组成】桂枝(去皮)(9克) 芍药(9克) 生姜(9克) 大枣(切)(3枚) 甘草(6克) 【方歌】药枝枣姜甘(方剂速记法) 【想象】要支走蒋干;芍药桂枝大枣生姜甘草 功用 解肌发表,调和营卫。 主治 外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。本方不单可用于外感风寒的表虚证,对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出,兼有微恶风寒等,都可酌情使用。(本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨(qian)麻疹等属营卫不和者。) 禁忌 表实无汗,或表寒里热,不汗出而烦躁,以及温病初起,见发热

口渴,咽痛脉数时,皆不宜使用。(凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。) 用法 水煎服。本方服法也极为讲究,首先是药煎成取汁,“适寒温”服,“服已须臾,啜热稀粥”,借水谷之精气,充养中焦,不但易为酿汗,更可使外邪速去而不致复感。(去渣温服,服后少停一二分钟,饮热稀粥一碗,以助药力。)同时“稳覆令一时许,”即是避风助汗之意。待其“遍身zhezhe,微似有汗者,”是肺胃之气已合,津液得通,营卫和谐,腠理复固,所以说“益佳”。(服后用被子温覆取汗。以遍体湿润为度。不可如水淋漓,恐汗出过多,不但病不能除,且容易重感风寒。)至于服后汗出病瘥,停后服;不效,再服,“乃服至二、三剂”;。(若一服病已愈,不必再服。如不愈,仍可照前法服之.此药必须早午晚连续服用,时间不可拉长。每服一次,必须检查病情有无变化,最要紧的是必须注意口渴与不渴,或喜冷性饮食与否。如果有口渴,或喜冷现象,可以马上把药停止,或配合石膏一类的寒性药品,以免误犯阳盛之戒。如病情没有变化,可以继续服用,虽二三剂也可。)以及禁食生冷粘腻,酒肉臭恶等,尤其是“不可令如水流漓,病必不除,”是服解表剂后应该注意的通则。(除此以外,注意避风,饮食方面可吃些有营养的流动性食物。忌食生冷、油腻、酒肉、五辛、臭恶等不易消化或带刺激性的食物,以免影响疗效。) 桂枝汤的方解风寒伤人肌表,原应恶寒发热而无汗,今汗自出而发热,恶风不解,且有鼻鸣、干呕,是腠理不固,卫气外泄,营阴不

“柴胡劫肝阴”之说的思考

“柴胡劫肝阴”之说的思考 1200本医学资料福利!超值影像资料最全执医资料——第402话—— 每日一话,让中医成为一种生活方式 导读文中阐释了对“柴胡劫肝阴”之说的思考,对医者有一定的启迪意义。 作者:毛进军 《伤寒论》有首千古名方小柴胡汤,临床应用范围很广,外感内伤、疑难杂病等都有应用的机会,而且脉证病机辨准了,效如桴鼓,堪称绝妙好方。 而小柴胡汤中的主药柴胡是小柴胡汤中的绝妙好药。但不少医生在临证应用小柴胡汤时不按、或不敢按《伤寒》经方原方药物配伍比例应用柴胡,往往只开10克左右,用量偏小,难以有效发挥柴胡剂的功效。 问为什么不敢用柴胡,多数回答说,因有“柴胡劫肝阴”之说,不敢用量大。 我临证应用柴胡剂相对比较多,柴胡用量也相对较大,不少学生也常常问我怎么看待有关“柴胡劫肝阴”的说法、柴胡应当用多大量才合适等问题。 现在就谈谈我对这个问题的思考 “柴胡劫肝阴”之说出自《临证指南医案卷十·幼科要

略·疟》:“疟因暑发居多,方书虽有痰食寒热瘴疠之互异,幼稚之疟,都因脾胃受病,然气怯神弱,初病惊痫厥逆为多,在夏秋之时,断不可认为惊痫,大方疟症,须分十二经,与咳症相等,若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷葛根之属,不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,致变屡矣”。 从这一段论述可以看出,叶天士所处时代,疟证多见,小儿患疟证亦多见,但因小儿脏腑娇嫩,形气未充,“脾常不足”(《育婴家秘》),气怯神弱,初病惊痫厥逆为多,而当时儿科医生不考虑小儿体质因素,不明辨十二经,见疟证寒热便滥用“小柴胡去参”治之,以致变证屡出,叶氏见此是以批评庸医用药之偏而说这句话的。不过,叶氏依据金元时代医家张元素中药归经理论,认为柴胡入肝胆经,其性升发,惊痫厥逆者不易滥用,用之会加重肝阴耗伤,所以提出“柴胡劫肝阴”之说。 因有此说,江南温病学派医家用柴胡等药大多量轻,如清代名医张畹香在《医病简要》中所说:“苏杭人,柴胡、厚朴不能近一钱”。 后来的不少医者亦因叶氏之说而备受影响,在开柴胡时,剂量过于谨慎,多用轻量,影响疗效。 《伤寒论》中的大、小柴胡汤等柴胡剂,柴胡用量都是半斤之多,只有如此重用,柴胡才可以与其他药物协同而达到寒温并用,升降协调,攻补兼施,调达上下,宣通内外,和畅

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM:遵循科学证据的医学,是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者主要的临床问题,应用最佳和最新的科学证据,做出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此,这种决策是建立在科学证据的基础之上的,同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策,从而尽可能的获取最好临床效果,这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括:患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础:高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型:最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学,后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者:临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者:临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法:a、找准患者存在且需要解决的临床问题;b、检索有关医学文献;c、严格评价文献;d、应用最佳证据指导临床决策;e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的:a、加强临床医生的临床训练,提高专业能力,紧跟先进水平;b、弄清疾病的病因和发病的危险因素;c、提高疾病早期正确诊断率;d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施,指导临床用药,充分利用卫生资源,提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性,导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题,用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间,解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略,提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检;研究病因;临床表现;诊断问题;鉴别诊断;预后;治疗方案;疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或(和)问题b干预措施c对比措施d重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据:经过试验所得出的结论。 2、试验的特征:大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据:①系统评价(SR)②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据:①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据:①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点:①带着解决患者的特定临床问题而检索文献(PICO策略)②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略:P:为patient或population的缩写,表示他(她)或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I:为intervention (干预措施)的缩写,表示根据病人存在的临床问题,我们拟探求使用的干预措施是什么?C:为comparison(比较)的缩写,表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么?如随机、双盲、安慰剂等。O:为outcome(结果)的缩写,表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么?如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价:是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下,在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下,按照特定的病种和疗法,收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析,从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效,还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究,是否有恰当的对照组;分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确;分析组间的临床基线是否可比,干预措施和方法是否科学、有效、安全;终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法;资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广,都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则:a分析目的(统计描述、统计推断)b资料类型(数值变量、分类变量)c.设计方法d.数理统计条件 2EER::实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差,危险差,两个发生率的差。两率差为0时,两组的某事件发生率没有差别,而两率差的可信区间不包含0(上下限均大于0或上下限均小于0),则两个率有差别,反之,两率差的可信区间包含0,无统计学意义。 5RR:相对危险度,是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比,常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一,实验因素 是疾病的有害因素,RR小于一,实验因素是疾病的 有益因素,RR等于1,实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义,包含1时无统计 学意义。 6OR:优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量,无法衡量 增减的绝对值。 8ARR:绝对危险降低率,等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数,扣除对照组效应后,对 病人采用某种防治措施处理后,得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小,该防治效果越好, 临床意义越大。 10NNH:采用某种防治措施处理后,治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤:a提出检验假设又称无效 假设,符号是H0;备择假设的符号是H1。b选定统 计方法,由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小,如X2值、t值等。根据资料的类型和特点, 可分别选用Z检验,T检验,秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项:a.两个前提:一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论,各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格,可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价:系统评价是一种全新的文献综合方 法,指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊 断、治疗、预后),系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献,筛选出符合质量标准的 文献,进行定性或定量合成,得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的,也可以是定量的,即包含 Meta-分析过程,系统评价的整个过程非常明确, 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述:由作者根据特定的目的和需要或兴 趣,围绕某一题目收集相关的医学文献,采用定性 分析的方法,对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价,结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论,总结成文,可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息,以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向,解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法,易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价?1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系:1联系: Meta-分析是一种统计分析方法,它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别:系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价,即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确,易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法, 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新,这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述:1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明,收集不全面3常不予说明4常不予说明, 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价:1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤:1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果(1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析)7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验:指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则:一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验,随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚,收 集的文献越系统全面,结论受发表偏倚影响就越 小,可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致,合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异,则应解释产 生差异的原因,并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应,患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用:一、临床实践的需要,如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要,如:英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态, 围绕专业发展的需要,检索某个领域的文献资料, 做好有关专题的系统评价,可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向,促进学科的 发展。四、医学教育的需要,教科书出版周期长, 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要,1990年魁北克的Meta分析报告指 出,没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析:又称荟萃分析,是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程,包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量,减少随机误差所致的 随机误差,增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤: 1、提出临床问题,制定研究计划 2、建立检索策略, 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准,筛选原始研究文献,并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证: 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 (RCT)结果的综合,尤其存在以下指证: 1、需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗,特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是: 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量(ES):是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料:RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率;数值变量资料:WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成,横坐标为效应量尺度,纵坐标为原始 文献的编号,按照一定的顺序,将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征,同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验(Meta分析前的必要准备) 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性(可合并性) (一)Q检验(方差倒数为权重,其检验效能低) (二)异质性来源与处理 来源:研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理:亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤:逐一计算每个研究的效应量(OR、RR、ARR 等)及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果,选择适合统计分析模型,估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式:改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如:在排除某个低质量研究结果后,重新估计合 并效应量,并与未排除前的Meta分析结果比较, 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化,说明敏感性低,结果较为稳健 可信。反之,在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 (一)二分类变量资料的固定效应模型(二)数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 (一)二分类变量资料的随机效应模型(二)数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值; 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重,部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件:在异质性可被忽略时,可 选用固定效应模型,此时可认为即使研究间的效应 量有差别,也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比,主要步骤完全 相同,逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间,然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感:要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价: 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何:要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适:借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响(二)如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图:以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标,以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时, 存在发表偏倚。 2、计算失安全数:回答“需新增多少个无统计学 意义的研究,才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大,发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时,应注意干预对象 的生物学特征,以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意:是证据不充分而不能定 论,还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有:随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法,b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致?是否采用了盲法?c观察期是否 足够长?结果是否包含了全部纳入的病例?d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理?e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系?f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律?g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性?h病因致病效应的生物学依据是否充 分? 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验(RCT):是前瞻性研究,因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时,可以选择健康无病 人群,用随机法分成两组,一组接触可能的致病因 子,另一组接受安慰剂,以观察其致病效应,虽然 可获得最佳的因果证据,但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究:是从因到果的研究设计,对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群,以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组,观察一段时间后,将两组某病的 发病率或死亡率进行比较,确定其因果关系及其危 险程度,这种前瞻性观测,称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究,回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素,研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究:是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组,同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法,多用于发 病率很低,致病的自然病程长,很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查:又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征,以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究,探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求: ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标: ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值:诊断性试验中,真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线:又称受试者工作特征曲线,以该试验 的灵敏度(真阳性率)为纵轴,而以1-特异度(假 阳性率)为横坐标,依照连续分组测定的数据,分 别计算SEN和SPE,按照平面几何的方法,将给出 各点连成曲线,即为ROC曲线。 应用目的有二:其一用于正常至临界点的选择,其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/(1-验前概率)验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/(1+验后 比数)平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准:真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用: ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用:似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标,他综合了敏感度 与特异度的临床意义,而且可依据实验结果的阳性 或阴性,计算某病例患病的概率,以便在诊断性试 验检测后,更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法:平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践,仅 仅了解证据的等级是远远不够,需要对证据的质 量,从其(真实性、重要性及实用性)进行分析与 评价,方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验(RCT)质量评价的关键因素: (1).在被评价的RCT证据中,一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法,是否采用了隐匿措施,。 (2).被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠,有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。(3).注意试验开始时,组间 的临床基线状况是否一致?可比性如何?有无显 著性差异?(4).干预措施是否明确,是否执行了 盲法以及盲法类别是什么,药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。(5).注意组间的研究对象除接 受试验措施之外,是否存在同时接受了其他治疗措 施。(6).试验观测的中间指标和终末指标是什么。 (7).入组试验研究对象的总例数,在最终试验的 证据中是否完全。(8).分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况: (1).如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果,其所提供的证据是无效的,B-错误水平允许的 范围之外(B-错误<0.2,power>0.8)。那么这种 证据倒是可信的。相反,如果提供的证据是阳性结 果的话,倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 (2).假如所治疗的疾病确为疑难重症,当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法,而且预后很差,病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话,那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病,被某一特效药物治疗 而被证明为有效者,即使为对照性的观测结果,也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后,被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃,无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者,那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据,从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果,表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论,存在争议的证据,这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据,自然就有应用价值,兹分述如下: 第一真正的阴性结果(证据) 即通过临床研究论证,确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效,或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果(证据) 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的,特别是某 种临床常用的药物,往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种,病情的实际来评价它的临床价值,看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度,一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大(如治愈率,病死率~)以及 组间差值,然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度,从上述效果程度的指 标看,总是以事件或实际效果的绝对数据表示,显 示仍有机遇因素的影响,为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用,常用 95%可信区间表示(95%CI)其可信区间越小,则可 信度越靠近真值,反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物,一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应,包括副作用,毒性反 应,特异质反应,过敏反应,致畸,致癌,致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型(量效关系密切型)是由于药物的药理作用 相对增强的结果,或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测,通常与剂量有关;发生率高,但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖,抗高血压药引起的体 位性低血压,抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR(量效关系不密切型)是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测,常规毒理学难以 发现,发生率低但死亡率高,有病人异常性和药物 异常性两种,特异性反应,药物不良反应,免疫抑 制,致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确,不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律,观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应,则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响,要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验,停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降,不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级:1,肯定有关2,很可能有关3,可能有 关4,不可能有关5,待判定6,不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级:1,肯定有关2,很可能有 关3,可能有关4,怀疑5,不可能有关 5、ADR的循证治疗原则? 1.减少或终止药物损害:A型ADR:首先调整剂量B 型ADR:原则上立即停药 2.严密观察:药源性疾病难以预测,应密切观察病 情变化,必要时针对性的处理,直至不良反应完全 缓解 3.治疗:症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则?(应用ADR的结果于 临床,从哪方面考虑) 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后,对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后,都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局,在这一过程中有许多因素将对其产生影 响,发生不同的结局,这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括: ①人口学特征:年龄、性别②疾病本身的特点: 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素: ④医疗条件:⑤个性特征:心理因素和身体素质⑥ 依从性:⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示: ①有效率(response rate) 患某病经过治疗后, 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后,达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后,重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标,明确预后的终点,这样才能在研究 预后的文献中,使用相同的指标相互比较,取得最 佳证据,以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案:前瞻性和回顾性两大类型: (1)、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 (2)、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚:①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施:①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面: ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理(实用性) 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入(诊疗成本)与 效果产出(诊疗效果)效率的一门学科,其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和

相关主题
相关文档 最新文档